Терапевтическая стоматология

да наблюдается ретракция десны с об-

ти к почти полной потери удерживающе-

разованием трещин. Следствием генера-

го аппарата пораженных зубов. Десневая

лизованной

формы

препубертатного

ткань, как правило, не проявляет никаких

пародонтита может быть потеря всех мо-

или незначительные признаки воспаления.

лочных зубов прикуса. Генерализованная

Наличие небольшого количества над-и

форма нередко сочетается с повышенной

поддесневого налета и зубного камня не

подверженностью детей общим инфекци-

обусловлено высокой степенью деструкции

онным заболеваниям (например, отит

пародонта.

среднего уха).

Поэтому пациентам-подросткам с кли-

Причиной, вызывающей препубертат-

нически здоровым пародонтом при осмотре

ньш пародонтит является воздействие на

обязательно следует проводить зон-

пародонтальные ткани смешанной бакте-

дирование десневой борозды в области

риальной микрофлоры (аэробных и ана-

моляров и резцов. При своевременном

эробных микроорганизмов), которая при

выявлении и лечении ювенильного паро-

локализованной форме, кроме других видов,

донтита дальнейшее

течение

заболевания

содержит также Porphyromonas gingivalis и

может быть благоприятным.

Actmobacillus

actinomycetem

comitans.

У большинства пациентов с этой формой

Состав

микрофлоры

налета

при

пародонгита

количество

зубного

налета

генерализованной форме изучен недоста-

незначительное,

с

преобладанием

точно. У детей, страдающих препубертат-

Actmobacillus

actinomycetem

comitans

и

ньш пародонтитом, часто обнаруживают

разных видов Capnocytophagas. На воз-

функциональные дефекты нейтрофиль-ных

никновение и развитие ювенильного па-

гранулоцитов и моноцитов.

родонтита

наиболее

влияют

бактерии

18.2.2.2 Локализованный

юношеский

Actmobacillus

actinomycetem

comitans,

пародонтит

(LJP) -

воспалительное

проникающие в глубокие слои мя1ких

заболевание, возникающее у подростков в

тканей. Бактерии этого вида встречаются не

возрасте 10-13 лет. Для данной формы

у всех больных ювенильным пародонтитом,

пародонтита

характерно

интенсивное

т.

е.

отсутствует

специфическое

поражение пародонта с быстро прогрес-

инфицирование. У большинства пациентов

сирующей деструкцией костной ткани.

с

ювенильным

пародонтитом

при

Высокая интенсивность деструкции вначале

обследовании

обнаруживают

нарушение

заболевания

может

в

дальнейшем

функции

нейтрофильных

гранулоцитов

и

замедляться или прекращаться.

моноцитов Эти кровяные клетки обладают

Клиническая

картина

локализованного

пониженной способностью к хемотаксису и

юношеского

пародонтита

характеризуется

фагоцитозу. К тому же, грануло-фильные

поражениями

пародонта преимущественно

гранулоциты не фагоцитируют бактерии.

в области центральных резцов или первых

Предполагают, что эти дефекты лейкоцитов

моляров,

расположенных

обычно

наследуются по аутосом-но-рецессивному

симметрично.

Генерализованная

форма

или доминантному типу.

данного

вида

пародонтита

встречается

18.2.2.3

Быстро

прогрессирующий

редко. Предполагают возможность перехода

пародонтит (RPP - rapid progressive

локализованной

формы

в

гене-

penodontitis) развивается в период между 12

и 35 годами жизни. У пациентов обычно не

рализованную, особенно при отсутствии

отмечаются системные заболевания. Данная

лечения,

вследствие чего в течение непро-

разновидность пародон

тита может развиться из ювенильного

18.2.2.4

Медленно

прогрессирующий

пародонтита.

пародонтит у взрослых (АР - adult

Клиническая

картина

и

микробный

periodontitis)

может возникнуть вследствие

состав налета при быстро прогрессиру-

гингивита

на

30-35

году

жизни.

