Особливості шкк в залежності від генезу (локалізації).

І. Стравохід:

1. Кила стравоходного отвору діафрагми + рефлюкс-езофагіт – іноді ускладнюються кровотечею (ущемлення стінки кардіальноговідділу шлунку чи стравоходу, ерозії в стравоході.

Ds:

• частіше в старшому віці, у гіперстеників;

• клінічно: печія, біль у гортані, дисфагія, відрижка, нудота – при певному положенні тіла, переїданні;

• інструментально: рН-метрія; Rö- в положенні Тределенбурга, ФГДС –картина стравоходу;

• загальний аналіз крові.

2. Кровотеча з дивертикула стравоходу: при супутньому виразковому дивертикуліті.

Ds: контрастне Rö-обстеження.

3. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (і шлунку) – при портальній гіпертензії (цироз печінки, тромбоз v.porte чи v.lienalis, рідше – пухлина печінки, агресивний гепатит).

Ds:

• анамнез (гепатит чи цироз, алкоголізм);

• об’єктивно: асцит, розширення поверхових вен живота, пальмарна еритема, у чоловіків – ознаки гінекомастії, ­ селезінки; зміни печінки + дані УЗО;

• Rö та ФГДС – ставлять Ds кровотечі.

Під час кровотечі – мінімум досліджень: ендоскопія + аналіз крові + біохімія крові.

Це – небезпечні кровотечі:

• масивні;

• загальний стан хворого і функція печінки і без того досить порушені.

Прогноз: серйозний.

4. Cr стравоходу

ІІ. Шлунок:

1. ШКК при виразковій хворобі (буває найчастіше):

• підозрілий анамнез (характерні болі чи дані про виразку в анамнезі, спадковість);

• ФГДС.

2. Те саме – при ерозивному гастодуоденіті (кровотечі менш виражені і коротші, як при виразці).

3. Якщо кровотеча – в осіб похилого віку, слід перш за все думати за Сr шлунку або (рідше) ставоходу.

Ds Сr:

• синдром “малих ознак”, що передував ШКК;

• дисфагія – при Сr кардії чи стравоходу;

• більшість таких кровотеч – у пізні стадії Сr, коли загальні ознаки (слабкість, анорексія, біль, кахексія, анемія) виражені;

• Rö, ФГДС.

Ці кровотечі більш тривалі і менш гострі, як при виразці і в основному зв’язані з розпадом пухлини і ерозуванням багатьох судин. Часто довго зберігається прихована ШКК (реакція Грегерсена).

4. Синдром Меллорі-Вейсса – надрив слизової у кардіальному відділі стравоходу чи шлунку. Частіше у алкоголіків, які часто і сильно блюють. Іноді ds поставить тільки діагностична лапароскопія.

5. Синдром Рандю-Ослера (телеангіектазія): кровотечі з невеликих ангіом шлунка.

Ds: - анамнез (генетична схильність);

• телеангіектазії на шкірі;

• ФГДС: телеангіектазії на слизовій оболонці.

ІІІ. “Низькі” (кишкові) кровотечі:

Часто спостерігається гематошезія (виділення яскраво-червоної крові через анус).

Тактика:

- опитування: на предмет наявності у хворого геморою, НВК чи інших захворювань кишок;

- огляд ділянки прямої кишки і ануса, пальцеве обстеження його;

- огляд випорожнень;

- RRS, колоноскопія.

Як правило при гематошезії основне джерело кровотечі знаходиться нижче від лієнального кута.

1. Основні причини:

- геморой, тріщина анус;

- НВК : а) частіше особи молодого чи середнього віку;

б) майже завжди ураженна пряма кишка;

в) часто + псевдополіпоз;

г) RRS, колоноскопія.

- дивертикульоз даної локалізації;

- Cr прямої кишки або сигми;

- при наявності крім свіжої крові і слизу з калом – можливе загострення НВК, розпад пухлини, а також інфекційні кишкові захворювання – дизентерія, амебіаз (посів калу на патгрупу, харчовий анамнез, бактеріальне дослідження калу і крові).

3. 2. Інші кровотечі “низьких” локалізацій:

- при черевному тифі: можлива кровотеча майже чистою кров’ю на 3-5-й день при нормальній температурі тіла;

- при прийомі НПЗП® ерозії, виразка (анамнез і т.д.);

- ішемічний негангренозний коліт – у старечому віці, часто на фоні інших с/с порушень (аритмії, аневризма аорти) або хірургічне втручання на животі, травми і т.д..

