1. Больовий синдром

2. Диспептичний синдром

3. Дискінетичний синдром -пов'язаний з порушеннями функцій кишечника і проявляється розладами стільця:

-закрепами, причини яких: рефлекторна дискінезія кишечника, зумовлена підвищенням тонусу блукаючого нерву, особливостями харчування і обмеженням рухової активності при загостренні захворювання, прийомом деяких лікарських препаратів;

-діареєю, як наслідок зниження кислотоутворюючої функції шлунку, при приєднанні захворювань підшлункової залози і як наслідок вторинного авітамінозу.

4. Астеновегетативний синдром -слабість, підвищена втомлюваність, зниження працездатності, дратівливість, зниження настрою - є наслідком ураження вегетативної нервової системи і частіше - при онкопатології.

Б. При захворюваннях кишок

1. Синдром недостатності травлення(синдром малдигестії) - клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням переварювання харчових речовин в результаті дефіциту травних ферментів на кишечних мембранах і в порожнині тонкої кишки.

Функціонування травних ферментів страждає при зниженій здатності слизової оболонки тонкої кишки адсорбувати їх на своїй поверхні, при порушеннях моторної функції кишечника, при зміні реакції кишечного хімуса, при підвищеній бактеріальній заселеності тонкої кишки.

Синдром недостатності травлення проявляється діареєю, метеоризмом, диспепсичними розладами.

2. Синдром недостатності всмоктування (синдром малабсорбції) – клінічний симптомокомплекс, зумовлений порушенням харчування організму в результаті розладів процесів абсорбції в тонкій кишці. Основні механізми - це структурні зміни слизової оболонки тонкої кишки, порушення процесів, переварювання харчових речовин, розлади специфічних транспортних механізмів: кишечний дисбактеріоз, порушення моторики.

При глюкозагалактозній мальабсорбції порушений транспорт глюкози і галактози через кишечну стінку, тому прийом в їжу продуктів, що містять дані цукри, викликає діарею.

Функціональний синдром білкової малабсорбції не завжди супроводжується діарією, характеризується дефіцитом амінокислот, алергією.

3. Синдром ексудативної ентеропатії - виникає внаслідок підвищеного виділення білка із кров'яного русла в кишечник і втрати його з калом.

4. Синдром порушень стільця – закрепи, проноси або їх чергування, тенезми. Близьким до нього єдискінетичний синдром, який, окрім названих проявів, включає в себе больові відчуття.

В. При захворюваннях гепатобіліарної сфери

1. Больовий синдром

2. Диспептичний синдром (синдром біліарної диспепсії)

3. Жовтяничний синдром

4. Гепатомегалічний та гепато-лієнальний синдром

5. Асцитичний синдром та близький йому синдром портальної гіпертензії

6. Ряд загальнопатологічних екстрапечінкових синдромів (див. скарги при патології печінки).

Особливості больового синдрому в черевній порожнині.

Поняття “біль в животі” характеризує відчуття болючості або дискомфорту в ділянці черевної порожнини.

За генезом розрізняють 3 типи больового синдрому (БС) в черевній порожнині:

1. Вісцеральний біль – виникає безпосередньо в ураженому органі, не залежить від положення тіла в ліжку, часто супроводжується диспепсією, загальними розладами; різної інтенсивності та локалізації.

2. Віддзеркалений (відображений) біль – появляється внаслідок іррадіації вісцерального болю (при інтенсивному подразненні органа) в ділянку з високою соматичною чутливістю (іннервацією) по ходу нейросегмента чи через вісцеро-вісцеральні зв’язки. Наприклад: при захворюваннях мозку, мозкових оболонок, подразнення корінців спинного мозку, а також при патології багатьох внутрішніх органів. При цьому біль вказує на зону супутньої (хоча б функціональної) патології.

3. Соматичний біль – виникає внаслідок ураження парієтальної очеревини. Характерно: значна інтенсивність болю і чітка локалізація.

За механізмом виникнення розрізнять:

1. Спастичний абдомінальний біль (АБ) – виникає внаслідок спазмів гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту, протокових систем та сфінктерного апарату.

2. Дистензійний АБ – внаслідок розтягнення порожнинних органів черевної порожнини і підвищення тиску в них.

3. Судинний АБ – обумовлений ішемією органів черевної порожнини.

4. Перитонеальний (соматичний) АБ – обумовлена патпроцесом в очеревині.

Різновиди болю за тривалістю існування та інтенсивністю:

1. Гострий біль.

