Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / ИБС.doc
Скачиваний:
38
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
388.61 Кб
Скачать

2. Особенности|особенность| обследования больного с подозрением на ибс.

2.1. При опросе больного:

1) Жалобы на боль за грудиной в состоянии|стане| покоя или при физической нагрузке с|с| иррадиацией| в левую руку, лопатку, спину, одышку.

2) Жалобы со стороны других органов и систем, как правило, предопределенные сопутствующей патологией или осложнениями|усложнением| ИБС.

3) В анамнезе заболевания обратить внимание на длительность заболевания, нагрузки, которые|какое| вызывают приступы|приступ| стенокардии, его длительность, чем снимается|поднимается| и т.п.; данные предыдущих|предварительных| вспомогательных методов обследования.

4) Анамнез жизни

2.2. Клиническое физикальное| обследование.

1) Общее состояние|стан| больного зависит от формы ИБС и наличия ее осложнений|усложнения|.

2) Внешний вид больного (цвет кожи, как правило бледный, возможен акроцианоз|)

3) Обследование состояния|стана| органов| дыхания (возможно ослабление везикулярного| дыхания, в случае| сердечной недостаточности с развитием гидроторакса соответствующие физикальные| данные)

4) Обследование состояния|стана| органов брюшной полости (при недостаточности| большого|великого| круга|окружности| кровообращения – увеличение размеров печени, возможен асцит)

5) Обследование состояния|стана| костно-мышечного аппарата

6) Locus| morbi| (сердечно-сосудистая система): обзор|осмотр| и пальпация области сердца может быть в пределах нормы; как правило, верхушечный толчок смещен влево; соответственно левая граница| сердца может быть также смещена влево, тона сердца приглушены, при наличии аритмии соответствующие изменения|смена| пульса и ЧСС)

7) Ведущий клинический синдром – болевой (загрудинная боль при физическом напряжении или в состоянии покоя)

8) Формулировка предыдущего|предварительного| клинического диагноза: ИБС, стабильная стенокардия, ІІ функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения 0 стадии

2.3. Согласно стандартным схемам план вспомогательного обследования больного ибс включает:

1) Кардиомаркеры

Исторически для диагностики ОКС использовалось (и продолжает использоваться) определение активности одного из ферментов, который синтезируется|выделывает| в нашем организме – креатинфосфокиназы| (КФК). Точнее, одна из ее составляющих - МВ-фракция| креатинкиназы| (КФК-МВ). Повышение активности КФК-МВ наиболее специфически для ИМ. При ИМ повышение активности КФК-МВ начинается уже через|из-за| 4-8 часов после острого приступа и достигает максимума через|из-за| 12-24 часа; на третьи сутки активность этой фракции возвращается|поворачивается| к|до| норме. При расширении зоны ишемии миокарда, активность КФК-МВ остается высокой намного дольше, что позволяет диагностировать ИМ в более отдаленные сроки|термин||термин| наблюдения.

Однако повышение КФК-МВ фракции определяется|проявляется| также и при нехирургических диагностических манипуляциях на сердце. Радиотерапия грудной клетки также может вызывать незначительное повышение уровня фермента. Однако аритмия, тахикардия и сердечная недостаточность, практически|практично| не влияют на уровень КФК-МВ.

Неоценимым вкладом|вкладом| в решение всех вышеупомянутых вопросов явилось введение|ввод| в клиническую практику определения в сыворотке (плазме) крови миокардиальных| маркеров — тропонинов| I и Т – абсолютно|совершенно| специфических и высокочувствительных для диагностики острой коронарной смерти (ОКС). В настоящее время ведущие кардиологические содружества Европы и США приняли рекомендации, в которых|каких| определение концентрации тропонина| Т (в сыворотке, плазме) крови рассматривается как важнейший диагностический критерий ИМ.

Другим надежным кардиомаркером| стал в последние годы мозговой натрийуретический| пептид (NTproBNP|). Надежно и доказательно обоснованно, что выявление|обнаружение| его повышенных концентраций свидетельствует о наличии у пациента сердечной недостаточности (СН). Поэтому в диагносте СН во всем мире определение уровня этого пептида уже стало стандартом. Нельзя не отметить, что в ряде|в ряду| больших|великих| международных исследований было показано, что применение в клинической практике тестов "NT-proBNP|" и "BNP|" позволяет снизить стоимость обследования больных и достаточно точно предусмотреть наличие или отсутствие СН, даже до|до| проведения эхокардиографии. Еще важен факт: в настоящее время тест нашел широкое применение не только при кардиоваскулярной патологии, но и при некоторых|некоих| клинических состояниях|стане|, которые сопровождаются снижением сократительной способности сердечной мышцы.

