Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / ИБС.doc
Скачиваний:
38
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
388.61 Кб
Скачать

Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация

Трансмиокардиальна лазерная реваскуляризация осуществляется из торакотомного доступа - |с| боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через|из-за| которые|какие| потом|затем| кровь поступает в ишемизированную| область миокарда. Эти операции могут выполняться|исполнять| как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий. Полученные в большой|великой| группе оперированных больных положительные результаты позволяют считать метод близким по своей роли к|до| прямой реваскуляризации миокарда.

5.4. Правила ведение послеоперационного периода.

Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при неосложненном| течении не нуждаются в длительной госпитализации|. Как правило, больной выписывается уже на третьи сутки после вмешательства с соответствующими рекомендациями, касающимися |с| профилактики тромботических| осложнений|усложнения|. Следует в ближайший период уделить внимание возможности развития ОИМ и в более| поздний - рестенозу коронарной артерии.

Шунтирующие операции на коронарных артериях нуждаются во всех общих принципах послеоперационного ведения больных оперируемых на сердце: мониторинг жизненно важных| систем и коррекция их нарушений, инфузионно-трансфузионная| терапия, антибиотикопрофилактика|, антикоагулянтная терапия, обезболивание, симптоматическое|симптоматичное| лечение.

5.5.1. Лечение оим.

У всех больных с подтвержденным или предполагаемым ОИМ устанавливается система для внутривенных вливаний; обычно используется раствор D5W|; солевые растворы лучше не применять во избежание перегрузки|перегружения| натрием и застоя в легких. Центральное венозное давление при ОИМ не может служить надежным показателем объемного статуса или нарушения функции сердца. Сердечный мониторинг осуществляется квалифицированным персоналом. Все больные обеспечиваются дополнительным кислородом. Больным с повышенной чувствительностью к|до| кислороду в анамнезе или с хроническим обструктивным заболеванием легких следует давать низкие концентрации (2 л/мин, или 24%), а всем остальным - высшие концентрации (4-6 л/мин, или 40%). Тяжелая|трудная| гипоксия или гиперкапния часто требует проведения эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции; лучше применять объемноциклический| респиратор, поскольку изменение|смена| податливости легочной ткани может препятствовать функционированию респиратора, регулируемого давлением. Необходимо ликвидировать имеющиеся нарушения кислотно-щелочного равновесия, поскольку они играют определенную роль в возникновении аритмии.

Ввиду|принимая в внимание| опасности пропуска диагноза ОИМ многие|многие| врачи склонны|подверженные| к|до| гипердиагностике ишемии миокарда и отека "легких" больных (на всякий случай) в стационар. Практика многих клиник предусматривает госпитализацию в отделение интенсивной терапии всех больных с загрудинными болями (для "исключения инфаркта миокарда"). Недавние исследования показали, что некоторые|некие| группы таких больных редко нуждаются (или совсем не нуждаются) в мероприятиях, осуществляемых в отделениях интенсивной терапии; внутрибольничная смертность среди них очень небольшая. Больные с ОИМ или нестабильной стенокардией, с постоянной болью, изменениями|сменой| на ЭКГ, аритмиями или гиподинамическими осложнениями|усложнением|, часто требуют интенсивной терапии, и их пребывание в соответствующем отделении полностью|вполне| оправдано. Больные же с нестабильной стенокардией и нормальной ЭКГ без аритмий и гиподинамических осложнений|усложнения| могут быть госпитализированы в обычные отделения; у них можно осуществлять|свершать| мониторинг, не боясь увеличения внутрибольничной смертности. Аналогично этому пациенты с нормальной ЭКГ, которые поступают для "исключения инфаркта миокарда", могут быть без опасения|опаски| госпитализированы|заключает| в обычные отделения. Больных с нестабильной стенокардией после стабилизации гемодинамики и снятия ишемической боли в течение|на протяжении| 24 часов также можно безбоязненно перевести из|с| отделения интенсивной терапии в обычную палату. Это касается и пациентов с|с| относительно нетяжелым инфарктом миокарда, которые|какие| в течение|на протяжении| 24 ч больше не чувствуют ишемическую боль.

Считается, что оптимальная частота сердечных сокращений на ранней стадии ОИМ должна находиться в пределах 60-90 уд/хв. Многие врачи рекомендуют догоспитальное| (или в машине скорой помощи) профилактическое введение|ввод| лидокаина всем больным с подозрением на ОИМ. Однако целесообразность его профилактического введения|ввода| в таких условиях остается недоказанной.