2. Хронічний біль:

• Гіпералгезія – біль, що виникає під впливом м’яких пошкоджуючих стимулів.

• Аллодинія - біль, що виникає під впливом стимулів непошкоджуючої інтенсивності.

• Спонтанні больові спазми - біль, що виникає на фоні відсутності провокуючих стимулів.

Класичний приклад гострого чи хронічного вісцерального болю – колька. Колька – нападоподібні болі в животі, при яких періоди наростання болю з досягненням “плато” (максимальної інтенсивності) чергуються зі “світлими проміжками” (відсутності болю). За місцем виникнення розрізнять жовчну (біліарну, печінкову), панкреатичну та кишкову кольку.

При оцінці БС виясняємо:

І. Скарги:

1. Локалізацію болю, особливо місце максимуму БС та його іррадіацію. Хворий, якщо можливо, сам нехай вкаже на це місце.

2. Характер болю (тупий, гострий, постійний, періодичний, приступоподібний, давлячий) та його дианміку.

3. Причини, які провокують біль (особливості харчування, різкі рухи, фізичне чи психо-емоційне навантаження, кашель, дихальні рухи, блювання, дефекація), чи потрібне вимушене положення тіла, що зменшує БС.

4. Вияснити супутні розлади травлення і часовий зв’язок їх з БС, а також із змінами кольору шкіри, сечі, калу.

ІІ. Anamnesis morbi: чи були такі болі раніше, як часто, чим знімались; сезонність БС.

При важкому стані – використати інформацію і від родичів.

ІІІ. Об’єктивні дані:

1. Зовнішній вигляд хворого: вираз обличчя, поведінка, міміка, положення тіла, дихальні рухи живота, стан (звуження?) зіниць, тощо.

2. Виявлення зон шкірної гіперстезії, болючості пальпаторно чи перкуторно, напруження черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга, інші симптоми подразнення очеревини.

3. Наявність інших об’єктивних даних: здуття живота; стан перистальтики, м’язів живота (дефанс); жовтушність, запах ацетону з рота, ціаноз, набряки та ін.

4. Реакцію на біль з боку серцево-судинної системи, дихання, сечовиділення і т.д..

Основні причини гострого БС в животі:

1. Захворювання стравоходу шлунка та 12-п.к.:

• защемлення кили діафрагмального отвору;

• перфорація виразки;

• гострий заворот шлунка;

• гострий катаральний гастрит або флегмона шлунка (флегмонозний гастрит), у т.ч. гострі харчові отруєння.

2. Захворювання печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози:

• жовчокам’яна хвороба;

• гострий некалькульозний холецистит або загострення хронічного холециститу, холангіту;

• перфорація по ходу біліарної системи;

• функціональний чи органічний блок по ходу біліарної системи (злуки, стриктури, рубці, пухлини) і великої дуоденальної пипки (ВДП);

• гострий панкреатит чи загострення хронічного.

3. Захворювання кишок:

• гостра кишкова непрохідність;

• перфорація кишківника (при хворобі Крона, черевному тифі, пухлинах кишок, НВК, ішемічному коліті);

• гострий аппендицит;

• харчові гострі отруєння.

4. Захворювання очеревини і брижі (в основному соматичний біль):

• перитоніт (внаслідок перфорації чи гематогенний);

• піддіафрагмальний абсцес.

5. Захворювання мезентеріальних судин:

• тромбоз, емболія, здавлення мезентеріальних артерій;

• тромбоз мезентеріальних вен;

• вузликовий периартерііт.

6. Захворювання геніталій (гінекологічні захворювання):

• позаматкова вагітність;

• перекрут ніжки кісти;

• гострий аднексит;

• апоплексія яєчника;

• перфорація матки (при аборті, розрив при вагітності).

7. Захворювання нирок і сечовивідних шляхів:

• сечокам’яна хвороба;

• гострий пієлонефрит;

• гострий паранефрит;

• інфаркт нирки (тромбоз а. або v.renalis);

• нефротичний криз (болі по типу перитонеальних явищ).

8. Захворювання селезінки:

• закупорка v. або a.lienalis – інфаркт селезінки (при атеросклерозі, затяжному септичному ендокардиті);

• розрив селезінки (при травмі або спонтанно – при спленомегалії).

9. Захворювання нервової системи (в основному віддзеркалені болі):

• гострі сегментарні порушення: радикуліти, радикулопатії, міалгії і т.д.;

• солорит (солорний синдром);

• оперізуючий герпес;

• т.зв. “черевна епілепсія”;

• правцевий криз;

• мігрень.

