Терапевтическая стоматология

Порошок

Фосфатные

цементы

Карбоксилатные

цементы

Окись цинка

Силикатные цементы

Стеклоиономерные цементы

Стекло

латные, цинкоксид-эвгеноловые и этокси-

ливают цемент сметанообразной консис-

бензо кислотные (табл. 5-3).

тенции для фиксации коронок или более

Цянкоксид-фосфатные цементы

густой для прокладок, необходимо выбирать

применяют в качестве прокладочного и

смесь, содержащую достаточное количество

фиксирующего материала.

порошка. Цемент замешивают на слегка

Они выдерживают значительные на-

охлажденной стеклянной пластине, чтобы

грузки и обладают слабой растворимостью

уменьшить количество выделенной теплоты

в ротовой жидкости. При их правильном

во время реакции. Порошок порциями

применении

наблюдается

значительная

добавляют в кислоту до получения смеси,

реакция

пульпы,

которая

является

необходимой консистенции (порошок вседа

обратимой.

добавляют к жидкости, а не наоборот).

Реакция цинкфосфатных цементов после

После извлечения порошка и жидкости

замешивания - кислая. Только через

следует тотчас же закрыть емкости, в

несколько часов устанавливается ней-

которых они содержались, с тем, чтобы

тральное значение рН. Если консистенция

избежать поглощения влаги кислотой. Если

цемента более жидкая, то нейтрализация

происходит поглощение влаги кислотой, то

продолжительнее

и

больше

раздражение

скорость связывания возрастает, а масса

пульпы. В глубоких полостях на участки,

используемого порошка уменьшается.

близкие к пульпе, перед применением

Если порошок сохраняется открытым, он

цемента

необходимо

внести

гидроокись

впитывает двуокись углерода из воздуха,

кальция способом непрямого покрытия для

при замешивании выделяются газы, которые

уменьшения

кислотного

воздействия

на

приводят к пористости цемента.

пульпу.

После замешивания в цементе непро-

Порошок цинкоксид-фосфатных це-

должительное время

находится фосфорная

ментов на 80-90% по массе состоит из окиси

кислота, которая может воздействовать на

цинка и различных добавок в зависимости от

пульпу. В цементах, содержащих оксид

препарата.

В

большинстве

случаев

магния и оксид алюминия, после 24 часов

добавляют до 10% оксида магния для

поэтапного

связывания

образуется

повышения прочности цемента. В качестве

третичный фосфат, который в значительной

наполнителя

применяют

также

оксид

степени определяет

свойства

связанного

кремния и другие оксиды. Порошок

цемента, так как он недостаточно

содержит красители.

водорастворимый.

Реакция

связывания

Жидкость состоит в соотношении по

экзотермичная. Время связывания обычно

массе на 52-56% из ортофосфорной кис-

составляет 5-9 минут, но при быстром

лоты (Н^РО^,), добавок цинка и алюминия

добавлении

порошка

значительно

для

амортизации.

Остальную

часть

сокращается. Толщина слоя замешанных

жидкости составляет вода.

цинкоксид-фосфатньк цементов, спрес-

Замешивание цемента влияет на его

сованных между двумя стеклянными

качество. Независимо от того, приготав-

126

насыщенную порошком смесь Сопро-

цементы с меньшей растворимостью и

вождающие реакции не происходят, т е

большей прочностью, пригодные для

имеется достаточно времени

замешать

использования в качестве временных пломб

необходимое количество материала Во рту

Противопоказано

использование

цин-

цемент быстро твердеет при температуре

коксид-эвгеноловых цементов при прямом

тела.

