Терапевтическая стоматология

В Германии средний уровень потребления

Таблица 4-1. Содержание сахара в различных

кондитерских изделий составляет 43 г в день

кариесогенных продуктах, которые не реко-

(в том числе 24 г сахара), хотя большинство

мендуется употреблять в промежутках между

населения не имеет представления о

основными приемами пищи (по SCHRAITLE и

SIEBERT 1987)

содержании сахара в различных . пищевых

продуктах (табл. 4-1).

Продукты литания

Содержание

Следует

помнить,

что и кислотосодер-

сахара (в 100

ясащие

продукты

способны

вызывать

г)

Кондитерские изделия

90 60 20 20

поражения

зубов (эрозии). В то время, как

при употреблении кариесогенных про-

Карамель,леденцы Шоколад

Мороженое Сливочное

дуктов в основном происходит образование

печенье

кислот бактериями зубного налета, то в

Продукты для 4,

75 60 50-60

случае приема кислотосодержащих продуктов

происходит

непосредственная

намазывания на хлеб Мед

деминерализация поверхности эмали. Во

Мармелад Крем из ореховой

нуги

избежание образования подобных поражений

следует обратиться за консультацией к

Консервированные фрукты

16-44

лечащему врачу (см. табл. 4-2).

Фруктовые соки

10-20

Для того, чтобы проявились буферные

подслащенные

свойства слюны (нейтрализация кислот) и

Свежие фрукты Бананы

18

произошла реминерализация твердых тканей

зуба, необходимо уменьшить частоту приема

Сухофрукты

40-64

и длительность пребывания в полости рта

Напитки типа кока-кола

8-11

кислых пищевых продуктов. Необходимо

Томатный кетчуп

28-30

помнить, что фруктовые соки, витаминные

препараты, пахта и другие продукты,

Таблица 4-2. Напитки с низким значением рН,

считающиеся по отношению к твердым

чрезмерное употребление которых может вызвать

тканям зуба безвредными, при чрезмерном

эрозивные поражения твердых тканей зуба (по

употреблении могут

вызывать эрозивные

HICKEL 1993)

изменения твердых тканей зубов.

Напиток',11'11' •"^'•Illi;1,

«Значение рН

Для определения степени кариесогенности

продуктов

питания

применяют

разные

Лимонный сок

2,0

методы.

Испытания

in

vivo или

in vitro,

результаты

которых

задокументированы,

Кока-кола

2,5

Апельсиновый сок

3,5

можно рассматривать как скри-нинг-тест,

Яблочный сок

3,5

однако они не могут заменить клинические

Пахта

4,4

испытания

различной

продолжительности

Минеральная вода с

высоким содержанием

5,2

(кратковременные и длительные), которые

углекислоты

могут проводиться на людях при условии их

низким содержанием

6,3

согласия и соответствия нормам медицинской

углекислоты

этики.

ни деминерализации ранее намеченных

Особенно эффективным для установления

участков эмали. Установив значения рН

кариесогенности продуктов питания считают

зубного налета, определяют потенциаль-

ную кариесогенность исследуемых про-

ния количества потребляемого сахара Врач

дуктов

Если после приема

продукта

или

также разъясняет, каким образом ка-

напитка значение рН опускается ниже

риесогенные

продукты

можно

заменить

некариесогенньши, а именно, отказаться от

критического уровня, данный продукт или

употребления

сладостей

между

основными

напиток считают потенциально кари-

приемами пищи или заменить их

есогенными. Безвредными по отношению к

некариесогенньши

подслащивающими

твердым тканям

зуба

считают продукты,

веществами

Специальные консультации

по режиму

после потребления которых спустя 30 минут

питания проводят с беременными па-

значение рН в межзубном пространстве не

циентками

Бесконтрольное

длительное

опускается

ниже

5,7

Используя

понятие

употребление

детьми младшего возраста

«относительная

кариесогенность»

кариесогенных продуктов и напитков,

предпринимаются

попытки

установить

особенно в детских

бутылочках,

изготов-

уровень кариесогенности продуктов

ленных из синтетических материалов, мо-

Поскольку подобный надежный метод

жет привести к интенсивному разрушению

еще не разработан, относительную кари-

прорезывающихся

молочных

зубов

с

есогенность определяют сочетанием вы-

последующей

полной

их потерей

(бу-

шеназванных методов

тылочный кариес) Даже постоянное

употребление ребенком молока из детских

4.1.3 Рекомендации по

бутылочек,

особенно

ночью,

способно

провоцировать кариес

рациональному питанию

При эрозивных поражениях зубов врач

Для получения конечного результата не-

указывает пациенту на возможное влияние

обходимы

предварительные

полные

и

кислотосодержащих напитков (например,

точные данные, отражающие вопросы

прохладительные напитки типа кока-кола),

режима и типа питания С этой целью ведут

цитрусовых, кислотосодержащих продуктов

записи по меньшей мере на протяжении трех

питания, витаминов, лекарственных средств

дней

Пациенту

для

заполнения

(например, аскорбиновой кислоты) и др

предоставляют специальную

стандартную

Врач консультирует пациента относительно

форму или на основании соответствующих

применения

менее

абразивных

методов

общих данных он может подготовить и

чистки зубов

заполнить ее самостоятельно (рис 4-4)