2) Электрокардиография

Электрокардиография – используется для: а) диагностики гипертрофии миокарда; б|б|) диагностики нарушений ритма сердца; в) диагностики нарушений коронарного кровообращения; в) проведение ЭКГ при выполнении проб-нагрузок.

В практической|практичной| деятельности обязательным является использование|употребление| 12 отведений|отводка| – 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных и 6 грудных. Для уточнения локализации очаговых| изменений|смены|, установления размеров постинфарктной| и некротической зоны, изучения их динамики, используется прекардиальная| картография (устанавливается 35 электродов|электрода| в 5 горизонтальных рядах). Кроме того, ЭКГ может быть зарегистрировано с помощью|посредством| пищеводных отведений|отводка|.

Для пациентов, которым|каким| противопоказанные пробы-нагрузки (физическая нагрузка, фармакологические пробы, тест нагрузки, с чреспищеводной| электростимуляцией) проводится суточный (Холтеровский) мониторинг ЭКГ.

3) Эхокардиография

Эхокардиография – метод, который базируется на регистрации| отраженных от структур| сердца, которые двигаются, ультразвуковых сигналов. Используется с целью: а) диагностики нарушений морфологии и механической|механичной| деятельности сердца; б|б|) мониторинга деятельности сердца; в) контроля мининвазивных| внутрисердечных оперативных вмешательств (абляции аритмогенных| очагов|очага|). Эхокардиография позволяет: 1. Идентифицировать клапаны|захлопку| сердца, их взаимное положение. 2. Распознать|опознавать| межпредсердную и межжелудочковую перегородки|перегородку|, проследить их непрерывность, оценить|оценивать| тип движения. 3. Оценить|оценивать| анатомическое взаиморасположение| клапанов|захлопки| сердца и межжелудочковой перегородки. 4. Оценить|оценивать| движение створок|створки| клапанов|захлопки|. 5. Проводить измерения и определить изменения|смену| толщины стенок и размеров камер сердца для определения наличия и выраженности| дилатации полостей сердца и гипертрофии миокарда левого и правого желудочков. 6. Проводить допплерэхокардиографию |сочетает| вместе с двухмерной эхокардиографией, для выявления|обнаружения| проявлений клапанной регургитации, сужений|сужения|, на пути кровотока и внутрисердечных шунтов. Для замены ЭКГ проб с нагрузками применяется стресс-эхоКГ|, чаще всего с физической нагрузкой. Также применяется контрастная эхоКГ| (контраст вводится внутривенно|). Кроме трансторакальной эхоКГ|, применяется чреспищеводная| эхоКГ| (включая трехмерную) и внутрисердечная эхоКГ|.

4) Электронно-лучевая компьютерная томография

Электронно-лучевая компьютерная томография – принципиально новая технология КТ-сканирования|, которая|какая| позволила значительно сократить время исследования в сравнении с обычной КТ. В основном она применяется для диагностики проксимальных| окклюзий коронарных артерий, аномалий отхождения| коронарных сосудов, а также их аневризм. Недостатком является сложность визуализации дистальных стенозов|стеноза| коронарных артерий.

5) Спиральная томография

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для диагностики атеросклеротического поражения сосудов начала использоваться с 90-х годов прошлого|прошедшего| века|столетия|. В начале развития метода прямая визуализация коронарных артерий была невозможна, ввиду|принимая в внимание| низкой разрешающей способности и высокого процента артефактов движения, потому|оттого| атеросклеротическое поражение артерий оценивалось|оценивает| с помощью|посредством| подсчета|вычисления| содержания|содержимого| внутрисосудистого кальция. Количественная оценка коронарного кальциноза основана на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов|. Кальциевый индекс (КИ|) по методу Агатстона, определяется как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Было отмечено, что КИ отображает прогноз поражения сердечно-сосудистой системы и непосредственно коррелирует с частотой развития атеросклероза: чем выше показатель, тем больше риск атеросклеротического поражения. Например, при низком КИ от 10 единиц и ниже - вероятность атеросклероза венечных артерий составляет|сдает| не более|более| 5-10%. При умеренном КИ от 11 до 100 единиц, возможность наличия 50% сужения - не более|более| 20%, при КИ 101-400 единиц – 75%, то есть умеренно высокий риск атеросклероза. А при высоком КИ, более|более| 400 единиц| – вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий около|порядка| 90%. КИ есть предиктором| развития будущих сердечно-сосудистых катастроф, частота случаев достоверно растет|вырастает| с увеличением показателя.

Высокая способность 64-МСКТ| позволяет: а) достоверно визуализировать коронарные артерии, с уточнением локализации атеросклеротического поражения, выявления|обнаружения| аномалий развития венечных сосудов сердца; б|б|) определять состояние|состоятельность| аорто-коронарных| шунтов и внутрисосудистых эндопротезов|эндопротеза| (стентов|стента|); в) проводить подсчет|вычисление| кальциевого индекса с целью уточнения прогноза заболевания; г) отмечать нарушение перфузии и жизнеспособности миокарда у больных в ранние и поздние сроки|термин| инфаркта миокарда; д) оценивать сократительную способность сердца; е) изучать состояние|стан| перикарда, клапанов|захлопки| сердца.

