Терапевтическая стоматология

ствие гранулемы в результате пролиферации клеток в очаге воспаления может развиться апикальная киста Она возникает под действием длительного раздражения, что приводит к некрозу грануляционной ткани Клетки, образовавшиеся из остатков эпителия Маляссе, стимулируют пролиферацию и заполняют возникшее полое пространство Предполагают, что клеточная пролиферация стимулируется бактериальными антигенами Жидкое или кашеобразное содержимое кисты состоит из некротизированных клеток, нейтро-фильных гранулоцитов, макрофагов и кристаллов холестерина Диаметр сфор-мированой кисты составляет от нескольких миллиметров до 1,5 см

На рентгеновских снимках кисту средних размеров трудно отличить от гранулемы Периапикальные повреждения с вероятностью 1 1 можно отнести к одной из двух форм. Как гранулема, так и киста являются ответной реакцией защитной системы организма на раздражение, вызываемое инфекцией корневого канала При лечении корневою канала причинный фактор устраняют, что способствуег излечению

10.6.2.5 Склерозирующий остит.

Склерозирующий остит на рентгеновском снимке представляет собой локали-

Рис. 10-4. Склерозирующий остит премоляра нижней челюсти

зованный остеосклероз кости на периапикальном участке (рис 10-4) Предпо-

лагают, что клинически бессимптомную склеротизацию вызывает слабое, продолжительное раздражение вследствие пульпита или периодонтита.

Уплотнение (англ . condensing apical periodontitis) образуется вследствие перестройки костной структуры После лечения костная структура медленно восстанавливается

10.6.2.6 Острый и хронический верхушечный абсцесс. Интенсивное раз-

дражение, вызывающее верхушечный пе-

11.1 Эндодонтическая болевая симптоматика

Боль - субъективное ощущение, вызываемое раздражением нервных окончаний.

Нервный импульс изменяется под воз-

действием физических, эмоциональных и психических факторов Это означает, что примерно одинаковое по интенсивности раздражение разные пациенты воспринимают по-разному Поэтому сведения пациентов о виде и интенсивности боли при установлении диагноза оказывают лишь незначительную помощь.

11.1.1 Повышенная чувствительность дентина

Если эмаль зуба, как защитная оболочка пульпы и дентина, разрушается вслед-сгвие физиологических или нефизиологических причин, то обнаженный корневой дентин подвергается различным воздействиям. В данной ситуации даже незначительное раздражение (например, открытая шейка зуба, клиновидные дефекты, эрозия, кариес или нарушение краевого прилегания) может вызвать сильные болевые ощущения. В большинстве случаев пульпа зуба с повышенной чувствительностью здорова и не воспалена.

Факторами, вызывающими боль,

являются температурные, механические, осмотические и электрические раздраже

ния Несмотря на то, что взаимосвязь между нервными волокнами и одонтобластами доказана, механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы полностью не выяснен.

Теории, базирующиеся на представлениях о непосредственной нервной стимуляции или приписывающие отросткам одонтобластов рецепторную функцию, экспериментально не подтверждены. По

гидродинамической теории боль возникает после механической стимуляции нервов в дентине периферической области пульпы Раздражение вызывает движение жидкости в дентинных канальцах. Тканевая жидкость находится в пульпе и дентинных канальцах под гидростатическим давлением приблизительно 30 мм рт. ст. и устремляется наружу. Жидкость в дентинных канальцах удерживается под действием капиллярных сил. Физическое, химическое или осмотическое раздражения вызывают движение жидкости. Типичные причины возникновения движения жидкости в различных направлениях пересушивание полости пус-тером, раздражение теплом или холодом, применение осмотически активных субстанций, например, сахара. Между раздражением и ощущением зубной боли, вызванной раздражением, существует взаимосвязь. Ощущение боли возникает

спонтанно или с небольшим опозданием и

относительно быстро исчезает.