По данным этой формы лечащий врач

4.1.4 Калорийные и некалорийные

анализирует рацион и особенности режима

питания пациента Врач обращает внимание

подслащивающие вещества

пациента на возможную взаимосвязь между

Сахар - это дешевый, легко производимый и

режимом его питания и имеющимся

высококалорийный

продукт,

который

стоматологическим статусом

Для

лучшей

используется в качестве консерванта,

наглядности

целесообразно изобразить

эту

наполнителя и в иных целях Отказаться от

зависимость

графически

Пациенту

применения

сахара

трудно.

Поиск

объясняют,

какие

существуют

соединений, которые явились бы равно-

кариесогенные «виды сахара» (глюкоза,

ценной заменой сахара, важен не только с

фруктоза, сахароза и др ), предлагают са-

точки зрения профилактики в стоматологии,

мому избрать возможные пути уменьше-

но и общей медицины, так как воз-

86

не снижают уровень рН межзубного про-

1,3 мкг/м3) и в различной концентрации в

странства, их считают некариесогенными.

продуктах питания.

Например, содержание

Предполагается, что некоторые виды

фторидов в питьевой воде в Германии

подслащивающих веществ вредно воз-

действуют на организм человека, их при-

составляет 0,02-1,8 мг/л (= parts per million).

менение вызывает многочисленные воз-

Лишь в нескольких регионах страны оно

ражения. Например, в США применение

превышает

0,5

млн"'.

В

разных

цикламата запрещено.

законодательных актах о качестве питьевой

Кроме упомянутых, существуют мно-

гочисленные

растительные

подслащи-

воды

значение

предельно

допустимых

вающие вещества, которые ввиду иск-

концентраций ионов фтора установлено на

лючительной

сладости

применяют

в

уровне 1,5 млн"'. В некоторых видах

специальных

целях,

в частности,

в фар-

минеральных

вод

концентрация

фторидов

мацевтической промышленности.

значительно

выше

этой

границы,

что

указывается на этикетке. При кон-

Консультирование пациентов по воп-

росам питания учитывает результаты но-

центрациях, превышаюших 5 млн"', обя-

вейших научных исследований о причинах

зательно следует предупреждающее ука-

возникновения кариеса. Поэтому речь не

зание. Среднее дневное количество

идет о полном отказе от употребления

фторидов в пищевом рационе взрослого

сахара.

Умеренное

потребление

его

во

человека составляет 0,3-0,7 мг (табл. 4-4).

время основных приемов пищи с после-

На

территориях

с

высоким

уровнем

потребления чая, значительной долей в

дующими гигиеническими

мероприятиями

полости рта и отказ от употребления сахара

рационе морской рыбы и фторированной

в промежутках между ними, с точки зрения

питьевой воды общее количество фтора,

кариесологии считается допустимым.

получаемое организмом

из

пищи, может

быть более высоким.

4.2 Фтористая профилактика

К количеству фтора, принятому с пищей,

В профилактике кариеса большое значение

необходимо

прибавить

поступившее

в

имеют фториды. Применение соединений

организм количество фтора, содержащееся в

фтора

для

профилактики

кариеса

фторидных кариесостатических препаратах,

исследовали

в течение продолжительного

которое, в зависимости от вида и количества

периода. Метаболизм, токсичность и

препарата, может быть различным.

профилактическая

эффективность

раз-

Следует различать прием фторидов и их

личных

соединений

фтора

исследованы

всасывание организмом, т. е., биоло-

досконально, однако влияние соединений

гическую усвояемость. Приблизительно 60-

фтора на снижение уровня заболеваемости

80% всего количества фторидов, по-

кариесом изучены не полностью.

ступивших в организм с пищей, через

4.2.1 Поступление соединений фтора в

желудочно-кишечный тракт попадает в

организм и их метаболизм

кровь. При попадании в организм неор-

Соединения фтора содержатся в питьевой

ганических соединений фтора в условиях

осуществления

мероприятий

противо-

воде, почве (80-100: млн"'), воздухе (0,1-

кариозной терапии организмом резорби-

руется примерно 80-100% от общего

количества.

