Китура лекция ИХС Стенокардия
.pdf
- кращий спосіб попередження толерантності до нітратів - останній їхній прийом протягом доби не пізніше 17-18 год; домагатися, щоб тривалість періоду між прийомом нітратів становила 10-12 год.При цьому слід урахувати циркадний ритм ішемії міокарда: найбільша кількість епізодів ішемії спостерігається зранку, другий пік ішемії припадає на післяобідній період, найменше випадків ішеміі спостерігається вночі.
- перерви в прийомі нітратів. Наприклад, через кожні 2 тижні відміна і призначення на 3-4 дня корватона (сіднофарма) по 2 мг 3-4 рази в день.
-комбіноване лікування малими дозам и нітратів у поєднанні з В-адренобдокаторами або інгібіторами АПФ, які мають SH-групу (капотен,каптоприл).В основі розвитку толерантності до нітратів лежить розвиток оксидного метаболічного стресу.
Міри профілактики:
•асиметричний прийом нітратів, що виключає їхню цілодобову присутність у крові;
•відміна нітратів через кожні 10-12 днів із заміною на 3-4 дня еквівалентними дозами молсидоміна;
•прийом антиоксидантів (аскорбінова кислота, вітамін Е и ін.).
В-адреноблокатори приводять до зменшення тахікардії, зниженню АТ, зменшенню роботи серця, споживання міокардом кисню.
.
Побічні дії: на початку лікування відзначаються слабість, запаморочення, зниження настрою, головні болі, пітливість, порушення сну, можливе порушення стільця.
АНТИІШЕМІЧЕСКИЙЕФЕКТ β-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ
Від’ємна інотропна дія
Зниження сили скорочення серцевого м’язу
Зниження кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку
Від’ємна хронотропна дія
Зменшення ЧСС
Збільшення часу перфузії міокарда внаслідок подовження діастоли
ЗМЕНШЕННЯ ПОТРЕБИ МІОКАРДА В КИСНІ
ВАЖЛИВІЕФЕКТИ β-БЛОКАТОРІВ
•Зменшують пошкодження ендотелію завдяки зниження АТ, зменшення ЧСС, вираженість відповіді на стрес
•Сповільнюють формування атероми (через зниження АТ і зменшення зв’язування ліпідів з пошкодженим ендотелієм)
•Володіє антиагрегантною дією, збільшує утворення простацикліну
•Підвищують поріг фібриляції шлуночків
•Підвищує жорсткість міокарда і діастолічну дисфункцію
•Збільшують параметри глобальної систолічної функції ЛШ
•Зменшують швидкість апоптозу кардіоміоцитів
•Володіють рено-протекторною дією (кардіоселективні)
ПОЗИТИВНІ ЕФЕКТИ β - АДРЕНОБЛОКАТОРІВПРИХСН:
ЗниженнясимпатичноЇактивності
+
Покращення діастолічноїфункції
+
ЗменшенняЧСС
+
Антиішемічнадія, включаючибезбольові ішемічнічні епізоди
+
Антиаритмічнийефект
+
Регресіягіпертрофіїміокарда
ЗНИЖЕННЯ ФКЗА NYHA, ЗНИЖЕННЯ СМЕРТНОСТІ
Брадикардія: чипогано цеце ??
•Підвищення ЧСС – незалежний фактор ризику серцевосудинних подій і смерті
•(Фремінгемське дослідження)
50 |
|
|
|
45 |
|
|
|
40 |
|
|
|
35 |
|
|
|
30 |
|
|
ИБС |
25 |
|
|
|
|
|
ССС |
|
20 |
|
|
|
|
|
Общая |
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
5 |
|
|
|
0 |
|
|
|
<65 |
65-74 |
75-84 |
>84 |
|
|
|
ЧСС за 1 хв |
Снижение ЧСС при лечении β-блокаторами четко коррелирует со снижением смертности больных 
Загальнасмертністьвзалежності відід темпутемпу
ЧСС (Goteborg Primary Preventionn TrialTrial))
|
18 |
|
|
|
16 |
|
|
(%) |
14 |
|
Общая |
12 |
|
||
|
|
||
Смертность |
|
смертность |
|
10 |
|
||
|
Ишемическая |
||
|
|
||
|
8 |
|
болезнь сердца |
|
|
Инсульт |
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
2 |
|
|
|
0 |
|
|
|
< 59 |
60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99 |
> 100 |
|
|
ЧСС в мин |
|
ЦІЛЬОВІ РІВНІ ЧСС ПРИ ЛІКУВАННІ β- БЛОКАТОРАМИ
•Зниження ЧСС – основний критерій ефективності β -блокаторів.
•ОПТИМАЛЬНА ЧСС = 55-65 УД. за 1 хв. Брадикардією під час лікування β-
блокаторами необхідно вважати зниження ЧСС до 50 уд/хв.
«Страх» досягнути більш істотного зниження ЧСС часто знижує ефективність терапії β-блокаторами и не дозволяє досягнути оптимального кардіопротекторного ефекту.