Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

1. В клинике принята классификация В.Х.Василенко (1971) различающая стриктуры пищевода в зависимости от протяженности распространения:

   1. пленчатые – тонкие нежные мембраны, имеющие толщину несколько миллиметров;

   2. кольцевидные – протяженность их не превышает 2-3 см.;

   3. трубчатые - протяженность 5-10 см и более;

   4. субтотальные;

   5. тотальные.

В зависимости от особенностей повреждения пищевода стриктуры пищевода бывают одиночные и множественные.

Для клинической оценки послеожоговой непроходимости пищевода используется и клинико-рентгенологическая классификация Г.Л.Ратнера и В.И.Белоконева (1982), подразделяющая выраженность стриктур пищевода на 5 степеней:

I ст. – избирательная. Непроходимость пищевода возникает лишь при приеме некоторых видов пищи. Диаметр просвета пищевода в области сужения 1,0-1,5 см.

II ст.- компенсированная. Пищевод проходим для полужидкой или тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области сужения 0,3-0,5 см. Имеется небольшое расширение пищевода над сужением.

III ст. – субкомпенсированная. Пищевод проходим для жидкостей и масла. Диаметр сужения менее 0,3 см. Определяется супрастенотическое расширение пищевода. Густая бариевая взвесь задерживается на уровне сужения. Пищевод проходим для водорастворимых контрастных веществ.

IV ст. – декомпенсированная. Полностью нарушена проходимость пищевода. Выражено супрастенотическое расширение пищевода. Под действием противовоспалительной терапии проходимость пищевода может частично восстановиться.

V ст – необратимая. Характеризуется облитерацией просвета пищевода.

2. Особенности обследования больного с подозрением на послеожоговую рубцовую стриктуру пищевода. (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного.

1) Жалобы больного по основному заболеванию.

Основным симптомом является дисфагия органического типа (постоянная, которая может быть выражена в различной степени – от неопределенных неприятных ощущений во время проглатывания пищи, до полной невозможности принимать пищу и воду). Более сухая, плотная и грубая пища проходит хуже и чаще вызывает полную обструкцию пищевода с ощущением давления за грудиной, болью, позывами на рвоту. Приступ острой обструкции может продолжаться несколько часов и зачастую купируется искусственно вызываемой рвотой. При значительных сужениях пищевода больные принимают только жидкую пищу.

Частыми симптомами являются: повышенное слюноотделение, боль за грудиной, регургитация, истощение.

2. Анамнез заболевания является важным в постановке диагноза, поскольку имеется указание на проглатывание химического вещества, его вида.

3. Анамнез жизни обычно не дает какой либо информации в постановке диагноза.

2.2 Клиническое физикальное обследование.

1) Оценка общего состояния больного зависит от степени выраженности стеноза пищевода и может быть от удовлетворительного до тяжелого.

2) Обективное обследование больного при стадии субкомпенсации и декомпенсации позволяет выявить астенизацию больного, сопровождающуюся резкой потерей массы тела, признаками анемии, а иногда и выраженным снижением тургора кожи из-за водно-электролитных нарушений.

3) При клиническом обследовании больного с данной патологией четко выделить Locus morbi не представляется возможным.

4) Основной ведущий симптом, характерный для данного заболевания - это дисфагия различной степени выраженности.

5) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания, клинического физикального обследования больного можно поставить предварительный диагноз: послеожоговая рубцовая стриктура пищевода (химический ожог пищевода 2004 год), степень…

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного со стриктурой пищевода включает: 1) клинический анализ крови – возможна анемия; 2) клинический анализ мочи – возможно повышение удельного веса; 3) суточный диурез – снижение объема мочи; 4) Ht – его повышение; 5) общий белок крови – снижение; 6) электролиты крови – возможно снижение концентрации К+ и Na+; 7) рентгенологическое исследование: рубцовое сужение пищевода имеет обычно трубкообразную форму; рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, вышележащие отделы расширены; даже жидкая контрастная взвесь может длительно задерживаться над верхней границей сужения; сужения пищевода после ожога пищевода могут быть множественными; 8) эзофагоскопия: позволяет определить более или менее выраженное концентрическое сужение пищевода; слизистая оболочка в пределах сужения, а иногда и проксимальней – гиперемирована; можно выявить эрозии, свежие грануляции, сероватые пленки некроза и фибринозные наложения; истинную протяженность стеноза эзофагоскопически чаще не удается выявить.

3. Дифференциальная диагностика у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода должна проводиться: с синдромом Пламмера-Вильсона, доброкачественными и злокачественными опухолями, язвенным эзофагитом, кардиоспазмом. Дифференциальная диагностика у больных с рубцовыми стенозами пищевода обычно не представляет больших трудностей. В сомнительных случаях диагноз помогают поставить вышеназванные дополнительные методы исследования.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного с послеожоговыми рубцовым стенозом пищевода с учетом применяемой классификации:

1) основной – послеожоговая кольцевидная рубцовая стриктура н/3 пищевода субкомпенсированная стадия (или другая);

2) осложнения основного заболевания – проксимальный эрозивный эзофагит;

3) сопутствующая патология – … (если имеется).