профстом_rus

4.3. Учебные задачи, тесты, задания, что дополняют самостоятельную роботу на практическом занятии, а так же справочные материалы.

Самостоятельно составить рабочие задачи по теме занятия 5. Материалы внеаудиторной самостоятельной роботы. Тематика научно-исследовательской роботы студентов:

Составить таблицу с программой санитарно-просвятительной работы в различных контингентах населения.

Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, Артемьевым А.В.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для самостоятельной роботы студентов III курса стоматологического факультета

Тема: Экзогенная профилактика кариеса зубов у детей. Планирование, методы проведение. Контроль эффективности.

Количество учебных часов: 2.

1.Актуальность темы: Существующие меры профилактики прироста кариеса у детей не останавливают. Поэтому необходимы мероприятия по уменьшению вероятности возникновения кариеса. Значительное место принадлежит

вэтой связи экзогенной профилактики кариеса. Поэтому врач-стоматолог должен в совершенстве знать методы проведения и оценить эффективность такой профилактики.

2.Учебные цели:

2.1.Знать средства для местной профилактики кариеса зубов (α=II)

2.2.Знать методы и средства врачебной и не врачебной экзогенной

профилактики кариеса зубов (α=II)

2.3.Освоить методы экзогенной профилактики зубов (α=II)

2.4.Уметь выписать рецепт препаратов экзогенного действия (α=III)

2.5.Овладеть навыками внедрения средств и методов экзогенной

профилактики (α=III).

3. Материалы к аудиторной самостоятельной роботы

3.1. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

2

3.2. Содержание темы практичного занятия.

Графо-логическая структура № 1

Профилактика кариеса зубов



Содержание темы СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ. Химические средства

местного действия, предложенные для профилактики кариеса, А.Г. Колесник и Т.Л. Пилат (1989) разделяют на 4 класса с подклассами.

1. Средства, влияющие на минерализацию эмали.

1.1. Восполняющие дефицит питания растущего кристалла.

1.2. Содержащие ионы, способные изоморфно включаться в состав апатита. 1.3. Изменяющие кинетику минерализации.

1.4. Минерализаторм.

2. Средства, препятствующие адсорбции агрессивных веществ на поверхности твердых тканей зуба.

2.1. Десорбенты.

2.2. Гидрофобные пленочные покрытия (пленки и лаки). 2.3. Герметики.

3. Средства, воздействующие на мягкие зубные отложения

3.1.Подавляющие образование и рост органической матрицы и снижающие вирулентность составляющих ее микроорганизмов (антисептики и антибиотики).

3.2.Разрушающие органическую матрицу (ферменты и поверхностноакгавные вещества - ПАВ).

3.3.Подавляющие агрессивные свойства мягких зубных отложений (стабилизаторы рН и сахарозаменители).

4. Иммунохимические средства (вакцины).

К первому подкпассу первого класса, т.е. к средствам, влияющим на минерализацию эмали путем

восполнения дефицита питания растущего кристалла гидроксиапатита, отнесены кальций-фосфор и фторсодержащие вещества.

В качестве противокариозньк препаратов, содержащих кальций, применяются фосфат, хлорид, ацетат, нитрат кальция. В нашей стране чаще всего используется 10% раствор глюконата кальция для аппликации и злектрофореза на зубы. Поражаемость кариесом снижается до 39,4%.

4

гидроксила, азота, углерода. На практике применяются только препараты фтора - фторид натрия и др., так как активность ионов азота и углерода очень низкая.

К первому подклассу второго класса отнесены десорбенты, т.е. средства, которые десорбируют с поверхности гидроксиапатита, а значит и с поверхности эмали зуба альбумин, слюнные гликопротеины и бактерии. Таким свойством обладают фторид, натрия и олова, фторсодержащие полиэлектролитн, монофторфосфат, глицерофосфаты, фитиновая кислота, лектин. Последний препарат снижает прилипаемость бактерий к поверхности эмали на 50%.