покрытии пульпы, так как под ними

Цинкоксид-эвгеноловые цементы менее

образуются дентинные мостики и имею-

прочные,

чем

цинкоксид-фосфатные

щееся воспаление пульпы обостряется

Поэтому их не используют в качестве

Состав

порошка

карбоксилатных

материала для прокладок Эвгенол при

цементов примерно такой же, как и цин-

контакте с пломбировочными материалами

коксид-фосфатных цементов Жидкость

может оказывать размягчающее действие и

содержит 40-50% полиакриловой кислоты

препятствовать

полимеризации

Полиакриловые кислоты более вязкие, чем

композитных материалов Таким образом,

фосфорные (молекулярная масса 15000-

применение цинкоксид-эвгеноловых це-

150000)

Проблемы

возникают

при

ментов в качестве временных пломб с по-

смешивании этого цемента

следующим

использованием композитов,

Чтобы получить насыщенную порошком

дентинсвязывающих посредников, ком-

смесь,

необходимо

учитывать

уста-

позитных клеев и т д противопоказано

новленные соотношения порошка и жид-

Цинкоксид-эвгеноловые

цементы

кости В противном случае возможна

обеспечивают

первоначальную

плотность

значительная усадка и ухудшение физи-

временных пломб. Через несколько дней

ческих свойств Существуют материалы, в

плотность значительно уменьшается, т к

которых кислоту высушивают охлаждением

эвгенол состоит на 25-50% из несвязанного

и добавляют в соответствующих пропорциях

цемента

к порошку Эти материалы смешивают с

Он обладает бактерицидным действием

водой

и в небольших концентрациях фиксируется

При

затвердевании

карбоксилатных

на пульпе

Местное

анестезирующее

цементов образуется комплекс с цинком

воздействие

возможно

только

при

Полиакр иловая кислота может также свя-

небольшой толщине дентина или при

зываться с кальцием твердого вещества зуба

использовании

насыщенного

порошком

Карбоксилатные цементы более сов-

цемента

местимы с пульпой, чем цинкоксид-фос-

Эвгенол, как производное фенола, цито-

фатные, так как кислота медленно диф-

и нейротоксичен Он может вызвать

фундирует в направлении пульпы. При этом

контактную аллергию при использовании в

количество

свободной

кислоты

не-

пародонтальных

повязках

и

корневых

значительно. Усадка карбоксилатных це-

пломбировочных

пастах

Для

лечения

ментов значительно больше, чем цинкок-

кариеса

эвгенолсодержащие

цементы

сид-фосфатных, они менее прочные

небходимо применять очень ограниченно

Растворимость

карбоксилатных

це-

Чтобы увеличить прочность, в состав

ментов аналогична

фосфатным цементам

цинкоксид-эвгенолового цемента добавляют

Из-за недостаточной прочности они не-

порошок

метилметакрилата

и

оксид

пригодны для использования на участках

алюминия В жидкость вводят этоксид-

зубов, подверженных значительным на-

бензокислоту (этоксидбензоикасид) При

грузкам

этом образуются этоксибензокислотные

128

Карбоксилатные

цементы

не

обладают

При надлежащем сотрудничестве па-

химическим сцеплением с золотом и

циента можно успешно провести экскавацию

платиной и из-за сильной усадки не имеют

кариозных

тканей

с

последующим

преимуществ сравнительно

с фосфатными

цементами при фиксации коронок из золота

пломбированием при обеспечении отно-

Стеклоиономерные

цементы

приме-

сительной сухости с помощью ватных

няются не только как прокладочные, но и

валиков Ватные валики, в зависимости от

как пломбировочные материалы (см. также

ситуации, вкладываются в преддверие

раздел 6 2) Они пригодны в качестве

верхней челюсти или в преддверие и

прокладок под амальгамные, композитные

подъязычное пространство нижней челюсти

пломбы и керамические вкладки

Пропитанные слюной или водой ватные

Прокладочный материал после заме-

валики подлежат замене. Сухие ватные

шивания вносят в полость закругленными

валики прилипают к слизистой оболочке рта

или плоскими штопферами. Необходимо

(например, у пожилых людей, больных

соблюдать

сухость

полости

Про-

ксеростомией). При удалении ватных

должительность затвердевания

зависит от

валиков у этих пациентов можно повредить

типа материала Чтобы удалить остатки

слизистую оболочку полости рта, поэтому

прокладки со стенок полости, рекомендуется

вначале их необходимо увлажнить водой

финировать

полость

после

нанесения

При многочисленных восстановительных

прокладки

Прокладочный

материал

не

мероприятиях

рекомендуется

применение

должен

препятствовать

созданию

слоя

коффердама

(обеспечение

абсолютной

пломбы необходимой толщины В случае

сухости)