10. Захворювання: а) дихальної системи;

б) серця і аорти.

а) - гостра базальна пневмонія, абсцесс легень;

• сухий плеврит;

• емболія легеневої артерії;

б) - гостра правошлуночкова недостатність;

• інфаркт міокарда (гастралгічна форма);

• перикардит; розрив розшаровуючої аневризми аорти.

11. БС у животі при інших захворюваннях, таких як:

• діабетична кома при ЦД (внаслідок діабетичного кетоацидозу розвивається інтоксикаційний синдром, що супроводжується абдомінальним болем);

• тиреотоксичний криз;

• гіпо- або гіперпаратіреоз (хвороба Реклінгаузена);

• криз при хворобі Аддісона (при гострій наднирниковій недостатності, при феохромоцитомі);

• порфірія;

• інтоксикація свинцем (“свинцева колька”);

• хвороба Шенлейн-Геноха (“абдомінальна пурпура”);

• ревматизм (з ураженням очеревини та судин черевної порожнини); деякі колагенози (системний червоний вовчак, вузликовий периартеріїт);

• лейкози;

• гемолітичний криз (при гемолітичній анемії);

• т.зв. гіпербарична хвороба.

Характерні особливості болів, що виходять із гастродуоденальної зони:

1. зв'язок з прийомом їжі;

2. припинення або полегшення їх після блювоти;

3. іноді болі зменшуються після прийому рідкої їжі, що сприяє розведенню шлункового соку.

Якщо встановлений зв'язок болю з прийомом їжі, то слід вияснити, чи впливає на них якість і кількість їжі. Посилення болів після прийому гострої їжі говорить про роль гіперсекреції у виникненні болів. Якщо біль настає зразу після прийому великої кількості їжі, незалежно від її характеру - ознака розтягнення шлунка при перигастриті та наявності злук з сусідніми органами. При перигастритичних злуках з печінкою, жовчним міхурем, підшлунковою залозою, ободовою кишкою болі появляються при поворотах з боку на бік, при напружуванні, при згинанні тулуба назад.

При гастроптозі болі виникають при переході з лежачого положення в стояче, при їзді і заспокоюються в горизонтальному положенні хворого.

Іррадіація болів, що виходять із шлунку, характерна в спину, в лопатки, в ліве підребір'я, в нижню частину міжлопаточного простору.

Характер болю має значення для вияснення причини її виникнення. Пекучі болі залежать від захоплення у запальний процес нервових волокон в стінці шлунку, тягучі - від розтягнення (при гастроптозі), нападоподібні від спазмів воротаря.

Загальні ознаки кишкових болів, що дають можливість відрізнити їх від шлункових:

1. відсутність суворого зв'язку з часом прийому їжі;

2. частий зв'язок їх з актом дефекації - болі відчуваються до, під час, рідше - після випороження кишечника;

3. іноді полегшення їх після дефекації та відходження газів.

Спастичні болі спостерігаються при ентеритах, коліті, при отруєнні миш'яком, свинцем, при прийомі великої кількості грубої клітковини при вживанні великої кількості холодної рідини, при глистних інвазіях.

Дистензійні болівідмічаються при метеоризмі, непрохідності кишечника.

Тенезмаминазиваються вкрай болючі і часті позиви, що супроводжуються судомними скороченнями в ділянці прямої кишки (при запальних процесах в ділянці сигмовидної і прямої кишок.

Болі в лівій половині черева, що настають перед дефекацією говорять про запальні процеси в ділянці низхідного відділу кишечника. Болі, що настають під час дефекації в задньому проході, зумовлені патологічними процесами в прямій кишці (геморой, рак, проктосигмоїдит, тріщини заднього проходу).

Печія(pyrosis) – пекучі відчуття в ретростернальній області на рівні нижньої третини грудини. В більшості випадків турбує при підвищеній кислотності шлункового соку, але можлива і при зниженій чи ахлоргідрії. Основна причина - недостатність нижнього стравохідного сфінктеру і попадання вмісту шлунку у стравохід. Печія при цьому – провідний симптом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Водночас можливінерефлюксні(подразнююча дія на слизову оболонку стравоходу інфекційних агентів – вірусів герпесу, цитомегаловірусу, мікобактерій, кандид тощо – та деяких ліків, таких, як НСПП, тетрациклін, доксициклін, на фоні, як правило, вегетативної лабільності) абонекислотні(рефлюкс з дуоденум активованих протеолітичних кишкових і/або панкреатичних ферментів, жовчі в дуоденальному вмісті) механізми.

