ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С СЕКЦИОННЫМ КУРСОМ

ОБЩАЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ

Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов

ПЕРМЬ 2005

Общая патологическая анатомия: Учебное пособие для студентов / Г.Г. Фрейнд, А.Н. Крючков, Т.Б. Пономарёва и др.; ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России».– Пермь, 2005.– 123 с.

Пособие включает теоретический материал по темам общей патологической анатомии и предназначено для студентов медицинских вузов.

2

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ (ПАТОЛОГИЯ): СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ

Доц. А.Н. Крючков

Предмет (содержание) патологической анатомии. Патологическая анато-

мия (pathology) изучает морфологические проявления патологических процессов в организме человека на разных уровнях (органном, тканевом, клеточном и субклеточном).

Патологическая анатомия состоит из трёх основных разделов:

1.Общая патологическая анатомия – учение о типовых патологических процессах (нарушениях метаболизма, крово- и лимфообращения, воспалении, иммунопатологических процессах, регенерации, атрофии, гипертрофии, опухолевом росте, некрозе и т.п.).

2.Частная (специальная) патологическая анатомия изучает морфологиче-

ские проявления отдельных заболеваний (нозологических форм), например, туберкулёза, ревматизма, цирроза печени и т.п.

3.Патологоанатомическая практика – учение об организации патолого-

анатомической службы и практической деятельности врача-патологоанатома (патолога). Врач-патологоанатом осуществляет прижизненную и посмертную морфологическую диагностику патологических процессов. Прижизненная морфологическая диагностика проводится на материале биопсий и оперативно удалённых органов или их частей. Термином биопсия (от греч. βίος – жизнь; όψις – зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю живое») обозначается взятие ткани у больного с диагностической целью. Получаемый при этом материал (обычно кусочек ткани) называется биоптатом. Исследование трупов умерших людей носит название аутопсия (от греч. αύτός – сам; όψις

–зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина – «смотрю сам»). Результаты морфологического исследования оформляются в виде патологоанатомического диагноза (заключения). Наиболее важное значение патологоанатомическая диагностика имеет в онкологии.

Патологическая анатомия человека (медицинская патологическая анатомия) широко использует данные, получаемые при экспериментальном исследовании патологических процессов у лабораторных животных.

Задачи патологической анатомии. Основными задачами патологической анатомии являются следующие:

1.Выявление этиологии патологических процессов, т.е. причин (каузальный генез) и условий их развития.

2.Изучение патогенеза – механизма развития патологических процессов. При этом последовательность морфологических изменений называется морфогенезом. Для обозначения механизма выздоровления (реконвалесценции) используется термин саногенез, а механизма умирания (смерти) – танатогенез.

3.Характеристика морфологической картины болезни (макро- и микроморфологических признаков).

4

4.Изучение осложнений и исходов заболеваний.

5.Исследование патоморфоза заболеваний, т.е. стойкого и закономерного изменения картины болезни под влиянием условий жизни или лечения.

6.Изучение ятрогений – патологических процессов, развившихся в результате проведения диагностических или лечебных процедур.

7.Разработка вопросов теории диагноза.

МЕТОДЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Понятие о морфологических методах. Особенностью морфологических методов исследования в биологии и медицине является использование эмпирической информации, полученной непосредственно при изучении объекта. В отличие от этого, можно изучать свойства объекта, непосредственно не воспринимая его, а исходя из характера вторичных изменений в среде, вызванных самим существованием объекта (такие методы исследования широко используются в патологической физиологии и в клинической медицине). Другими словами, в основе морфологического метода лежит непосредственное восприятие изу-

чаемого предмета, прежде всего его визуальная характеристика (результат наблюдения).

Морфологические методы, как и любые другие научные методы, реализуются в три этапа:

1.Эмпирический этап – получение первичной информации об объекте от органов чувств. В патологической морфологии, помимо визуальной, большое значение имеет тактильная информация.

2.Теоретический этап – этап осмысления полученных эмпирических данных и их систематизации. Этот этап требует широкой эрудиции исследователя, поскольку эффективность восприятия эмпирической информации напрямую зависит от полноты теоретических знаний, что выражено в формуле «Мы видим то, что знаем».