Ко второму подклассу второго класса относятся гидрофобные пленочные покрытия (пленки, лаки), которые препятствуют появлению зубного налета, так как после нанесения на поверхность эмали они образуют тонкий непроницаемый гидрофобньй слой. Он образуется после полоскания рта растительными маслами: эвкалиптовым, мятным, гвоздичным, перечным и др. Масляные пленки удерживаются на хорошо очищенных от зубного налета зубах до следующего приема пиши. Более продолжительное время (от 12 часов до 4 недель) на зубах удерживаются лаки, изготовление на основе натуральных (пихтовой, кедровой) или синтетических (циакрина, полиуретана и др.) смол. Кариеспрофилактическое действие лака, как и масляной пленки, обусловлено образованием на поверхности эмали защитного покрытия. Для усиления противокариозного эффекта масляной пленки и лака в них добавляется вещество, влияющее на минерализацию эмали или воздействующее на мягкие зубные отложения. Для этой цели чаще используются препараты фтора. Однократное нанесение фторлака на зубы и пребывание на них несколько часов зквивалентно многократному применению водных растворов фтора. Интенсивность кариеса после применения фторлака снижается на 40% и более.

Ктретьему подклассу второго класса отнесены герметики. Герметиками называются пластические адгезивные материалы, которые наносятся на интактную эмаль фиссур и ямок, где затвердевают и удерживаются длительное время (не менее 1 года), предохраняя от контакта с ней кариесогенных факторов. В клинике в качестве герметика апробировано три типа смол: цианракрилатные, полиуретановые и на основе бисфенола-А. Лучше себя зарекомендовали покрьггия из третьего типа смол, так как обладают хорошими адгезивними свойствами, сохраняются на поверхности эмали 2 года и более, значительно снижают прирост кариеса фиссур. Представителями герметиков химического отверждения являются Веі-Іоп и Фолакорі Светоотверждаемые герметики Ниуа-5е1, АІрЬа-8еа1, ЕСРЕ-І17 и др. обладают большей полнотой полимеризации и сохраняются на зубах более длительное время. Так, Киуа-8е1 сохраняется через 2 года в 99,5% зубов. Кариес в таких фиссурах не развивается.

В качестве герметиков также используются различные пломбировочные материалы. Лучший противокариозный зффект получен при использовании композитов химического и светового отверждения.

Для усиления кариеспрофилактического действия в состав некоторых герметиков вводятся препараты фтора или других веществ. Например, в герметик Оероп добавлен 1% диоксид титана.

Кпервому подклассу третьего класса противокариозных веществ местного действия А.Г.

Колесник и Т.Л. Пилат отнесли средства, подавляющие образование й рост органической матрицы зубной бляшки и снижающие вирулентность составляющих ее микроорганизмов (антисептики й антибиотики).

К группе средств, подавляющих образование й рост органической матрицьі относятся антибиотики и антисептики в связи с их бактерицидными и бактериостатическими способностями. Но длительно применять антибиотики нельзя, так как появляются резистентные к ним штаммы, развиваются дисбактериоз й аллергические реакции. Тем не менее, хлоргексидина биглюконат в виде полосканий полости рта применяется для профилактики кариеса, так как в э этом отношении является самьм зффективным антибиотиком. Ведь он обладает очень высокой активностью против кариесогенных микроорганизмов, уменьшает их адсорбцию на эмани. Дополнительными отрицательными свойствами хлоргексидина при длительном его применении являются неприятный вкус, окрашивание спинки языка в коричневый цвет и снижение вкусовых ощущений.

5

Ко второму подклассу третьего класса средств., воздействующих на мягкие зубные отложения, отнесены вещества, разрушающие их органическую матрицу и впитывающие из нее органи-ческие компоненты-ферменти и поверхностноактивные вещества (ПАВ). Это декстраназа и большое количество ферментов бактериального и растительного происхождения, которые расщепляют углеводы зубной бляшки, вызывают лизис ее микроорганизмов. ПАВ препятствуют образованию зубной бляшки за счет гидрофобизации эмали, бактерицидных и моющих свойств. Для профилактики кариеса из группы поверхностноактивных веществ применяются производные карбоновых, органических серосодержащих и жирных кислот, четвертичньк аммониевых соединений. Хотя ферменты и ПАВ не лишены отрицательных свойств, но используются в виде добавок в зубные эликсиры и пасты, жевательные резинки.