загрязнения

краев

полости

прокладочным

В 1864 году коффердам впервые при-

материалом его следует удалить перед

менил в стоматологии С К Барнум (S С

установкой пломбы

Bamum). Методика создания абсолютной

сухости с помощью коффердама в практике

5.7 Подготовка рабочего поля

немецких стоматологов нашла незна-

чительное число сторонников Однако, она

При многочисленных

стоматологических

создает стоматологу хорошие условия для

процедурах необходимо обеспечение сухого

манипуляций, обеспечивая, с одной стороны,

рабочего

поля

Загрязнение

ротовой

чистоту

обработки

пломбировочных

жидкостью

изменяет свойства

материала

материалов при оптимальной видимости, с

наполнителя и препятствует его введению и

другой - предохраняет пациента от вдыхания

адаптации

Слюна

содержит

различные

и заглатывания инструментов.

времени на

микроорганизмы, которые, например, при

Предполагаемые затраты

закрепление коффердама в сравнении с

лечении эндодонта, проникая в корневой

канал, могут инфицировать периапикаль-ную

размещением и заменой ватных валиков

ткань

Можно

описать

причины,

значительно

меньше

Врачу

необходимо

обуславливающие

необходимость

сухости

время, например, на фиксацию мелкого

рабочего поля. Однако, в данном разделе они

эндодонтичного инструмента, на замену

не рассматриваются, так как подробные

ватных валиков, на перерывы при лечении

разъяснения

приведены

при

описании

«разговорчивого» пациента Достаточные

отдельных терапевтических мероприятий

знания

инструментария

и методики при-

менения позволяют использовать коффердам

Преимущества

обеспечения абсо-

жателя, зубной нити, шпателя Хайдема-на,

лютной сухости рабочего поля при по-

ножниц, натяжной рамки.

мощи коффердама

Коффердам поставляется в виде готовых

- Сохранение характерных свойств при-

изделий или рулонами 4 цветов (бежевого,

меняемого материала, при работе с которым

коричневого, зеленого, голубого) и 5 видов

необходима абсолютная сухость (например,

толщины (тонкий 0,15 мм, средний 0,20 мм,

сцепляемость ковкого золота, которая

прочный 0,25 мм, очень прочный 0,30 мм и

достигается только при абсолютной чистоте

особопрочный 0,37 мм) Подготовленный для

и отсутствии слюны)

использования

коффердам

должен иметь

- Адгезивная методика пломбирования с

длину не менее 15 см Темная прокладка

применением композитных материалов. С

более контрастна на фоне зубов, бежевая -

одной

стороны

композитные

материалы

малоконтрастна

и

сквозь

нее

чувствительны

к

влажности

вдыхаемого

просвечиваются мягкие ткани полости рта

воздуха, с другой - про-травливамый

При этом облегчается удаление коффердама

образец, как это происходит при

после

применения

без

опасности

применении

методики протравливания

повреждения губы или языка Тонкую и

эмали, необходимо предохранять от

среднепрочную

прокладку

легче

загрязнения кровью и слюной Только при

накладывать,

однако

она

быстрее

этих

условиях

возможно

надлежащее

разрывается, чем более прочная Прочная

сцепление между композитом и эмалью

прокладка лучше облегает зубы и крепче

- Эндодонтическое лечение или лечение

удерживается на деснах, чем тонкая Обычно

пациента

с

инфекционным

заболеванием

в

повседневной

лечебной

практике

При

лечении

первостепенное

значение

применяют коффердам толщиной 0,25 мм

имеет стерильность рабочего поля, т е.

При подборе

коффердама

используют

отсутствие или незначительное присутствие

шаблоны с отверстиями, на которых обо-

микробов Одновременно коффердам предо-

значены зубные ряды верхней и нижней

храняет от вдыхания и заглатывания

челюстей

Накладывая

коффердам

на

мелкого эндодонтического инструмента

шаблон, отмечают расположение зубов, для

- При лечении пациента с инфекционным

которых необходимо вырезать отверстия на

заболеванием

при

использовании

прокладке. С этой целью используют также

вращательного

инструмента

коффердам

готовые штемпели, с помощью которых на

является

наиболее

эффективной

защитой

прокладку наносят отпечатки зубов верхней

врача от попадания капель слюны

и нижней челюстей

- Также и при пломбировании (например,

Если расположение зубов пациента не

жидким

наполнителем)