3.Этап практической реализации – использование результатов исследования в практической деятельности. Результаты морфологического исследования в медицине являются основой диагноза, что и определяет важное практическое значение метода.

Дескриптивный метод. Среди морфологических методов на эмпирическом этапе особое значение имеет дескриптивный метод (метод описания) – метод фиксации воспринимаемой информации с использованием вербальных символов (средств языка как знаковой системы). Корректное описание патологических изменений является своеобразной информационной копией объекта исследования. Именно поэтому необходимо стремиться к тому, чтобы оно было как можно более полным и точным.

Метод описания макрообъектов применяется практически всеми врачами клинических специальностей, что определяет необходимость изучения данного метода студентами всех факультетов. Наиболее часто метод описания макрообъектов используется при обнаружении врачом во время осмотра больного изменений покровных тканей (кожи и видимых слизистых оболочек). При хирургических вмешательствах видимые изменения внутренних органов, прежде все-

5

го удаляемых, хирург отражает в протоколе операции. К основным морфологическим методам относятся:

1.Макроморфологический метод – метод изучения биологических структур без значительного увеличения объекта. Исследование при помощи лупы с небольшим увеличением относится к макроморфологическому методу. Макроморфологический метод не следует называть макроскопическим исследованием, т.к. получаемая информация является не только визуальной.

2.Микроморфологический (микроскопический) метод – метод морфологи-

ческого исследования, который использует приборы (микроскопы), значительно увеличивающие изображение объекта. Предложено много вариантов микроскопического метода, однако наиболее широко используется световая микроскопия

(свето-оптическое исследование).

Макроморфологическое исследование

В патологической анатомии исследование и описание макрообъектов является первым этапом морфологического анализа аутопсийного и операционного материала, дополняемого затем микроскопическим исследованием.

Макроморфологические параметры. Описание патологических измене-

ний в органах проводится с использованием следующих основных параметров:

1.Локализация патологического процесса в органе (при поражении не всего органа, а его части).

2.Величина органа, его фрагмента или патологически изменённого участка (размерный параметр, объёмная характеристика).

3.Конфигурация (очертания, форма) патологически изменённого органа или его части.

4.Цветовая характеристика ткани с поверхности и на разрезе.

5.Консистенция патологически изменённой ткани.

6.Степень однородности патологически изменённой ткани по цвету и консистенции.

Если параметр не изменён, его обычно не отражают в описании объекта.

Микроморфологический метод

Тканевые срезы для обычного свето-оптического исследования готовят при помощи специальных приборов (микротомов) и окрашивают различными методами. Оптимальная толщина таких срезов 5–7 мкм. Гистологический препарат представляет собой окрашенный тканевый срез, заключённый между предметным и покровным стёклами в прозрачные среды (бальзам, полистирол и т.п.).

Различают обзорные и специальные (дифференциальные) методы окраски. Специальными методами выявляются определённые тканевые структуры, те или иные вещества (гистохимическое и иммуногистохимическое исследование).

Наиболее часто используется окраска тканевых срезов гематоксилином и эозином. Гематоксилин – природный краситель, экстракт коры тропического кампешевого дерева – окрашивает в синий цвет ядра клеток («ядерный краситель»), отложения солей кальция, колонии грам-позитивных микроорганизмов и

6

волокнистую ткань в состоянии мукоидного отёка. Гематоксилин является основным (щёлочным) красителем, поэтому свойство ткани воспринимать его называется базофилией (от лат. basis – основание). Эозин – синтетическая розовая краска, краска цвета утренней зари (названа по имени древнегреческой богини утренней зари Эос). Эозин относится к кислым красителям, поэтому свойство тканевых структур воспринимать его называется ацидофилией, или оксифилией. Эозином окрашиваются цитоплазма большинства клеток («цитоплазматический краситель»), волокнистые структуры и межклеточное вещество.

