V. История жизни больного

(anamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные. Родился в 1952 году в г. Перми, в семье служащих, вторым ребёнком по счёту. Возраст родителей при рождении ребёнка: отцу - 25 лет, матери – 21 год. Родители на период рождения ребёнка были здоровыми. Рос и развивался здоровым ребёнком, в развитии от сверстников не отставал. Изменений места жительства не было. В школу пошёл с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов, университет. На протяжении всего периода учёбы активно занимался спортом. В армии не служил. С 1975 года после окончания университета работал педагогом. Рабочий день не нормирован, профессиональных вредностей нет. Живёт с женой в 3-х комнатной квартире. Дети взрослые, живут отдельно. Питание полноценное, регулярное. В настоящий момент спортом не занимается.

2. Семейно-половой анамнез. Женился в возрасте 26 лет. Имеет 2 взрослых детей (сын – 24 года и дочь – 22 года), имеющих самостоятельные семьи и проживающих отдельно.

3. Перенесенные заболевания: в детстве болел корью, ветряной оспой. Гипертоническая болезнь с 1988 года. Максимальное АД – 220/130 мм рт ст. Давление комфорта – 120/80 мм рт ст. С 2001 года диагностирована ИБС. В 1994 году перенёс пневмонию. Простудные заболевания примерно 2 – 3 раза в году. Туберкулёз, венерические и психические заболевания у себя отрицает. Желтухой не болел. Травм не было.

4. Условия труда и быта: с 1975 года работает педагогом в школе. В настоящий момент является директором этой школы. Работа умственная, дневная, режим труда не нормирован. Много времени проводит на работе, часть свободного времени дома он также вынужден уделять работе. Отпуск использует регулярно, отдыхает либо на даче, либо в санаториях. Жилищные условия: живёт в 3-х комнатной квартире, помещение тёплое, сухое. Питается регулярно, пища качественная, полноценная, приём пищи 4-х кратный.

5. Вредные привычки: курит с 16 лет до 1 пачки сигарет в сутки. Алкогольные напитки употребляет по большим праздникам в умеренных количествах, употребление наркотиков отрицает.

6. Опрос о родственниках (семейный анамнез и наследственность). Наследственность отягощена по обеим линиям: у матери гипертоническая болезнь, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 52 лет от инфаркта миокарда. Сестра также страдает гипертонической болезнью. Жена и дети здоровы. Туберкулёза, психических, венерических заболеваний, сахарного диабета, злокачественных новообразований, алкоголизма у родственников не было.

7. Аллергологический анамнез: высыпаний на коже, бронхиальной астмы у больного и родственников не было. Пищевые продукты переносит хорошо. Непереносимость лекарственных препаратов не наблюдалась. Аллергических реакций не введение вакцин и сывороток не отмечено. Переливаний крови и её препаратов больному не проводилось.

VI. Объективное исследование больного Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица несколько возбуждённое, патологических масок нет. Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному. Запах от тела больного и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституциональный тип по М.В.Черноруцкому – нормостенический . Осанка прямая, походка устойчивая.

Форма головы нормоцефалическая. Глаза: экзофтальм отсутствует, слезотечения нет, склеры обычного цвета, зрачки симметричны, реакция зрачков на свет сохранена.

Нос без особенностей, дыхание через нос свободное, выделений нет.

Углы рта симметричны, губы умеренно влажные, бледно-розового цвета, трещин, высыпаний нет.

Шея обычной формы, визуально щитовидная железа не выявляется, при пальпации определяется лишь её перешеек.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Пигментаций, шелушений, сыпей, язв, рубцов, расчёсов, пролежней - нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи нормальный. Тип оволосения мужской, облысений и выпадения волос нет, седина соответствует возрасту. Ногти обычной формы, ломкости, исчерченности, койлонихий нет, симптомов «часовых стёклышек» и «барабанных палочек» нет .

Рост – 182 см, масса тела – 78 кг. Индекс Кетле – 23,56. Состояние питания удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожно-жировой складки над нижними рёберными дугами по l. medioclavicularis 1,7 см. Отёки отсутствуют, пастозности нет.

Пальпируются единичные, увеличенные до размеров горошины, подчелюстные лимфоузлы, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не выявлены.

Степень развития мускулатуры удовлетворительная, тонус нормальный, сила мышц симметрично сохранена, при пальпации болезненности не определяется. Судорог нет.

Части скелета развиты пропорционально. Деформаций костей нет. При поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей болезненности не определяется. При осмотре определяется лёгкий сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника вправо и в нижнегрудном – влево.

Суставы обычной формы, активная подвижность в них в полном объёме, окраска кожи над ними обычная. Болезненности при пальпации и движении, хруста и флюктуации нет.