Ктретьему подклассу третьего класса отнесены средства, подавляющие агрессивные свойства мягких зубных отложений. Среди средств, стабилизирующих рН, наиболее широко применяются соединения, содержащие аргинин, его ди-, три- и тетрапептиды, олигомерные пептиды, которые высвобождают аргинин, способный подавлять образование в полости рта кислот из углеводов. Такой же способностью обладают ионы фтора, алюминия, железа, цинка. Лизоцим и рибонуклеаза изменяют состав микрофлоры полости рта и снижают образование кислот.

Сахарозаменители ксилит, сорбит и другие являются плохим субстратом для роста микроорганизмов, повышают буферную емкость слюны, стимулируют функцию слюнных желез, что приводит к существенному снижению прироста кариеса, поэтому сахарозаменители все чаще используются в стоматологической практике с целью профилактики кариеса зубов.

Кчетвертому классу противокариозных средств А.Г. Колесник и Т.Л. Пилат относят вакцины.

Однако влияние противокариозных вакцин на организм человека изучено недостаточно хорошо, поэтому о применении их в повседневной практике говорить еще рано.

ПРИЗНАННЬІЕ ВОЗ МЕТОДЬІЙ СРЕДСТВА МЕСТНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ. Для предупреждения кариеса зубов следует применять такие методы, которые нацелены на устранение одного или более неблагоприятных факторов, в результате взаимодействия которых развивается кариєс.

По заключению экспертов ВОЗ (1983) признанными методами предупреждения и контроля кариеса зубов являются:

1. Использование препаратов фтора внутрь:

1.1. Фторирование воды в системах общественного водоснабжения.

1.2.Фторированная соль.

1.3.Фторсодержащие таблетки.

1.4.Фторирование воды в системах школьного водоснабжения. 2. Местное нанесение препаратов фтора на зубы:

2.1.Полоскание полости рта разведенными растворами фтора.

2.2.Фторсодержащие зубные пасты.

2.3.Фторсодержащие соединения, наносимые персоналом - в форме растворов, геля и лаков. 3. Комбинированное использование фтора.

4. Герметики фиссур и ямок.

5. Контроль потребления кариесогенных продуктов питания.

6. Инструктаж по гигиене полости рта.

Ведущее место в профилактике кариеса, в повышении резистентности, т.е. устойчивости зубов к кариесу, занимает фтор.

После прорезывания зубов противокариозный эффект зависит не столько от количества фтора, поступающего в желудочно-кишечный тракт, сколько от непосредственного его контакта с змалью зубов (ВіЬЬу еі аtt, 1955; Миггау, 1969; Sпегп еі аtt., 1977). Обусловлено это тем, что фтор влияет на процесс формирования кристаллов на поверхности эмали, способствует увеличению их размера (Стоп еі аtt., 1963), снижает проницаемость и растворимость эмали (Е.П. Осорина, 1948; О.И. Харченко, 1974; Іепкіпз, 1963, 1978). Фтор ингибирует ферментные системы микроорга-низмов полости рта и зубной бляшки, снижает их кариесогенность.

6

Местное нанесение препаратов фтора на зубы. Для местной профилактики кариеса чаще применяются фторид натрия и фторид олова, реже и другие соли фтора, в том числе и органические - аминофторид (А.И. Рыбаков, А.В. Гранин, 1976; В. Кюнцель и соавт., 1980). Полоскание полости рта растворами фтора легко выполнимый и эффективный метод предупреждения кариеса зубов у школьников.

Исследования в нескольких странах показали, что интенсивность кариозных поражений может быть снижена примерно на 35% при контролируемых процедурах полоскания полости рта при следующем режиме применения: ежедневно, раз в неделю ещё раз в две недели. Наиболее практичным считается такой режим, когда полоскания проводятся один раз в неделю раствором фторида натрия в количестве 2 г/л, т.к. контролирующий персонал затрачивает меньше времени, чем при ежедневном режиме.