Таким чином, за генезомпечія буває:

1. рефлюксного ґенезу (внаслідок гастро-езофагеального рефлюксу і розвитку ГЕРХ):

• з ендоскопічно видимим рефлюкс-езофагітом;

• без езофагіту.

2. нерефлюксного ґенезу:

• з ендоскопічно видимим езофагітом;

• без езофагіту (т.зв. функціональна печія).

Закордонні терміни, синоніми до вітчизняного поняття «печія» - не завжди вдалі, що визначає різнобій у трактуванні цього симптому у світовій літературі.

Так, в англомовних країнах поняттю печії відповідає термін «heartburn» (серцевий опік), а в Скандинавії – «nocardiacallusion(несерцевий дотик, некардіальна асоціація, атака).

Дисфагія – неприємні відчуття, що відчуває хворий при проходженні їжі по стравоходу. Хворий сприймає дисфагію як відчуття тиснення, розпирання, переповнення, “кола”, “комка” за грудиною.

Дисфагія – це затруднене ковтання . Симптом часто характеризують як відчуття застрявання в горлі.

Дисфагія спостерігається при:

• гіпер- та гіпомоторних порушеннях перистальтики переважно грудного відділу стравоходу;

• кардіоспазмі та ахалазії кардії , гастроезофагеальній рефлюксній хворобі;

• порушенні діяльності стравохідних сфінктерів;;

• езофагіті;

• дивертикулах стравоходу (з дивертикулітами);

• стриктурах стравоходу;

• раку стравоходу;

• запальних захворюваннях глотки та гортані;

• ураженні нервової системи і м’язів, що приймають участь в акті ковтання;

- а також при системній склеродермії, істерії.

Всі вказані захворювання супроводжуються різною симптоматикою.

Порушення перистальтики грудного відділу стравоходу (гіпермоторна дискінезія – посилення тонусу і моторики, може спостерігатися не лише під час ковтання, а і в спокої): дисфагія характеризується тим, що вона непостійна, на протязі дня може декілька разів з’являтися і щезати, може бути відсутня на протязі декількох днів, тижнів, місяців, а потім з’явитися знову. Дисфагія може провокуватися курінням, дуже гарячою або ж холодною їжею, гострими спеціями, алкоголем, стресовими ситуаціями. В клініці + раптові загрудинні болі, відчуття комка в горлі (при спазму ванні початкових відділів стравоходу, спостерігається частіше при істерії).

Діагноз – рентгеноскопія стравоходу – зубчастість контурів, локальна деформація і затримка контрасту в будь- якій ділянці більше 5 сек.

Варіанти дискінезії:

• Сегментарний езофагоспазм(“стравохід щелкунчика”), спазм обмежених частин стравоходу – затруднене проходження напіврідкої їжі (протертий творог, сметана, )і багатої клітковиною (свіжий хліб, фрукти, овочі) , можлива при вживанні соків + болі помірної інтенсивності в ділянці середньої і нижньої третини грудини без іррадіації , що починаються і закінчуються поступово;

Діагноз – за даними езофаготонокімографії.

• Дифузний езофагоспазм – парадоксальна дисфагія – утруднення ковтання виражено більше при вживанні рідкої їжі . Може з’являтись кожен день, 1 раз в тиждень,1 раз в місяць. + зригування в кінці нападу болі, сильно виражена біль в ділянці грудини.

Діагноз – рентгеноскопія стравоходу – протяжний, не більше 15 сек. спазм стінки стравоходу.

Порушення діяльності сфінктерів :

• порушення діяльності нижнього стравохідного сфінктера -

недостатність кардії– (ГЕРХ – гастроезофагальна рефлюксна хвороба) - відчуття утруднення при ковтанні обумовлене частіше всього дискінезією, в деяких випадках – значною сухістю слизової стравоходу (залізодефіцитна анемія, склеродермія, синдром Шегрена) . + печія, відрижка, ікота, блювота, болі в епігастрії і в стравоході, відчуття кома за грудиною.

Діагноз –

• езофагогастродуоденоскопія (розвиток езофагіту, іноді – ерозії слизової),

• рентгеноскопія стравоходу і шлунку – у вертикальному положенні хворий випиває барій і після евакуації контрасту із стравоходу в шлунок – займає горизонтальне положення – якщо є недостатність – барій вертається у стравохід. ,

• езофагоманометрія – вимірювання тиску у стравоході (в нормі – тиск у зоні нижнього стравохідного сфінктера – 10-30 мм. рт. ст). При ГЕРХ – до 9 мм. рт. ст.