Широко распространены методы выявления в тканевых срезах волокнистых структур соединительной ткани, прежде всего коллагеновых волокон. В России традиционно предпочтение отдаётся методу ван Гизона (van Gieson); при этом ядра клеток, грам-позитивные микроорганизмы и депозиты кальция окрашиваются железным гематоксилином Вейгерта в чёрный цвет, коллагеновые волокна и гиалин – в красный цвет кислым фуксином, остальные структуры межклеточного вещества и цитоплазма клеток – в жёлтый цвет пикриновой кислотой. В странах Запада чаще используются так называемые трихромные (трёхцветные) методы окраски волокнистой соединительной ткани с использованием фосфор- но-вольфрамовой и фосфорно-молибденовой кислот (метод Мэллори, метод Массона и др.). При этом коллагеновые волокна окрашиваются в синий цвет, ретикулярные (ретикулиновые) – в голубой, эластические – в красный.

ИСТОРИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

История патологической анатомии тесно связана с историей методов исследования трупов людей и животных. Первым европейским врачом, применявшим аутопсию, был представитель александрийской школы Герофил (III в до н.э.), ученик Праксагора Косского. Полагают, что он и его ученик Эразистрат проводили вивисекцию – вскрытие живых людей, преступников, которых царь Птолемей II Филадельф (правил эллинистическим Египтом в 283–246 гг до н.э.) передавал для медицинских исследований, что расценивалось как один из способов смертной казни. Труды Герофила и Эразистрата до нас не дошли, но римский учёный Авл Корнелий Цельс описал технику вивисекций, практиковавшихся александрийскими врачами.

До этого вскрытие тела человека не поощрялось по религиозным и этическим мотивам. Так, при бальзамировании трупов умерших в Древнем Египте рассечение тела производилось особой категорией лиц, которых греки называли парасхитами. Парасхиты были презираемой кастой. После вскрытия парасхит должен был совершить обряд очищения.

Первое научное исследование изменений органов при различных заболеваниях выполнил итальянский врач Антόнио Беневьéни (A.Benevieni). Его книга

«De abditis nanniellis as miranlis morborum et sarationum causis», основанная на материале 20 аутопсий, была опубликована во Флоренции в 1507 г. Автор описал в ней в общей сложности 170 различных патологических изменений органов. С этого времени в Европе стали регулярно появляться патологоанатомические трактаты, наиболее известными из которых являются следующие:

1. Марчéлло Донáто – «De medicina historia mirabilis» (1586) – первая ком-

7

пиляция многих патологоанатомических работ XVI века.

2.Теофиль Бонé [Бонетус] (1620–1689) – «Sepulchretum anatomicum sive anatomica practica ex cadaveribus morbo donatis» (1679) – книга, включавшая описание почти 3 тысяч аутопсий.

3.Джовáнни Батиста Моргáньи (1682–1771) – «De sedibus et causis morborun per anatomen indagatis» (1761) – работа основана на результатах 700

вскрытий.

4.Жозéф Льетό (1703–1780) – «Historia anatomica medica» (1767).

Патологоанатомические исследования проводили также А.Везалий,

У.Гарвей, Г.Фаллопий, Б.Евстахий, Ф.Глиссон, Ф. де ля Боэ (Сильвиус) и многие другие.

Выдающийся вклад в развитие патологической анатомии внесли французские врачи конца XVIII – начала XIX века Ксавьé Бишá (1771–1802), Ренé Ла-

эннéк (1781–1826), Жан Корвизáр (1755–1821) и Гийόм Дюпюитрéн (1778– 1835). Учеником Г.Дюпюитрена является первый профессор патологической анатомии во Франции Жан Крювельé (1791–1874). В 1836 г он возглавил созданную в Париже кафедру патологической анатомии и руководил ею до 1866 г. Им был опубликован первый в мире цветной атлас по патологической анатомии человека.

ВБритании патологоанатомические исследования проводили такие извест-

ные врачи, как Томас Аддисон (1793–1860), Томас Ходжкин (1798–1866) и Ричард Брайт (1789–1858).

Вначале XIX века на медицинском факультете Венского университета была создана первая в мире кафедра патологической анатомии (И.Вагнер), а в 1844 г патологическая анатомия становится здесь обязательным для изучения предметом. Наиболее известным венским патологоанатомом является Карл Рокитáн-

ски (1804–1878), автор трёхтомного руководства «Handbuch der pathologischen Anatomie» (1841–1846), основанного на материале 16 тысяч аутопсий, проведённых по единому плану им и его учениками. К концу жизни учёного число подобных наблюдений достигло 100 тысяч. На кафедре К.Рокитански организовал патологоанатомический институт и создал один из лучших патологоанатомических музеев. Объясняя причины болезней, он придерживался теории гуморальной патологии, и, по существу, был последним крупным представителем этого направления в медицине. Созданное им учение о кразах широко распространилось в Европе, но в 60-е гг XIX в было вытеснено клеточной теорией Вирхова.

