Ответ к задаче № 23

Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности), эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия.

Заключительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия.

Лечение: больной необходимо оперативное лечение.

Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки.

Задача № 24

Больная В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая - искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5°, болел низ живота. По поводу эндометрита больная получила курс пенициллинотерапии, внутримышечные инъекции глюконата кальция и окситоцина. Была выписана на 10-й день после операции. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД - 100/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке - по женскому типу. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки - чистая, цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10-11 нед беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые.

Был поставлен диагноз беременность 10-11 недель. В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуумаспирации. На следующий день под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) была начата операция после предварительного исследования влагалища непосредственно перед операцией. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

Вопросы:

1. В чем ошибка врача?

2. Какой может быть тактика ведения больной?

3. Какой тактики придерживаетесь Вы и почему?

4. В случае осложнений каким должен быть объем оказания помощи?

5. От чего зависит прогноз репродуктивной функции пациентки?

Ответ к задаче № 24

Диагноз: беременность сроком 10—11 нед.

Дальнейшая тактика врача: необходимо пригласить более опытного врача и, учитывая, что травма матки произведена зондом, т. е. инструментом, которым трудно нанести значительное повреждение, следует осторожно попытаться кюреткой удалить плодное яйцо (при условии готовой одногруппной крови и развернутой большой операционной). Если нет кровотечения и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от чревосечения. После операции рекомендуется тщательное наблюдение за больной (АД, пульс, динамика анализов крови), назначение противовоспалительной терапии и средств, сокращающих матку. При ухудшении состояния больной (кровотечение, признаки воспаления) показана лапаротомия в экстренном порядке.