Необходимо еще в приемном покое устранить|отстранять| боль. Традиционно с этой целью используется внутривенное введение|ввод| сульфата морфина. Нужно последовательно вводить его небольшие дозы (4-6 миллиграмм каждые 10-15 мин|), однако для полного снятия боли может нужно полная доза морфина (15-20 миллиграмм). У больных с выраженной гипотензией (артериальное давление менее|меньше| 80 мм рт|. ст.) или с хроническим обструктивным заболеванием легких морфин следует применять с осторожностью. При ОИМ благоприятный эффект морфина обусловлен преимущественно его седативным| и анальгезующим| действием, которое приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Морфин не оказывает постоянного влияния на преднагрузку и способный даже снизить минутный объем сердца. Аналогичным эффектом владеет|обладает| гидрохлорид| меперидина|, который|какой| также может использоваться. Пентазоцин повышает пред-| и постнагрузку|, снижает сопротивление и увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Считалось, что у больных|с| ОИМ не следует применять нитроглицерин во избежание гипотензии и тахикардии. Однако недавние исследования показали эффективность и безопасность подъязычного или внутривенного применения нитроглицерина при ОИМ. Кроме того, нитроглицерин уменьшает степень ишемии и, вероятно|по всей вероятности|, размеры зоны инфаркта, снижая тем самым внутрибольничную смертность при ОИМ. Следует повторно давать небольшие дозы (0,4-1,6 миллиграмм) под язык с 3-5-минутными интервалами на протяжении всего времени пока давление сохраняется|хранится| на достаточном уровне (например, более|более| 100 мм рт|. ст. у большинства больных или более|более| 120 мм рт|. ст. у пациентов с артериальной гипертензией). Реакция на препарат у разных|различных| больных значительно варьирует; иногда для полного купирования болей нужна общая доза нитроглицерина в 20-30 миллиграмм. Начальная|первоначальная| скорость внутривенной инфузии нитроглицерина может составлять|сдавать| 10 мкг/мин; потом|затем| ее увеличивают до тех пор, пока не исчезнет боль или пока артериальное давление не снизится приблизительно|примерно| на 10%; для большинства больных необходима скорость инфузии от 50 до 100 мкг/ми. Иногда у больных|с| ОИМ возникает так называемая вазовагальная| реакция на нитроглицерин, который проявляется|проявляется| брадикардией| и гипотензией. Обычно она транзиторная и снимается|поднимается| простым поднятием ножного края кровати|постели| и, если необходимо, атропином.

В настоящее время существует ряд способов лечения, направленных на устранение причинного фактора острого инфаркта или на ограничение зоны инфаркта. Большинство из|с| них разработано лишь|только| недавно и проходит клинические испытания|опробование| с целью более точного определения показаний, а также оценки|оценка| их преимуществ и возможного риска их использования|употребления|.

Тромб, который остро образовался, в коронарных артериях можно лизировать|отворять| с помощью|посредством| тромболитического| препарата, введенного в пределах 2-4 часа после появления симптомов|симптома|. Показатели возобновления|восстановления| перфузии (что отображает растворение тромба) варьирует в зависимости от используемого препарата, его дозы и пути введения|ввода|. Как показали все проведенные до настоящего времени исследования, при внутрикоронарном введении|вводе| тромболитика| частота возобновления|восстановления| перфузии составляет|сдает| 60-90%, а при его внутривенном введении|вводе| - 35-83% в зависимости от дозы и использованного препарата (стрептокиназа| или активатор тканевого плазминогена). Анализ всей совокупности данных, полученных в ранних обширных исследованиях с внутривенным введением|вводом| стрептокиназы|, обнаруживает|выявляет| 10-20% снижение ближайшей смертности при проведении тромболитической| терапии. Совокупность данных относительно|касательно| внутрикоронарной инфузии стрептокиназы| свидетельствует о том, что успешное возобновление|восстановление| перфузии снижает ближайшую смертность более, чем|больше чем| на 80%. Однако тяжелым|трудным| осложнением|усложнением| внутривенной тромболитической| терапии является кровотечение. Противопоказания для тромболитической| терапии включают следующее: недавно перенесенную операцию; недавний инсульт; язвенную болезнь или кровотечение из|с| желудочно-кишечного тракта; беременность или послеродовое состояние|стан|; коагулопатию; состояние|стан| после сердечно-легочной реанимации; травму. У больных с кардиогенным шоком такая терапия может не давать эффект.

Об успешном|успешности| возобновлении|восстановление| перфузии свидетельствует исчезновение как болей, так и ЭКГ-признаков ишемии. Нередко временное возобновление|восстановление| перфузии сопровождается желудочковой аритмией (экстрасистолия, ускорение идиовентрикулярного ритма) или АВ-блокадой|. После острой тромболитической| терапии осуществляется внутривенное введение|ввод| гепарина (для предупреждения возобновления|восстановления| тромбоза) и, возможно, ангиографическое| исследование (для полной оценки и лечения начального|первоначального| атеросклеротического сужения).

В некоторых|некоих| центрах при ОИМ применяется ургентная ангиопластика. Если лечение проводится в пределах 4 часа после появления симптомов|симптома|, ургентная ангиопластика в опытных|сведущих| руках дает такую же частоту возобновления|восстановления| перфузии, что и внутрикоронарное введение|ввод| стрептокиназы| (более|более| 80%). Но, как показывают недавние исследования, ангиопластика более эффективна в устранении|предварительного| стеноза коронарной артерии и способная привести к|до| большему сохранению|сохранности| функции ЛЖ. Кроме того, в некоторых|некоих| центрах удается|прибегает| ургентно осуществлять|свершать| шунтирование коронарных артерий при ОИМ.