Характерно: ураження лівої половини товстої кишки, тупий біль зліва, часті випорожнення з слизом, гноєм і кров’ю; ­ L, ­ ШОЕ.

Ds: колоно- чи іригоскопія.

- радіаційний коліт ® виразки ® кровотеча (опромінення в анамнезі, напр., радіотерапія при пухлинах).

ІV. ШКК любої локалізації - при:

1. Геморагічних діатезах:

а) при т.зв. абдомінальному синдромі на фоні геморагічного васкуліту:

- гострий біль в животі;

- гематемезис;

- ­ температури тіла, ­ L, пронос (мелена або свіжа кров);

- симуляція гострої абдомінальної патології.

Для диф.ds:

• див. висипи на шкірі;

• біль у великих суглобах;

• в аналізі сечі: гломерулярна реакція.

б) при хворобі Верльгофа (тромбоцитопенічній пурпурі):

- ШКК – досить рідко;

- кровотечі при цьому і з носа, ясен, у шкіру, метроррагії;

- тромбоцитопенія;

- зрідка – спленомегалія.

в) при гемофілії (всіх трьох видів):

- ШКК – рідко;

- анамнез гемофілії, генетичні дані;

- крововиливи і в суглоби, шкіру, м’язи, кровотечі з носа, після травм, операцій.

г) при геморагічних діатезах (у 20-25 % таких хворих):

- кровотечі і з ясен, носа, метрорагії, рідше – з ШКТ;

- лабораторні дані за лейкоз.

д) при хронічному мієло- чи лімфолейкозах – кровотечі – у пізні стадії хвороби.

Ds тоді вже ясний.

2. При уремії – внаслідок артеріальної гіпертензії, ­ проникливості судин, порушення згортування, тромбоцитопатії.

На фоні ниркової недостатності + частіше є ерозивний супутній процес у шлунку чи дуоденум.

Диференційна діагностика закрепів

Закрепи – затримка опорожнення кишківника більше ніж на 48 годин, що супроводжується в подальшому:

• затрудненням акту дефекації, відчуттям неповного опорожнення;

• відходженням малої кількості (менше 100 г) кала підвищеної щільності.

Класифікація закрепів

І. За тривалістю:

1. Гострі.

2. Хронічні.

ІІ. За етіологічними та патогенетичними ознаками:

2.1. Аліментарний (простий) закреп.

2.2. Неврогенні закрепи:

2.2.1. Дискінетичні.

2.2.2. Закрепи при подавленні позивів на дефекацію.

2.2.3. Закрепи при органічних захворюваннях ЦНС.

2.3. Рефлекторні закрепи.

2.4. Гіподинамічні закрепи.

2.5. Запальні закрепи:

2.5.1. Хронічний коліт, проктосигмоїдит.

2.5.2. Хвороба Крона.

2.5.3. Неспецифічний виразковий коліт.

2.6. Проктогенні закрепи.

2.7. Механічні закрепи:

1. Пухлини товстого кишківника (рак, доброякісні пухлини).

2. Стенози (стриктури) товстого кишківника.

3. Дивертикуліт.

4. Здавлення товстої кишки ззовні.

5. Спайкова хвороба.

6. Деякі варіанти кишкової непрохідності.

1. Хвороба Гіршспрунга.

2. Ідіопатичний (функціональний) мегаколон.

3. Ахалазія прямої кишки.

2.9. Токсичні закрепи:

1. Хронічна свинцева інтоксикація.

2. Хронічна інтоксикація ртуттю.

3. Інтоксикація талієм.

9. Медикаментозні закрепи:

• опіати;

• холінолітики;

• гангліоблокатори;

• антациди;

• антидепресанти;

• сечогінні;

• антагоністи кальцію (верапаміл).

9. Закрепи при ендокринних захворюваннях:

   1. Гіпотиреоз.

   2. Цукровий діабет.

   3. Клімакс.

10. Закрепи при судинних порушеннях:

    1. Портальна гіпертензія.

    2. Застійна серцева недостатність.

    3. Хронічна мезентеріальна недостатність.

ІІІ. «Топографічна» класифікація закрепів (за Б.П.Персицу):

1. Цекостаз.

2. Трансверзостаз.

3. Сигмостаз.

4. Проктостаз.

5. Закрепи змішаного генезу.