Нормальные болевые ощущения, воз-

никающие в гиперчувствительном дентине, передаются А-дельта-волокнами.

239

Тупая боль, возникающая при симптоматических пульпитах, передается С-во- локнами.

При повторном раздражении на

участке воздействия вовлекаются новые нервные окончания, вследствие чего на протяжении нескольких дней могут усиливаться болевые ощущения.

11.1.2Симптоматический пульпит и верхушечный периодонтит

Воспаление пульпы или апикального периодонта может протекать болезненно или безсимптомно.

Боль при пульпите возникает в случае острого воспаления или обострения хронического пульпита.

Обусловленная воспалением зубная боль описывается как тупая, пульсирующая

или сверлящая самопроизвольная Точное определение локализации боли часто затруднено. Пациенты указывают, по меньшей мере, на несколько зубов как источник боли. Характерным является

возникновение ночных болей, независимо от наличия раздражения

Обычно, продолжительные боли, возникающие в результате воздействия холода, связывают с острым серозным воспалением. При гнойных формах воспаления тепло усиливает боль, а холод приносит облегчение. Клинический диагноз в большинстве случаев не согласуется с гистологическими данными, что подтверждают многочисленные исследования.

Факторы возникновения боли при пульпите: действие медиаторов воспаления,

локальное повышение гидростатического давления и влияние микробных токсинов.

На начальной стадии верхушечного периодонтита на основании симптомов

240

боли иногда трудно определить, что является источником боли: пульпа или периапикальная область.

Типичная картина боли при остром верхушечном периодонтите характеризуется

чувствительностью пораженного зуба к прикосновению и оценивается пациентом как чрезмерно интенсивная при накусывании Это обусловлено наличием отека при воспалении периодонта Боль, возникающая при вертикальной перкуссии, свидетельствует о воспалении верхушечного периодонта

Верхушечное воспаление можег быть первоначально острым или являться последствием обострения хронического процесса. Острый верхушечный абсцесс до его вскрытия сопровождается интенсивными, продолжительными болями

11.1.3 Дифференциальная диагностика боли при пульпите и верхушечном периодонтите

Боли, вызванные пульпитом или верхушечным периодонтитом,следует отличать от сходных болей, вызванных другими заболеваниями.

Среди болезней периодонта достаточно трудно разграничить периодон гальныи абсцесс. Характер заболевания определяют в результате рентгенологических, а также

клинических исследований (испытание на чувствительность, зондирование пародонта). Если периодонтальный абсцесс изолирован, пульпа, как правило, жизнеспособна. Однако встречаются формы комбинированных периодонталь-ных и периапикалъных поражений.

Восстановление передних контактов может вызвать перегрузку и поражение пародонтальных структур или травматическую окклюзию. Вследствие повреж-

дения ткани возникает асептическое воспаление, излечивающееся после устранения воздействующего раздражителя. В клинической практике подобное наблюдается в ранние сроки после восстановлении и как перкуссионная чувствительность на участке перенагрузки

При продолжительном верхнече-

люстном синусите пациенты часто от-

мечаю/и повышенную чувствительность на раздражение \о'юдом и перкуссионную чувствительность нескольких смежных зубов Наряду с оценкой жизнеспособности пульпы необходимо учитывать такие

типичные симптомы синусита, как боль при наклоне головы вперед, при надавливании на суборбитальную область или на fossa canina, простудные заболевания.

Боли в смежных с зубами структурах

можно принять за зубные. К ним относятся боли в челюстном суставе при ви-сочно- челюстном дисфункциональном синдроме, боли при невралгии или неврите тройничного нерва и боли, возникающие в результате отита, остеомиелита, кист, заболеваний слюнной железы, мигрени, фантомные боли и др.

Следует отличать боль при фрактуре дентина от боли при переломе корня и коронки зуба вследствие травмы

11.2 Клиническая диагностика

Обследование пациента заключается в сборе общемедицинского и специального стоматологического анамнеза, а также данных о клиническом и рентгенологическом исследовании.