ющем пародонтите сходны с аналогичными

Наблюдаемые при этом проявления ре-

показателями при генерализованной форме

зорбции

костной

ткани

альвеолярного

ювенильного

пародонтита.

Интенсивное

отростка не ограничиваются определен-

поражение

пародонта

одновременно

ными группами зубов, хотя чаще поража-

локализуется в области нескольких зубов

ется пародонт в области резцов и моляров.

прикуса. У больных обнаруживают разное

Различают обострившееся и хрони-

количество

налета.

При

быстро

ческое течение этой формы пародонтита

прогрессирующем

разрушении

костной

Периоды обострении с образованием глу-

ткани, активные периоды чередуются с

боких пародонтальных карманов череду-

периодами ремиссии. Во время обострения в

ются с ремиссиями при отсутствии в тканях

десне

наблюдаются

выраженные

признаки

пародонта

выраженных

признаков

воспаления, выделение гнойного экссудата

воспаления. Ткани десны часто при этом

из пародонтальных карманов. Через

фиброзно или воспалительно утолщены,

несколько месяцев

могут

возникнуть

рецессия десны наблюдается редко. Со-

обширные поражения костной ткани. В

стояние 1 игиены полости рта у большин-

периоды ремиссии десна воспалена в

ства больных неудовлетворительное,вы-

незначительной

степени,

разрушение

являют значительные скопления налета, а

костной ткани не прогрессирует. В

также

наддесневого

или

поддесневого

некоторых случаях быстро прогрессиру-

зубного камня.

ющий

пародонтит

оказывается

особо ре-

Причиной возникновения пародонтита у

зистентным к терапевтическому лечению

взрослых является воздействие налета,

Результаты

микробиологических иссле-

образующегося

в

большом количестве

дований свидетельствуют, что в бактериа-

преимущественно на труднодоступных для

льной микрофлоре содержимого па-

очистки зубных поверхностях. Поддесневой

родонтального

кармана

преобладают

налет неглубоких карманов состоит из

грамотрицательные

анаэробные

микро-

смешанной микрофлоры (разные штаммы

организмы и спирохеты, особенно часто

актиномицетов,

стрептококков,

Prevotella

встречаются

Porphyromonas

gingivalis,

melamnogenica, Eikenella corrodens и др.), в

Prevotella

intermedia,

Actmobacillus

которой, по сравнению с микрофлорой

actinomycetem

comitans,

Fusobactenum

здорового

пародонта,

преобладают

nucleatum, виды Capnocytophagas, Woli-nella

грамотрицательные

анаэробные

recta и Eikenella corrodens. Процессы

микроорганизмы и спирохеты В со-

деструкции

пародонта

усиливают

держимом пародонтальнь1х карманов при

Porphyromonas gingivalis, которые вызывают

обострившемся

течении

обнаруживают

нарушения

функции

нейтрофильных

микроорганизмы, аналогичные как и при

гранулоцитов. У больных с быстро

прогрессирующем

пародонтите

(Porphy-

прогрессирующим

пародонтитом

отмеча-

romonas gingivalis, Actmobacillus actino-

ются

расстройства

функции

моноцитов

mycetem comitans и др.). У больных с этой

(хемотаксис, миграция). Предполагают, что

формой пародонтита не выявлены дефекты

эти дефекты кровяных клеток могут

кровяных клеток и не установлена на-

наследственно передаваться по доминант-

следственная предрасположенность.

ному типу.

кемии) - ранние проявления в полости рта

высыпками (сетчастые высыпания -так

лимфоиднон

лейкемии

(чаще

называемые

полосы

Wickham,

плоские

или

эрозивные)

слизистой

оболочки

встречающееся

в

детском

возрасте)

и

полости рта.