При

наличии

труднорастворимых

фторидов, например, фторида кальция,

всасывание фторидов организмом затруд-

89

Пищевые продукты

Данные OGE

Содержание фтора

Мясо, рыба Яйца, молоко, жиры

0,222 0,102

0,058 0,035

Хлебобулочные изделия

0,156

r\ r\QQ

Овощи, картофель

0,058

0,057

Фрукты

0.020

П 07Ч

Сахар, кондитерские изделия

0,008

0,004

Твердая пища в целом

0,564

0,265

0,238

0,175

Вместе без питьевой воды

0,802

0,440

Питьевая вода

0,130

Вместе

0,802

0,570

нено. Содержание фторидов в плазме крови,

стной ткани с возрастом постепенно уве-

как правило, составляет 0,7-2,4 мкмоль/л (1

личивается, достигая своего максимума в 50-

мкмоль равен 0,019 млн"').

60 лет. Откладывание фтора в костях

После перорального приема фторидов их

способствует

возрастанию

количества

концентрация в плазме крови кратковременно

апатитовых кристаллов, снижает раство-

повышается. В нормальных условиях период

римость костной системы организма, ста-

полураспада, в зависимости от особенностей

билизирует ее.

организма и от принятой дозы фторидов в

Во время роста организма баланс

плазме крови, составляет 2-9 часов.

фторидов преимущественно положительный.

Соединения

фтора

имеют

особое

Приблизительно 45% от общего количества

сродство к костям и твердым тканям зуба. В

поступившего

в

организм

фтора

зависимости от степени усвоения организмом

удерживается организмом, по 1% выводится с

и частоты приема фторидов концентрация

потом и слюной, 49% - почками и 4% -

накопленного в костях фтора разная. Особое

фекалиями.

сродство фторидов к костям приводит к тому,

В организме взрослого человека пре-

что костная система организма становится

обладает уравновешенный баланс фто-

одним из основных факторов гомеостаза

ридов. Это значит, что около 30% ре-

фтора в крови. При однократном приеме

зорбированного организмом фтора от-

высоких доз соединений фтора костная

кладывается

в

костях,

одновременно

система выступает в качестве буфера,

вследствие активности остеокластов, такое

принимающего

излишек

фторидов,

же количество фторидов высвобождается. И

уравновешивая таким образом концентрацию

наконец, столько же фтора выделяется из

фторидов в крови. Небольшое количество

организма (94% от этого количества -

принимаемого

ежедневно

фтора

почками).

откладывается

в

костях.

Поэтому,

При приеме высоких концентраций фтора

содержание фтора в ко-

на

протяжении

длительного

времени

происходит интенсификация отло

90

жения его в костной ткани, что способствует

развития зуба, в твердых тканях зуба про-

установлению гомеостаза в плазме крови с

исходит отложение фтора (рис. 4-6).

компенсированным балансом

Ионы фтора откладываются преиму-

фтора.

щественно в кристаллическую решетку

Если

в дальнейшем

интенсивность

гидроксиапатитов. Вследствие накопления

поступления в организм соединений фто-па

фтора в эмали в период развития зуба,

снижается, после определенного времени

кристаллическая решетка эмали становится

наступает

состояние так

называемого

более прочной и устойчивой к воздействию

отрицательного баланса фтора, при

кислот. В результате этого повышается

котором увеличивается количество высво-

резистентность твердых тканей зуба к

божденных из костной ткани ионов фтора

влиянию кариесогенных факторов.

что обеспечивает состояние уравно-

В прорезавшихся зубах концентрация

вешенного баланса. В организме человека

фтора максимальная на поверхности эмали.

содержится в среднем около 10 г фтора.

По направлению к внутренним слоям эмали

фтор также обладает особым сродством

она снижается, увеличиваясь на границе

к твердым тканям зуба. В период

эмалево-дентинного слоя (рис. 4-7).

первичной минерализации, а еще больше во

После прорезывания зуба в результате

время минерализации в период

местной фтористой профилактики кон-

Рис. 4-7. Распределение фтора в эмали и дентине на срезе прорезавшегося зуба

центрация фтора на поверхности эмали

денные в регионах с природным высоким

увеличивается.

содержанием фтора в питьевой воде, а также

4.2.2 Применение соединений фтора для

искусственно

фторированной

питьевой

профилактики кариеса

водой, подтверждают данные результаты.

В 20-х годах нашего столетия в регионах с

Установлено,

что

противокариозное

действие фтора наиболее выражено на гладких

повышенным содержанием фтора в питьевой

поверхностях зубов, несколько в меньшей

воде (0,7-1,0 млн"'F) Блэк и МакКэй при

степени - на апроксимальных. Минимальное

обследовании большого количества детей и

снижение заболеваемости кариесом (менее

подростков на поверхности эмали зубов

40%)

зафиксировано

на

участках

обнаружили белые пятна. В то же время

естественных

фиссур

^углублений.