Использование фторсодержащих зубных паст экспертами ВОЗ (1983) рекомендуется для всего населения, за исключением детей до 6 лет, живущих в зоне эндемического флюороза. Частота случаев появления новых кариозных поражений может быть снижена на 20-30%, а в случае широкого использования этого метода в течение длительного времени - даже к большему снижению заболеваемости кариесом.

Нанесение персоналом фторсодержащих соединений -зффективный метод, однако более дорогостоящий, чем меры коммунального масштаба. Он приемлем в специальных группах.

При использовании геля и лака осуществляется пролонгированное действие фтора на эмаль, чем обуславливается большая эффективность, чем при аппликации растворов. Фторсодержащие гели из-за трудности применения не нашли широкого применения, несмотря на более высокую эффективность, чем при применении фторсодержащих зубных паст, полосканий, аппликации. Зато фторлак применяется шире.

Первый в мире фторлак создал Зсотпки (1964), введя препарат фтора в состав изолирующего средства, основой для которого послужили растительные смольї. По мнению Зсотпки (1971) лаковая пленка обеспечивает изоляцию поверхности зуба от слюны, но частично вода все же впитывается пленкой с образованием под ней насыщенного раствора фтора. При однократном покрьггии зубов фторлаком в эмаль включается такое же количество фтора, как и при непрерывной 12-часовой аппликации 2% раствора фторида натрия (Неизег, 1966). При этом значительное количество фтора проникает в средние слои эмали, а те только в поверхностные, как при применении растворов фтора (Агешіз, 1975). По-видимому, этим можно обьяснить, что растворимость эмали после однократного ее покрытия фторлаком снижается в 5 раз сильнее, чем после аппликации 8% раствором фторида олова. Растворимость эмали находится в прямой зависимости от длительности пребывания лаковой пленки на поверхности зубов. Предварительное протравливание поверхности эмали 5% раствором соляной кислоты увеличивает срок сохранности фтористого лака Дурафат и повышает глубину проникновения фтора в эмаль на

15,6%.

Отечественный фторлак на основе природных смол был создан сотрудниками ЦНИИС. Он снижает прирост кариеса от 28,3% до 57,2%. Эффективность зависит от кратности нанесения фторлака на поверхность зубов, возраста й продолжительности наблюдения. Отечественный фторлак обладает более высокой кариеспрофилактической эффективностью, чем прием фтора внутрь (К.П. Пашаев, 1977).

Для существенного снижения прироста кариеса у детей их зубы следует покрывать фторлаком 2-4- 6 раз в год, т.е. один раз в 6, 3 или в 2 месяца. Разница в эффективности одно- и двухкратной обработки зубов фторлаком Дурафат с промежутком 7 дней, по данным Неизег (1967), составила всего 1%.

Местные методы применения препаратов фтора могут комбинироваться с любим одним методом общего (системного) воздействия фтора. Использование различных фторсодержащих средств местного действия сказались эффективными в районах, обеспеченных фторированной питьевой водой, вызывая дополнительный положительный эффект помимо основного, получаемого только за счет потребления фторированной питьевой воды.

7

Герметики (силанты) фиссур и ямок. Большая часть кариозных поражений у детей наблюдается в фиссурах. Применение фтора оказывает меньшее влияние на предупреждение кариеса фиссур, чем на предупреждение кариеса гладких поверхностей. Кариес гладких поверхностей коронок снижается фтором на 70°^ тогда как кариес фиссур жевательных поверхностей всего на І8-ІО%^В связи с этим все большее признание получает способ профилактики кариеса изоляцией (обтурацией, запечатыванием) фиссур й других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами - герметиками, силантами, длительное время удерживающимися на поверхности эмали, изолируя ее от воздействия кариесогенных факторов. Герметики защищают фиссурьі от кариеса до тех пор, пока сохраняются на них сами. Большая часть герметиков после однократного применения сохраняется в течение года. Герметики можно также наносить на кариозные поражения в ранней стадии для предупреждения их дальнейшего развития. В тех случаях, когда кариес фиссур представляет существенную проблему, герметики могут стать самым экономичным и эффективным средством как предупреждения, так и лечения кариеса.