• Кардіоспазм– спастичне скорочення нижнього стравохідного сфінктера. Спочатку хворі скаржаться на відчуття комка в горлі, утруднення при проходженні їжі по стравохідному каналу, “їжа застрягає в горлі”, в подальшому – відчуття по стороннього тіла в горлі турбує хворих не лише під час їжі, а постійно. Дуже часто хворі відмовляються від їжі, боячись посилити дані симптоми. Дисфагія нерідко супроводжується учащеним диханням, скаргами на недостачу повітря. Як правило, ці симптоми поєднуються з відчуттям паління і болю за грудиною. Дані симптоми легко провокуються психічною травмою, психоемоціональними стресовими ситуаціями.

Діагноз – рентгеноскопія стравоходу – спазм нижнього стравохідного сфінктера.

• Ахалазія кардії– захворювання стравоходу, що характеризується відсутністю рефлекторного розкриття кардії при ковтанні і супроводжується порушенням перистальтики, зниженням тонусу грудного відділу стравоходу. Дисфагія при даному захворюванні - самий перший і основний симптом . Особливості: виникає не постійно (при хвилюванні, швидкій їжі, недостатньому пережовуванні ) , провокується будь-яким певним продуктом (частіше тими , що містять багато клітковини – фрукти, ржаний хліб) , може носити парадоксальний характер. + відчуття переповнення в підложечній ділянці, регургітація, загрудинна біль, застійний езофагіт.

Діагноз – рентгеноскопія стравоходу:

• відсутність газового міхура шлунку;

• розширення тіні середостіння вправо;

• звуження термінального відділу стравоходу у вигляді “заточеного олівця” з розширенням вище лежачих відділів.

Фіброезофагоскопія – розширення стравоходу, ознаки хронічного езофагіту.

Езофагіт – дисфагія переважно приступоподібна, яка обумовлена супутньою езофагальною гіпермоторною дискінезією і проявляється утрудненим проходженням переважно рідкої їжі , пасаж твердої їжі порушений в значно меншій ступені. + незначні болі, регургітація, відрижка, печія.

Діагноз –

• рентгеноскопія стравоходу – набряклість складок слизової, нерівність контурів, наявність значної кількості слизу. ;

• езофагоскопія(гіперемія слизової, ексудат в порожнині стравоходу ).

Постійна, стійка дисфагія спостерігається при інших захворюваннях стравоходу(рак, стеноз), характеризується порушенням проходження переважно твердої їжі, і полегшується при перетиранні продуктів або при запиванні їх значною кількістю рідини.

Рубцеві стриктури стравоходу (після хімічних опіків), синдром Пламмера- Венсана (сидеропенічна дисфагія), дивертикули є передраковими захворюваннями.

До первинних симптомів раку стравоходу відносять дисфагію – це найбільш постійний симптом. На пізній стадії раку стравоходу і при розпаді пухлини дисфагія може зменшитися або і зовсім зникає Дисфагія при прийомі рідини, кашель, охриплість голосу і кахексія – симптоми запущеної карциноми стравоходу.

Діагноз –

• контрастна рентгенографія – з використанням шарика ,що покритий барієм: дефект наповнення, відсутність перистальтики в місці локалізації пухлини , порушення структури рельєфу слизової оболонки стравоходу.

• Езофагоскопія – бугристі пухлинні маси, що виступають в просвіт стравоходу,

• вони легко кровоточать при доторкуванні ендоскопом.

Відрижка (їжею - regurgitatio, повітрям - eructatio), повітрям частіше спостерігається при посилених процесах бродіння в шлунку з утворенням газів, у здорових людей - після вживання газованої води, а також у невропатів. Якщо в результаті посиленого бродіння в шлунку утворюються органічні кислоти то відрижка має запах прогірклого масла. При посиленому розпаді білків під впливом бактерій при пониженій кислотності і порушенні евакуації (гастрит, рак шлунку)- відрижка має запах тухлих яєць. Відрижка через 6-8 годин після прийому їжі - говорить про порушення евакуаторної функції шлунку. Відрижка кислим частіше спостерігається при гіперсекреції.

Нудота (nausea) - рефлекторний акт, пов'язаний з подразненням блукаючого нерву, що проявляється своєрідним відчуттям здавлення в епігастральній ділянці. Зустрічається при гастритах, особливо гострих, раку шлунка, гастроптозах. Особливість шлункової нудоти - турбує після їжі; особливо визначеної (жири). Частіше зустрічається при хворобах шлунку із зниженою секрецією.