применение

позволяет применить такой метод, то можно

коффердама - это гарантия долговечности

натянуть прокладку на натяжной рамке и

пломбы Основной инструментарии (рис 5-

непосредственно

отметить расположение

7) при использовании данной методики со-

зубов пациента Затем дыроколом пробивают

стоит из прокладки (коффердама), дыро-

отверстия

соответствующей

величины

кола, шаблона с отверстиями, зажимодер-

Дыроколы имеют барабан с пятью разными

отверстиями Наибольшее

по

величине

отверстие

соответстует

молярам,

премолярам, меньшее - клыкам и верхним

резцам, третье по величине

130

отверстие - верхним боковым и нижним

для всех видов зубов понадобится один или

центральным резцам Для

закрепления

два вида зажимов. Дополнительно при

коффердама предлагается несколько ва-

эндодонтическом лечении необходимо

риантов зажимов, но с практической точки

иметь «глубокие» зажимы Доступные на

зрения

целесообразно

ограничиться

рынке зажимы можно видоизменять в

определенным ассортиментом, так как

каждом отдельном случае

Перед применением коффердама не-

При этом на премоляры накладывают

обходимо проверить все возможные ап-

соответствующие

зажимы

и

фиксируют

роксимальные

пункты соответствующих

коффердам на клыках и резцах посредством

зубов на проходимость с помощью зубной

лигатуры

провощенной

нитью

Коффердам

нити.

Окончательно

расположение

необходимо натянуть надес-невую борозду,

выбранного зажима проверяют на зубе

обеспечивая

надежное

прилегание

и

Ниже анатомического экватора он должен

оптимальное

уплотнение

шейки

зуба

иметь с зубом 4 точки соприкосновения,

Существуют

специальные

методики,

быть неподвижным и не соскальзывать с

позволяющие

достичь

уплотнения

с

зуба

помощью коффердама даже при наличии

При

примерке

рекомендуется

зажим

мостовидных протезов в полости рта

закрепить зубной нитью, предотвращая

Удалять прокладку необходимо так же

заглатывание пациентом, в случае, если он

тщательно, как и накладывать. Перед

соскочит с зажимодержателя.

снятием

зажимов

сначала

рекомендуется

Зажим при примерке захватывают за-

разрезать

ножницами

перегородки

на

жимодержателем за предусмотренные для

коффердаме между зубами и только потом

этого отверстия и разводят настолько, чтобы

снимать прокладку. Необходимо следить,

его можно было легко надеть на шейку зуба

чтобы на десневой борозде не остались

Следует избегать чрезмерного раздвижения

кусочки коффердама, которые могут вызвать

зажима.

острое местное воспаление.

Используют несколько способов на-

Стоматолог, заботящийся о качестве,

кладывания коффердама. После ус-

после короткого периода привыкания вряд

тановки зажима можно натянуть коффердам

ли откажется в дальнейшем от применения

поверх

зажима

Возможно

также

коффердама

в

повседневной

лечебной

установление сначала коффердама, а затем

практике.

Применение

коффердама

зажима

Наиболее

рекомендован третий

гарантирует

эффективную

работу

при

способ. За пределами полости рта

повышенной

комфортности

пациента

коффердам устанавливают на дис-тальный

Одновременно улучшается качество вос-

выступ зажима и вводят его вместе с

становительных работ. Часто при эндо-

прокладкой Затем закрытым пинцетом или

донтическом лечении невозможно приме-

шаровидным

штопфером

надвигают

нить зажим для фиксации коффердама, так

прокладку на мезиальный край зажима.

как зуб разрушен до уровня десневого края.

При восстановительных мероприятиях

В таком случае зуб необходимо вос-

рекомендуется изолировать группы зубов в

становить так, чтобы сделать возможным

полости

рта.

Чтобы

зажимы

не

закрепление зажима.