миелоидной лейкемии (обнаруживаемой,

18.2.3.5 Изменения тканей пародонта

как правило, у взрослых) преобладают при

при вирусных заболеваниях:

острой форме этих заболеваний. При

- Первичный или вторичный герпети-ческий

хроническом течении эти проявления менее

стоматит

-

вирусное

заболевание

выражены. Для всех видов панмиелопатий

(herpes simplex, простой герпес),

общими симптомами являются: бледность,

встречается преимущественно у детей и

повышенная

подверженность

больных

лиц молодого возраста. При первичном

различным инфекционным заболеваниям и

поражении десен появляется лихорадка и

возникновению

спонтанной

болезненные

увеличенные

кровоточивости.

Среди

основных

лимфатические узлы. В полости рта об-

симптомов острых лейкемий, проявля-

наруживают симптомы острого гинги-

ющихся в полости рта, следует назвать

вита с возникновением пузырьков, афт и

некрозы

(эрозии),

пролиферацию

и

эрозий, высыпания распространяются по

кровоточивость десен. При наличии у

всей поверхности десны, губ, языка и

больного двух из трех упомянутых выше

других частей слизистой оболочки рта.

симптомов

врач-стоматолог

обязан

На

месте

вскрывшихся

пузырей

немедленно

провести

общее

тера-

возникают эрозии, реже - изъявления.

певтическое

обследование.

18.2.3.4

- Поражения в виде опоясывающего лишая

Системные

заболевания

с

дер-

вызваны вирусом Varicella-Zoster и

матологическими проявлениями:

локализуются в зоне иннервации нерва

- Доброкачественная пузырчатка слизистой

(n. trigeminus). Высыпания проявляются в

оболочки, обыкновенная пузырчатка,

виде слившихся пузырьков. Данное

многоформная экссудатив-ная эритема:

заболевание

является

результатом

дерматозы,

которые

могут

повторного

инфицирования

после

сопровождаться

образованием пузырей

инфицирования

возбудителем

детской

на десне. При вскрытии пузырей на десне

ветряной

оспы

со

сформировавшимся

остаются

болезненные

эрозии

или

частичным

иммунитетом.

Вирусы,

изъязвления.

Доброкачественная

которые после инфицирования организма

пузырчатка

слизистой

оболочки

и

ребенка

ветрянкой

и

находящиеся

обыкновенная

пузырчатка

являются

латентно длительное время в ганглии, у

аутоиммунными

заболеваниями

пожилых или ослабленных лиц также

неизвестного

происхождения.

Оба

могут вызывать данное заболевание.

заболевания чаще встречаются у жен-

- ВИЧ-инфекция, СЯЯД-синдром при-

щин. При многоформной экссудатив-ной

обретенного иммунодефицита возникает

эритеме (erythema exsudativum mul-

в результате

инфицирования

вирусом

tiforme)

различают

симптоматическую

ВИЧ. При тяжелых формах болезни

форму, возникающую в результате не-

могут

проявляться

такие

изменения

переносимости

отдельных

лекарствен-

пародонта и полости рта:

ных препаратов, и идиопатическую.

- атипичный гингивит с интенсивным

- Красный плоский лишай', аутоиммун-ное

покраснением

десны

при

не-

заболевание,

сопровождающееся

значительном количестве налета;

-

возникновение резистентных к ле-

Синдром Олбрайта — форма Osteo-

чению форм пародонтита;

dystrophia fibrosa unilateralis, при которой

-

язвенно-некротический гингивит;

могут

проявляться

нарушения

- появление очагов грибковых и гер-песо-

пигментации кожи

и

преждевременное

лишайных инфекций;

половое

созревание

Osteodystro-phia

- неопластические образования (саркома

fibrosa unilateralis

представляет

собой

Капоши, лимфома Non-Hodgkin, лимфома

нарушение развития костной ткани, при

Буркитта, па-пиллома),

котором костный мозг замещается бедной

- лейкоплакия, часто в бородавчатой

клетками,

волокнистой

соединительной

форме.

тканью Заболевание начинается между 5 и

18.2.3.6 Изменения тканей пародонта при

15 годом жизни и сопровождается болями

некоторых генетических заболеваниях:

и

спонтанными

переломами

костей.