У

уровень заболеваемости кариесом у них

подростков, проживающих с рождения в

оказался ниже, чем у детей и подростков,

регионах с оптимальным содержанием фтора

проживающих в регионах, где содержание

в питьевой воде, количество кариозных

фтора в питьевой воде находилось в пределах

поражений меньше, чем у подростков,

нормы. Возникло предположение, что

находящихся

в

данных

регионах

питьевая вода с повышенным содержанием

непродолжительное время.

фтора

(около

1

млн"')

обладает

Первоначально, в качестве основного

противокариоз-ной активностью.

механизма противокариозного

профилак-

Это предположение в 1938 году было

тического действия соединений фтора,

подтверждено Dean в серии проведенных

считали откладывание его в зубной эмали в

эпидемиологических

исследований. Было

период развития зуба. В настоящее время

установлено, что при содержании фтора в

установлено, что местное воздействие

питьевой воде 0,6 млн"' происходит снижение

фторсодержащих

соединений

после

уровня заболеваемости кариесом на 50% по

прорезывания зубов в механизме про-

сравнению с регионами, где содержание

филактического действия фтора имеет более

фтора в питьевой воде составляло 0,2 млн"'.

важное значение.

Многочисленные

эпидемиологические

Около 400 млн. человек в мире проживают

исследования, прове-

в регионах с искусственно фторированной

92

питьевой водой. По разным причинам

фторирование питьевой воды

в Германии не получило должного при-

момент других мероприятии с применением

знания.

фтора. Во избежание передозировки

Альтернативными

фторированию

соединений фтора следует также принимать

питьевой

воды общими

мероприятими

во внимание проживание пациента в

фтористой

профилактики

являются

регионах с естественным повьшюнньм со-

применение фторсодержащих таблеток и

держанием фтора в питьевой воде, упот-

фторирование поваренной соли. Используя

ребление им в пищу фторированной по-

для

профилактических

мероприятий

варенной соли или минеральной воды с по-

фтористые таблетки, дозировку препарата

вышенным содержанием фтора (табл. 4-5).

устанавливают с учетом возраста пациента

Фтористые таблетки содержат фторид

и проводимых в настоящий

натрия (2,2 мг NaF=l мг F ).

Фтор

. 'Ж^ :^

' :

Возраст

Общее поступление

Добавки

(мг/день)

(мг/день)

Грудные дети От 0 до 4

0,1-0,5

0,2-1,0

0,25

0,25

месяцев От 4 до 12 месяцев

Дети 1-2 года 2-3 года 3-6

0,5-1,5

0,5-1,5 1,0-2.5

0,25

0,50 0,75 1,00

лет 6-15 лет

1,5-2,5

Подростки и взрослые

1,5-4,0

1,00

Старше 15 лет

до 0,3

0,3-0,7

свыше 0,7

Возраст

Таблетки

Грудные дети От 0

0,25

0,25

-

до 4 месяцев От 4

0,25

0,50

до 12 месяцев

0,25

0,50

Дети 1-2

0,50

0,5

года 2-3

0,75

года 3-6

1,00

лет 6-15

1,00

лет

Следует выбирать один вид фторсо-

нии такой соли лередозировка фторидов

держащих добавок: прием фтористых

исключена Принято считаяъ, что прием

таблеток или употребление фториро-ванной

фтористых

добавок

беременными

не

поваренной соли

обеспечивает

эффективной

противокари-

озной защиты зубов новорожденного, зато

В зависимости от концентрации фтора в

проявляет

противокариозное

действие в

организме матери

продуктах питания и питьевой воде, до-

Вместо

общих мероприятий фтористой

полнительные мероприятия местной фто-

профилактики или наряду с ними,

ристой профилактики проводят, начиная со

применяют

различные

мероприятия

школьного возраста Нужно убедиться в том,

местной профилактики Следует отметить,

что общее содержание фтора не превышает

что при осуществлении общих про-

допустимых пределов (см табл 4-5).

филактических

мероприятий

через слюну

В Германии фторированная поваренная

также

происходит

местное

воздействие

соль допущена к продаже в 1991 году (в

фторидов на твердые ткани зубов И на-

1992 году начато также ее производство) 1

оборот, при осуществлении мероприятий

кг такой соли содержит 250 мг фтора, т е в 4

местной

фтористой

профилактики

часть

г соли содержится 1 мг фтора Даже при

фторсодержащих соединений при заг-

чрезмерном употребле

латывании вовнутрь может оказывать общее

воздействие Из наиболее рас-