11.2.1 Общемедицинская история болезни

Общемедицинская история болезни пациента должна помочь врачу определить в

какой мере на состояние здоровья пациента повлияет стоматологическое лечение или как состояние здоровья пациента может отразиться на эффективности этого лечения Пациент должен письменно предоставить информацию о перенесенных им заболеваниях сердца и системы кровообращения, нарушениях обмена веществ, наличии аллергических или инфекционных заболеваний, особенно гепатита и ВИЧ-инфекции, о принимаемых в настоящее время лекарственных средствах.

При тяжелых заболеваниях лечение проводят антибиотиками. В большинстве случаев эндодонтическое лечение следует предпочесть хирургическому, так как оно менее травматично.

11.2.2 Стоматологическая история болезни

Когда у пациента в момент обследования имеются жалобы, следует учесть не только характер боли, но и выяснить характер проводившихся терапевтических мероприятий.

В анамнезе боли приводятся следующие сведения.

-когда и вследствие чего впервые возникли болевые ощущения;

-чем вызывается или вследствие чего уменьшается боль (термическое воздействие, надавливание) или боль возникает спонтанно;

-продолжительность болевого приступа;

-характер боли (острая, тупая, пульси-

рующая и пр.);

- боль локализованная, рассеянная или иррадиирующая. При составлении

анамнеза боли следует учитывать, что предшествовавший обследованию прием

анальгетиков, барбиту-ратов или психотропных средств может существенно изменить болевые ощуше-

241

11.2.3 Клиническое обследование

Общее клиническое обследование проводится экстра- и интраоральным способами При экстраоральном обследовании

обращают внимание на

-наличие асимметрии;

-наличие опухолей на участке головы и

шеи,

-состояние лимфатических узлов;

-наличие дополнительных полостей,

-состояние челюстного сустава

Интраоральное обследование охватывает'

-исследование гигиены полости рота,

-состояние слизистой оболочки,

-исследование зубов;

-исследование пародонта,

-качество и количество пломб;

-наличие опухолей;

-наличие надломов и разрушенных зубов

Специальное эндодонтическое иссле-

дование - это проведение пальпации, перкуссии, определение подвижности зубов, зондирование пародонта, проверка окклюзии, тест на чувствительность и рентгенологическое исследование

В редких случаях для исследования применяется трансиллюминация полости, тестирование накусывания, иногда используется местная анестезия Из названных тестов перкуссионная проба и определение чуствительности являются наиболее значительными

11.2.3.1 Перкуссионный тест. Для диагностики, и в частности, для дифференциальной диагностики верхушечного

242

Положительный результат при вер-

тикальной перкуссии указывает, преимущественно, на верхушечный периодонтит, при горизонтальной перкуссии - на причины, связанные с пародонтом

Неплотно прилегающая пломба, травма периодонтальной связки, вертикальные переломы и надломы зуба вызывают положительную перкуссию

11.2.3.2 Определение чувствитель-

ности. Наиболее известными способами определения чувствительности пульпы являются воздействие холодом, теплом и электрическим током. Эти способы осно-

ваны на том, что здоровая пульпа реагирует на раздражение в пределах физиологических колебаний, в то время как при воспалении отмечается повышенная чувствительность, а некротизированная пульпа реакции не проявляет При испытании чувствительности на воздействие теплом в результате быстрого изменения температуры в дентинных каналь-цах происходит движение жидкости и последующая стимуляция А-дельта-волокон

В качестве раздражителя холодом

обычно применяют сухой лед (-78,5° С) или дихлорофторметан (около -25° С) Использование сухого льда считается наиболее точным способом

Холодом следует воздействовать на участки зуба, находящиеся вблизи пульпы

(рис 11-1)

При кратковременном применении холода пульпа или твердые ткани зуба не повреждаются После применения сухого льда в течение нескольких секунд на границе пульпа-дентин температура изменяется приблизительно на 2,5° С.