- Синдром Папийона-Лефевра -

редкая,

Синдром

Rathbun

(гипофосфатазия) -

передаваемая

по

аутосомно-рецессив-

передающееся

по

аутосомно-рецес-

ному

типу

форма

гиперкератоза,

про-

сивному

типу

заболевание,

заключаю-

являющаяся,

преимущественно,

на

по-

щееся в недостатке щелочной фосфа-тазы,

верхностях

рук

и

стоп в

сочетании с

что

приводит к

тяжелым расстройствам

тяжелыми формами пародонтита В связи с

минерализации

скелета

и

прогрессирующей

деструкцией

костной

преждевременной потере зубов.

ткани альвеолярного отростка молочные и

постоянные зубы выпадают за короткий

промежуток

времени.

При

18.2.4 Гиперпластические формы

общесоматических

системных

Гиперплазией называют объемное разрас-

заболеваниях гингивит протекает с ярко

выраженной гиперемией десен.

тание ткани в результате увеличения числа

- Синдром Дау на (трисомия 21), причиной

клеток данной ткани. Под гипертрофией

которого

является

аутосомальная

понимают разрастание ткани в результате

аномалия хромосомы (трисомия по 21-й

увеличения размера клеток ткани.

паре

хромосом),

вследствие

чего

18.2.4.1 Фиброзная гиперплазия десны -

возникают

нарушения

умственного

генерализованное

или

ограниченное

развития, задержка роста, сердечно-

фиброзное утолщение десневой ткани.

сосудистые заболевания,ротовое дыхание.

Вначале в фиброзно утолщенной десневой

Прогрессирующие

формы

пародонтита

ткани

отсутствуют видимые

клинические

вначале возникают в области резцов

признаки воспаления, однако в дальнейшем,

нижней челюсти, затем на резцах и

в связи с образованием ложных карманов,

молярах верхней челюсти. В качестве

они могут возникать.

этиологических

факторов

пародонтита,

Гиперплазированная десна

на

ощупь

наряду

с

неудовлетворительным

твердая, нормальной или бледной окраски с

состоянием гигиены полости рта и

пятнистой,

иногда

незначительно

наличием

ротового

дыхания,

гранулированной

поверхностью. Вначале

рассматривают

нарушения

хемотаксиса

заболевания при зондировании или касании к

нейтрофильных грануло-цитов.

поверхности гиперплази-рованной десны,

кровоточивость отсутствует.

340

При идиопатической фиброзной ги-

18.2.4.2 Эпулиды — это локализованйое

перплазии десны встречается генерализо-

доброкачественное

образование

десен

ванная или локализованная форма забо-

узловатой формы, встречающееся в области

левания в разном возрасте. Причины раз-

пародонта одного или нескольких зубов

вития гиперплазии десен неизвестны.

Они

характеризуются

различной

Предполагается

наследственная

передача

клинической и гистологической картиной. В

этой болезни.

качестве

причин

их

возникновения

Гиперплазия десен, вызванная воздей-

предполагают механическое или вос-

ствием лекарственных препаратов, может

палительное раздражение соответствующих

проявляться как симптом, возникающий в

участков пародонта. Различают следующие

результате

приема

отдельных

ле-

формы эпулидов:

карственных

препаратов

(фенитоина,

- Epulis granulomatosa (гранулематоз-ный

циклоспорина А, нифедипина).

эпулис).

- Гиперплазия, вызванная фенитои-ном,

- Epulis gigantocellulans (гигантоклеточ-ный

фенитоин

(Dilantin*)

применяется

для

эпулис). Поскольку при удалении этой

лечения

эпилепсии,

предотвращает

разновидности

эпулидов

часто

возникновение

припадков

или

снижает

наблюдают

повышенную

склонность к

их интенсивность при большинстве ее

возникновению рецидивов, при удалении

форм. Одним из побочных действий

гигантоклеточного эпулиса рекомендуют

фенитоина

является

стимуляция

провести

освежение

подлежащей

пролиферации

десневой

ткани,

костной ткани.