Кроме герметиков для изоляции фиссур применяются композитные пломбировочные материалы и йономерные цементы. Прирост кариозных поражений в молярах снижается при применении композитного пломбировочного материала эвикрола на 82%, иономерного цемента витакрила - на 74,4%, а вот силико-фосфатного цемента силидонта - всего лишь на 34,6% (О.П. Дашкова, 1983).

Важным этапом работы при изоляции фиссур является предварительное травление эмали кислотой, которое впервые было применено в 1965 году Виопосоге. Даже слабое протравливание из-за образования в эмали микропор создает огромную поверхность для образования связи с покрытием (Олуіппей, Маїзиі, 1967). Герметик проникает в микропоры эмали на глубину до 25 мкм - тем глубже, чем больше глубина травления и ниже вязкость покрытия.

Для травления эмали чаще применяется 30-50% раствор фосфорной кислоты или 20% раствор молочной кислоты, реже - лимонная или 5% соляная кислоты. Кратковременная (1-2 мин.) обработка эмали кислотой не оказывает на нее вредного воздействия. Не покрытый герметиками протравленный участок вскоре становится гладким, блестящим под влиянием жевания и повторной минерализации и на нем кариес не развивается. Поверхность эмали моляров, утративших покрытие и ранее протравленных, так же не становится более восприимчивой к кариесу несмотря на то, что процесс ее созревания был частично прерван.

Контроль потребления кариесогенных продуктов питания. Исследования, проведенные УІІГО,

на животных и на человеке свидетельствуют о том, что кариес развивается в основном в присутствии сахаров и других рафинированных углеводов, особенно сахарозы. Обязательным условием кариесогенного эффекта углеводов является их контакт с поверхностью зуба. При введений избытка углеводов крысам парентерально, через зонд или фистулу, т.е. минуя рот, кариес не развивается или развивается в одиночных зубах. Кариес не развивается под коронкой и пломбой, т.е. когда исключен контакт углеводов с эмалью зуба.

Таким образом, развитие кариеса скореє связано с частотой потребления сахаросодержащих пищевых. продуктов, а не с общим уровнем их потребления.

Известно несколько путей снижения кариесогенной роли углеводов (В.К. Леонтьев, 1986):

*уменьшение потребления углеводов,

*сокращение времени пребывания углеводов в полости рта,

*удаление свободных углеводов из полости рта путем выведения их остатков полосканием,

*ферментативного расщепления углеводов или ограничения их возможности вступать в метаболизм,

*замена метаболизируемых в полости рта углеводов неметаболизируемыми.

3.3.Рекомендованная литература

а) основная (учебная):

1. Терапевтическая стоматология: Учебник /Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.: Под ред. проф. Е.В. Боровского. — М.: Медицина, 1988.

— С. 178-280.

8

2.Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 1973. — С.11-34.

2.Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. — М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. — 744 с.

3.Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М.: Медицина,

1987. — 525 с.

4.Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. — Минск: Вышейшая школа, 1990. — С. 110-153.

5.Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Медицина,

1982. — 240 с.

б) дополнительная (научная, специальная и периодическая литература):

1.Стоматология детского возраста /Под ред. А.А. Колесова. — М.:

Медицина, 1991. — 464 с.

2.Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. — М.: Медицина, 1986. —

144 с.

3.Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта. — Л.: Медицина, 1987. — С. 39-49.

4.Рыбаков А.И., Гранин А.В. Кариес зубов. — М.: Медицина, 1976. — 224 с.

5.Падалка I.О. Теоретичне обгрунтування та засоби мiсцевої профiлактики карiєсу зубiв у дiтей. / Посiбник для самостiйної роботи студентiв. — Полтава: Тов

“АСМI”, 1997. — 75 с.

3.4.Ориентировочная карта для самостоятельной роботы с литературой по

теме.

3.5. Материалы для самоконтроля. А. Вопросы для самоконтроля:

1.Общие факторы приводящие к кариесу зубов.

2.Местные факторы приводящие к кариесу зубов.

3.Способы определения кариесогенной ситуации в полости рта.

4.Какие Вы знаете гигиенические индексы?