препятствовали лечению (например, при

Если

после накладывания

коффердама

накладывании матрицы), их, по возмож-

имеется минимальная проницаемость из-за

ности, не накладывают на подлежащие

слишком

большого

расстояния

между

лечению зубы Так, при лечении передних

отверстиями, то в качестве уплотнителя

зубов верхней челюсти коффердам накла-

допустимо применить Cavit* - временный

дывают на участке от правого до левого

гигроскопический

пломбировочный

моляра.

материал При больших зазорах, коффердам

необходимо накладывать повторно.

цвета зуба, что особенно важно для

В стоматологии

композитными

называют

передних зубов, привело первоначально к

синтетические

пломбировочные

материалы

использованию полиметил-метакрилатов,

цвета естественных зубов, которые после

полимеризующихся

при

температуре

внесения

в

полость

затвердевают

полости рта. Но они не были достаточно

вследствие химической реакции или под

износостойкими,

имели

значительную

воздействием света

пояимеризационную усадку и, вследствие

значительного

содержания

остаточного

Современные

стоматологические компо-

полимера, были токсичными для пульпы.

зитные материалы состоят из многочис-

Кроме того, вскоре происходило изменение

ленных компонентов, определяющих их

цвета.

свойства. Три основные компонента

В поисках материала с лучшими фи-

органическая

матрица,

дисперсная фаза

зическими и химическими свойствами Боуэн

(наполнитель) и связывающая фаза (си-

(Bowen) (1962)

разработал

производный

ланы, сополимеры).

продукт эпоксидной смолы и метил

Композитная матрица в незатвер-

метакрило вой кислоты как матрицу для

девшем

состоянии

состоит

из

мономеров

совершенно

нового

пломбировочного

(табл. 6-1), инициаторов, стабилизаторов,

материала. К этому ароматичному ди-

красителей, пигментов и других добавок.

метакрилату (бисфенол А-глицидилме-

Из

мономеров

чаще

используются

такрииат = BIS-GMA) Боуэн добавил не-

многофункциональные

метакрилаты с

органические

частицы

наполнителя

упрощенной формулой: MA-R-MA.

(измельченный кварц), покрытые слоем

Промежуточным звеном R могут быть

силана. Слой силана вступил в химическую

алифатичные цепи, урэтанпреполимеры,

связь как с органической матрицей, так и с

ароматические кольца и полиэфиры

неорганическими

наполнителями, связывая

МА - это остаточные сложные эфиры

обе фазы.

метакриловой кислоты Молекулы компо-

зитной

матрицы

обладают

относительно

высокой скоростью реакции даже при

6.1.1 Композитные материалы

низких температурах, хорошими физи-

Композитными называют материалы, со-

ческими свойствами, относительной цве-

тоустойчивостью и небольшим токсичным

стоящие из нескольких компонентов При

действием. Они менее токсичны, чем чистые

этом, материалы, применяемые в стома

метакрилаты, не имеют запаха и вкуса.

Центральная молекула (R) влияет на

(химическими и физическими активаторами)

механические свойства, водопоглощае-

распадаются

на энергоемкие

молекулы

мость, усадку, степень полимеризации,

(радикалы), которые вступают в реакцию с

вязкость. Если в состав молекулы входит

двойными связями мономера. При этом

значительное число атомов кислорода или

образуются полимерные цепи. Активность

гидроокисных групп, то водопоглощае-

вступления инициаторов в реакцию является

мость композитной матрицы увеличивается.

решающим

фактором

при

полном

Если мономеры состоят из длинных цепей,

затвердевании (степень полимеризации и

то при затвердевании усадка будет меньшей,

степень конверсии двойных связей). Чем

чем у молекул, состоящих из коротких

больше степень преобразования мономерной

цепей. Так как с увеличением длины

молекулы, тем выше механические и

мономерных

молекул

увеличивается

физические свойства композитной матрицы.

вязкость, то для улучшения обрабаты-

В то же время инициаторы влияют на

ваемости добавляют мономеры-разжижи-

цветоустойчивость. Они могут окрашивать

тели. Это приводит к укорачиванию цепей и,

композитный материал, отдавая собствен-

как следствие, к повышению усадки.

ную окраску в процессе реакции полиме-

Инициаторы — это компоненты мат-

ризации, или образуя побочные реакции.

рицы, которые посредством активации