начинающейся

в

области

межзубных

- Epulis fibrosa (фиброзный эпулис).

сосочков

и

охватывающей,

преимущественно,

вестибулярные

18.2.5 Травматические формы

участки десен передних зубов. Выз-

ванная фенитоином гиперплазия воз-

Травмы десен могут быть механическими,

никает лишь при приеме больших доз

химическими или термическими. Наиболее

препарата. При регулярной гигиене

частой

причиной

механических

полости

рта

клинические

проявления

повреждений

тканей

пародонта

является

этой формы гиперплазии менее выра-

неправильная техника чистки зубов со

жены.

слишком сильным механическим воздей-

- Гиперплазия, вызванная циклоспори-ном А:

ствием зубной щетки на поверхность зуба и

циклоспорин А является препаратом,

пародонта. Химические травмы могут

угнетающим

иммунную

систему

и

возникать

как

результат несовместимости

назначается

при

операциях

тканей пародонта с различными стома-

трансплантации человеческих

органов.

тологическими материалами или вследствие

Степень

гиперплазии

десен

прямо

контакта участков пародонта с продуктами

пропорциональна

принятой

дозе

питания, вызывающими эрозии.

препарата. При регулярной гигиене

Термином «травма периодонталь-нои

полости

рта

интенсивность

процесса

связки» (окклюзионная травма) обозначают

существенно снижается.

воспалительное разрушение глубоких слоев

области связаны через верхушечное от-

лечения зубов с поражениями 11-го класса с

верстие и боковые каналы пульпы Поэтому

глубокими изменениями пародонта в

воспалительные процессы, протекающие в

частности зубов с поражениями III класса,

остается спорным

одной области, могут переходить в другую

Часто

трудно

установить

истинное

18.4 Пародонтальный статус

происхождение

возникших

поражений

*

пациента в Германии

Различают следующие

разновидности

Если пациент застрахован в больничной

пародонтально-эндодонтических поражений

- I класс первичные поражения перио-донта

кассе и ему необходимо провести систе-

Воспалительные

изменения

из пульпы

матическое лечение пародонта, он подает

распространяются на область периодонта В

заявление о лечении Основанием для подачи

этом случае пульпа, в основном, всегда

заявления

являются

результаты

некротизирована

В дальнейшем

возможно

проведенного

предварительного

обследо-

развитие

верхушечного периодонтита

или

вания пациента (см 181) Если заболевания

перио-донтального абсцесса

пародонта

возникли

по

вине

пациента

(неудовлетворительная гигиена полости рта

- II класс первичные поражения пародонта

Воспалительные

изменения

пародонта

или установленная

при

предварительном

переходят на пульпу Через верхушечное

обследовании глубина зондирования до 2

отверстие может

развиться

ретроградный

мм), согласно условиям соглашения с

пульпит

больничной

кассой

комплексное лечение

пародонта не показано Вместе с заявлением

- III класс сочетание пародонтально-

эндодонтических поражений,

возникающих

в больничную кассу для получения

независимо друг от друга Пораженный зуб

разрешения направляется заполненная карта

мертвый Если пораженный мертвый зуб

плродонтального статуса (рис 18-6) KpiiM<-

реагирует на раздражители, необходимо

iioro, необходимо провести рентгени ioi

провести

эндодонтическое

лечение

При

ические

исследования

и предоставить

поражениях 1-го класса подобное лечение

гипсовые модели обеих челюстей Для

может

способствовать

полному

систематического

лечения

пародонта

выздоровлению

костных

поражений

пациентам, застрахованным в частных

пародонта с полным восстановлением их

больничных

кассах,

предварительное

структур При поражениях 11-го и 111-го

разрешение от больничной кассы не

классов, кроме эндо-донтического лечения,

требуется Но и в этих случаях лечащий врач

безотлагательно

проводят

лечение

вносит в карту обследования данные о

пародонта Прогноз

состоянии пародонта пациента