Визуализация атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью|посредством| МСКТ является альтернативой инвазивной коронарографии| (КАГ) и используется как при доказанной ИБС, при подозрении на ИБС, так и у бессимптомных больных с целью диагностики, выявления|обнаружения| групп риска и определения их, последующего прогноза.

В частности|в том числе| показанием для проведения исследования является:

1) атипичные боли в грудной клетке;

2) наличие факторов риска:

- артериальная гипертензия

- гиперлипидемия

- ожирение

- сахарный диабет

- курение

- высокий КИ

- обременен семейный анамнез коронарной болезни сердца, внезапной смерти, поражения периферических артерий;

3) острые коронарные синдромы, инфаркты миокарда без подъема ST| для оценки поражения венечных артерий сердца. МСКТ позволяет диагностировать возможные осложнения|усложнение| при инфаркте миокарда, например, разрыв межжелудочковой перегородки, а также|подобным образом| развитие аневризмы левого желудочка.

6) Радионуклидные методы

Радионуклидные|радионуклид| методы базируются на введении|вводе| в вену альбумина| или эритроцитов|эритроцита| с радиоактивной меткой (таллий-201 или технеций 99m|). Данные методы позволяют уточнять сократительную функцию и кровоснабжение миокарда, обнаруживать|выявлять| ишемию и очаги|очаг| некроза миокарда, рубцовые поля.

7) Ангиография

Коронарная ангиография| – методика, которая|какая| позволяет установить наличие, выраженность, локализацию и распространенность коронарного стеноза, а также обнаружить|выявлять| его причину (атеросклероз, тромб, спазм). Считается “золотым стандартом” в диагностике коронарного атеросклероза. Принадлежит к селективной ангиографии|, проводится с помощью|посредством| специальных катетеров, как правило, ретроградным доступом через|из-за| бедренную артерию по S.Seldinger (1953). Показание: тяжелая стабильная стенокардия (класс 3 по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества|товарищества|); стабильная стенокардия (класс 1 или 2), если больной перенес инфаркт миокарда или наблюдаются ишемические эпизоды при небольшой физической нагрузке; при стабильной стенокардии у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, если обнаружены|выявляет| зоны ишемии при сцинтиграфии|; у пациентов, у которых|каких| есть показание к|до| операциям на коронарных сосудах; при тяжелых|трудных| желудочковых аритмиях; при рецидивах|рецидиве| умеренной или тяжелой стенокардии у больных, которым|каким| раньше|ранее| проведенная реваскуляризация| миокарда (катетерная| ангиопластика или аорто-коронарное| шунтирование).

Данные коронарографии| позволяют определить объем и тактику оперативного вмешательства. Таким образом, без коронарографии| невозможно провести любое|какое-нибудь| оперативное вмешательство, будь то коронарная ангиопластика со стентированием или аортокоронарное| шунтирование.

Коронарография – инвазивная процедура, связанная|повязал| с определенным риском! При проведении коронарографии| возможны осложнения|усложнение|, но риск развития этих осложнений|усложнения| очень небольшой – это доли процента. Однако изредка все-таки развиваются кровотечение в месте пункции, аллергическая реакция на контраст, нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда. Прежде чем|перед тем как| выполнить|исполнить| коронарографию|, пациенту необходимо пройти некоторые|некие| обследования: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор|, пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW|, ЭКГ в 12 отведениях|отводке|, эхоКГ|, а также приобрести эластичный|эластический| бинт.

Техника: под местной анестезией (во время всей процедуры пациент находится в сознании|осмысленности|) выполняется|исполняет| пункция артерии (бедренная, подмышечная, лучевая). В артерию вводится небольшая полая трубочка (интродьюсер|) диаметром| менее 2 мм. Через|из-за| трубочку проводится катетер к|до| коронарным артериям сердца. По катетеру вводится|дает| контрастное вещество и под рентгеновским контролем специального аппарата-ангиографа выполняется|исполняет| запись исследования. После выполнения коронарографии| пациенту осуществляется гемостаз-остановка кровотечения в месте пункции, для этого и используется эластичный|эластический| бинт. В настоящее время процедура длится|продолжается| от 10 до 20 минут. При необходимости возможно одновременное проведение баллонной дилатации и/или установка сосудистых эндопротезов|эндопротеза| – стентов|стента|, «не снимая со стола пациента». После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии|, объясняет степень поражения коронарных сосудов и рекомендует последующую тактику лечения.