Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / ИБС.doc
Скачиваний:
38
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
388.61 Кб
Скачать

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярной блокадой называется нарушение передачи возбуждения от предсердия к|до| желудочкам, включая предсердно-желудочковый пучок.

Бывает поперечная блокада (нарушается|возбуждает| проводимость, обусловленная поражением узла Ашофа - Тавара и общей части пучка Гиса) и продольная блокада (нарушение проводимости одной из ножек пучка Гиса). Также различают частичную (неполную) и полную атриовентрикулярную блокаду.

Другое название - предсердно-желудочковая диссоциация. АВ узел состоит из трех отделов: 1) собственно АВ узел; 2) пучок Гисса; 3) ножки пучка Гисса.

Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердия к|до| желудочкам в результате поражения одной из 3-х вышеназванных уровней лежит в основе|основании| АВБ. Причем, чем ниже поражение, тем более тяжелые клинические проявления, тем более неблагоприятный прогноз. Если повреждение происходит на уровне|до| деления пучка Гиса на ножки, то комплекс QRS| на ЭКГ не изменяется; если же ниже - имеет место расширение или изменение|смена| комплекса, как и при блокаде ножки.

Различают 3 степени блокады:

1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения снижена. Субъективных проявлений нет, диагностика только по ЭКГ: ритм правилен, но интервал PQ| увеличен (в норме не более 0,2 с). Длительность интервала самая разная|различная|. При очень длинном интервале PQ| иногда удается|прибегает| услышать|услыхать| отдельный ритм предсердия.

Этиология:

а) нередко функциональные нарушения (ваготония спортсменов);

б) органические|органичные| – воспалительные|вспыльчивые| процессы в миокарде, рубцовые изменения|смена| атриовентрикулярного узла;

в) электролитные изменения|смена|.

Чаще всего наблюдаются "а"| и "в"|. При ваготонии спортсменов трудно дифференцировать, для этого применяют пробу с атропином: при ваготонии после его приложения на ЭКГ исчезают характерные изменения|смена|.

2 степень. Не все импульсы достигают желудочков, желудочки сокращаются под воздействием отдельных импульсов (в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2-й степени:

1) Периоды Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I) - по мере проведения импульсов постепенно продлевается|удлиняет| интервал PQ| к|до| полному выпадению пульсовой волны. Обычно при этом типе повреждение сравнительно высокое, потому|оттого| QRS| не изменен. Прогностически данный тип сравнительно благоприятный.

2) Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ|, при этом не все импульсы доходят до желудочков - в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других - каждый третий и так далее. Чем ниже импульсная проводимость, тем более тяжелая клиника. При этой патологии происходит низкое поражение - поэтому|оттого| меняется комплекс QRS|. Нередко Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады. Клинические проявления: медленный пульс, медленный ритм желудочков. Прогностически неблагоприятный. Часто встречается при переднем инфаркте миокарда.

3 степень: полная поперечная блокада. При этом полностью прекращается проведение импульсов к|до| желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниже автоматизм, тем более тяжелая клиника. Наблюдается полная диссоциация: ритм предсердий| близок к|до| норме, а у желудочков своя частота - 40 в минуту и меньше. Последняя зависит от уровня повреждения: если страдает АВ узел, 40-50 в мин|., если ножка пучка Гиса - 20 в мин|. и меньше. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня повреждения. Чаще всего в основе|основании| полного поперечного блока лежит тяжелое органическое|органичное| поражение (сифилис и др.) Резко увеличивается ударный объем сердца, высокое|великое| систолическое| давление, диастолическое| – низкое или нормальное, растет|вырастает| пульсовое давление. У желудочков большая|великая| пауза диастолы, они сильно переполняются кровью в диастолу, потому|оттого| происходит их дилатация и гипертрофия. Пульс замедлен|медленный|. Размеры сердца увеличиваются, в основном - влево, иногда выслушивается шум систолы относительной недостаточности митрального клапана|захлопки| (из-за дилятации|). Тоны сердца ослаблены, периодически появляется "пушечный" I тон - когда почти совпадают|сбегаются| по времени систолы|систола| предсердия и желудочков. Может быть III дополнительный тон. Могут появляться систолический шум|систолы| изгнания|изгонения| на основании сердца. Часто выявляется|проявляется| пульсация вен, связанная|повязал| с сокращением предсердий|, особенно|в особенности| выраженная при пушечном тоне Стражеско. Могут быть тяжелые осложнения|усложнение|:

а) прогрессирующая сердечная недостаточность, особенно|в особенности| при физической нагрузке, связанная|повязал| с малой частотой сердечных сокращений;

б) синдром Морганьи-Адамса-Стокса - часто возникает при переходе неполной блокады в полную и при прогрессе нарушений АВ-проводимости|. При этом собственный автоматизм еще не успел сформироваться|выделывать|, кровь не поступает на периферию, а чувствительный|чуткий| головной мозг отвечает потерей сознания|осмысленности|. В основе|основании| синдрома прекращения поступления крови, ишемия. В одних случаях это бывает связано|повязал| с асистолией желудочков на фоне полной блокады, в других с фибрилляцией желудочков. Независимо от причины, конечный|концевой| результат один и тот же - потеря сознания|осмысленности|.

Клиника. Внезапная бледность, потеря сознания|осмысленности|, пульс не определяется, тоны сердца не слышны. Потом|затем| больной синеет, появляются судороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефакция|. Потом|затем| возможна смерть через|из-за| 3-4 минуты, но часто приступ|приступ| заканчивается на 1-2 минуте: включается идиовентрикулярный водитель ритма желудочков.

Различают несколько фаз АВ блокады 3 степени:

А - постоянная форма;|

Б|б| - эпизодическая (интермитирующая|), чаще всего дает синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Прогностически является самой благоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.

Диагностика.

Клинически: правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация: в предсердие свой ритм, у желудочков - свой (более медленный). Чем ниже блок, тем более выражена деформация QRS|.

Лечение.

При выявлении|обнаружении| блокады, особенно|в особенности| у немолодого человека, обязательная госпитализация, особенно|в особенности| при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса и его эквивалентах.

При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. При интоксикации лекарствами необходима их отмена|отмена|. При воспалительных|вспыльчивых| заболеваниях также необходимо специальное лечение.

Электростимуляция - создается искусственный гетеротопный водитель ритма. Показание к|до| электростимуляции:

а) все блокады, которые протекают с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;

б) недостаточность кровообращения из-за блокады;

в) частота сердечных сокращений менее|меньше| 40 в мин|.

г) выраженный синдром слабости синусового узла, то есть тяжелые пароксизмы, а не только брадикардия.

Есть разные|различные| типы электростимуляции - внешние|наружные| и внутренние, постоянные и временные и так далее. Выделяют два вида стимуляторов:

1) Pace-make|: кардиостимулятор постоянного действия, работает|трудится| независимо от собственного ритма сердца.

2) Де-кампе - физиологически|физиологично| более выгодный, поскольку дает импульсы только в том случае, если интервал R-R| становится|стает| больше заданного определенного часового|временного| интервала.

Пациентам, у которых|каких| медленный пульс чередуется с тахикардией, кроме того, может быть необходим прием лекарственных препаратов.

Часто оптимальный эффект достигается сочетанием установленикм|имплантации| кардиостимулятора и приема лекарств, которые замедляют ритм сердца, например бета|бета-радиоактивность|-адреноблокаторов| или верапамила|.

7. Принципы проведения экспертизы неработоспособности и диспансеризации больных на ИБС зависят от формы ИБС, функционального класса, наличия осложнений|усложнения| ИБС и характера лечения. Больные ИБС нуждаются в постоянной диспансеризации, проведении профилактических мероприятий, постоянного приема ряда|вереницы| лекарственных препаратов, – обязательно дезагрегантов|.