Реформатором патологической анатомии XIX века стал основатель берлинской школы Рудольф Вирхов (1821–1902), автор теории клеточной патологии.

В1843 г, окончив медицинский институт Фридриха-Вильгельма в Берлине и защитив докторскую диссертацию на тему «De rheumata praesertim corneae», Р.Вирхов поступает на службу в больницу Charite помощником прозектора. В возрасте 24 лет ему поручают чтение речи на торжественном заседании, посвящённом 50-летию института Фридриха-Вильгельма (2 августа 1845 г). В этой речи Р.Вирхов подверг жёсткой критике господствовавшие тогда идеи гуморальной патологии, в частности учение К.Рокитанского о кразах и дискразиях.

8

Впечатление от выступления он передал в письме к отцу: «Мои взгляды были настолько новы, что поставили вверх ногами всё, что было до сих пор известно. Старые врачи вылезли из кожи; то, что жизнь сконструирована механически, казалось им расшатывающим государственные устои и антипатриотич-

ным». В следующем году Р.Вирхов резко негативно отзывается о руководстве по патологической анатомии К.Рокитанского. Смелые заявления молодого Р.Вирхова восстанавливают против него ряд профессоров и администрацию института, поэтому в 1846 г он переходит на работу в Берлинский университет, получив место доцента на медицинском факультете. В этом же году Р.Вирхов основывает научный журнал, выходящий до сих пор под названием «Вирховский архив». В 1849–1855 гг он занимает кафедру патологической анатомии в Вюрцбургском университете, где в 1855 г публикует работу «Клеточная патология», в которой утверждает, что в основе любого патологического процесса лежит нарушение жизнедеятельности клеток. Именно Р.Вирхов первым стал широко применять в патологической анатомии метод микроскопического исследования. В 1956 г он возвращается в Берлин и возглавляет созданную для него кафедру патологической анатомии.

История революционных преобразований Р.Вирховым патологической анатомии, перехода от макроморфологического к микроскопическому уровню исследования заболеваний человека, актуальна и для наших дней, когда патологическая анатомия вновь претерпевает коренные изменения – микроскопический уровень исследований дополняется молекулярным. И как во времена Вирхова, современное поколение патологов сталкивается с консерватизмом ряда врачей, непониманием роли молекулярно-биологических методов в морфологических исследованиях. Вызов, брошенный 24-летним Вирховым практически всему патологоанатомическому и медицинскому сообществу мира, общепринятым представлениям гуморальной патологии, должен служить примером и вдохновлять молодых исследователей не останавливаться на достигнутом, смело идти вперёд и при необходимости бороться с консерватизмом традиционных взглядов.

Помимо патологической анатомии, Р.Вирхов выполнил несколько исследований по археологии; вместе с Генрихом Шлиманом он участвовал в раскопках Трои. Учениками Р.Вирхова были такие известные патологоанатомы, как

Фридрих Реклингаузен, Иоганн Орт и Юлиус Фридрих Конгейм. К берлин-

ской школе патологической анатомии также принадлежат Отто Любарш, Карл Вейгерт (разработал ряд методов окраски тканевых срезов), Эйген Альбрехт (создал учение о гамартиях и хористиях), Роберт Рёссле (автор концепции «рака в рубце»), а также Людвиг Áшофф, возглавивший после Эрнста Циглера кафедру патологической анатомии в университете Фрейбурга (Баден) и превративший этот город в первой половине XX века в «патологоанатомическую столицу мира».

Начиная с середины ХХ столетия до настоящего времени наиболее значимые исследования в области патологической анатомии (патологии) проводятся в США. Крупнейшими представителями американской патологии являются

Фрэнк Мэллори, Уильям МакКаллум, Артур Стаут, Генри Раппапорт, Фатоллах Мостофи и др.

9