Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВМ / Хронический холецистит.doc
Скачиваний:
15
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
168.45 Кб
Скачать

Лечение заболевания

Неотложная помощь

См. острый холецистит.

Консервативное лечение 

ДИЕТА

Больным ХХ назначают стол № 5. При отсутствии обострения калораж составляет 2500 - 2900 ккал. Рекомендуется частый прием пищи - не менее 5-6 раз в день. Раздробленное питание обеспечивает регулярное "очищение" ЖП от желчи, предупреждает застойные явления. Принципиальное значение для профилактики и лечения калькулезного холецистита имеет устранение ожирения. При избыточном весе практикуют разгрузочные дни - арбузный, рисово-компотный или сырно-кефирные. При возникновении резкого обострения хронического холецистита калораж диеты снижают до 2000 ккал, ограничивая употребление жиров и белков, снижают содержание поваренной соли до 5 г / сутки.

Медикаментозное лечение 

Истинные холеретики.

Увеличивают образование желчных кислот, повышают содержание хелато в желчи и хелато-холестериновый коэффициент, стимулируют секрецию желчи.

Препараты данной группы усиливают отток желчи по желчным путям, уменьшают застойные явления, предотвращают восходящие инфицирование ЖП. Холеретики данной подгруппы существенно улучшают процессы пищеварения в кишечнике - увеличивая образование желчи в печени, улучшая ее отток в двенадцатиперстную кишку, они опосредованно стимулируют перистальтические активность кишечника и, следовательно, уменьшают выраженность запоров. Препараты данной группы существенно увеличивают функциональную активность гепатобилиарной системы, не назначаются при сопутствующем поражении печени с признаками печеночной недостаточности.

Истинные холеретики, содержащие желчь и желчные кислоты.

Хологон (дегидрохолевая кислота) - более слабый холеретик. Действие препарата начинается через 10-20 минут, достигает максимума через 2 часа. Принимают хологон по 1-2 таблетки (0,2 г) 3-4 раза в день сразу после еды.

Дехолин - натриевая соль дегидрохолевой кислоты, по спектру действия аналогичен хологону. Применяют внутривенно по 5-10 мл 5% раствора 1 раз в день, после этого по 5-10 мл 20% раствора в течение 2-3 дней, с перерывом в 2-3 дня. Препарат используют для изгнания мелких конкрементов в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

Хологон и дехолин противопоказаны при обтурационной желтухе, остром гепатите, острой дистрофии печени.

Аллохол содержит сухую желчь животных, экстракт чеснока и крапивы, активированный уголь. Препарат обладает не только холеретическим действием, но и существенно улучшает функцию кишечника - уменьшает метеоризм вследствие угнетения процессов гниения и брожения, усиливает перистальтику толстой кишки. Аллохол назначают по 2-3 таблетки три раза в день после еды.

Холензим содержит 0,1 г сухого желчи и по 0,1 г ферментов поджелудочной железы и кишечника животных. Кроме умеренно выраженного холеретического и спазмолитического действия препарат стимулирует процессы гидролиза пищи, улучшает аппетит. Холензим принимают по 2 таблетки 0,5 г три раза в день после еды или непосредственно перед едой.

Синтетические холеретики.

Препараты из подгруппы синтетических холеретиков имеют комплексное действие - стимулируют образование желчи, корректируют ее выделения из ЖП вследствие выраженных холеспазмолитических свойств.

Оксафенамид обладает выраженным холеретическим и холеспазмолитическим действием, особенно эффективен при ХХ с доминированием дискинетических процессов: гипертонии, гиперкинезии ЖП, гипертонуса сфинктеров. Назначают таблетки по 0,25 или 0,5 г трижды в день перед едой.

Никодин - производное амида никотиновой кислоты и формальдегида. Амид никотиновой кислоты, который отщепляется в процессе метаболизма препарата, улучшает функцию печени. Никодин отличается бактериостатическим и бактериоцидным эффектом, особенно эффективен при инфицировании ЖП кишечной палочкой или при сочетании хронического холецистита с колитом и дисбактериозом кишечника. Назначают никодин по 1-2 таблетки (0,5 г) 3-4 раза в день до еды.

Холеретики растительного происхождения. Данная подгруппа желчегонных средств состоит из препаратов растительного происхождения, которые "мягко" действут и практически не имеют противопоказаний.

Фламин - сухой экстракт бессмертника. Усиливает секрецию желчи, стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока, замедляет перистальтику желудка и кишечника.

Жидкий экстракт кукурузных рылец принимают по 30-40 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Усиливает секрецию желчи, снижает ее вязкость и содержание билирубина, снижает тонус сфинкера Одди.

Холосас - концетрований водный экстракт плодов шиповника, принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день. Стимулирует секрецию желчи, повышает содержание в ней желчных кислот, расслабляет сфинктеры общего желчного протока и Одди, улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холагогум в капсулах содержит спиртовые экстракты чистотела, куркумы и водного шпината с добавлением эссенциальных фосфолипидов, масла мяты и куркумы. Препарат усиливает секрецию желчи, устраняет спазмы сфинктеров, улучшает отток желчи из желчного пузыря. Фосфолипидные компоненты предотвращают камнеобразование. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день во время или после еды.

Некоторые препараты растительного происхождения имеют и холеретическое, и холекинетическое действие.

Хологол содержит экстракты корня куркумы и коры крушины, эфирное и оливковое масла. Обладает желчегонным, противовоспалительным действием, усиливает перистальтику кишечника. Принимают по 5 капель на сахар 3 раза в день за 30 мин. до еды. При сильных болях - до 20 капель сублингвально.

Уролесан - комплексный препарат, содержащий эфирные масла (пихтовое, касторовое, мяты перечной) и экстракты шишек хмеля, семян дикой моркови, травы душицы. Обладает выраженным желчегонным действием, улучшает желчеобразование, нормализует химический состав желчи.

Гепабене - комбинированный препарат, растительного происхождения, содержащий экстракт Дымянки врачебной и экстракт плодов расторопши пятнистой, обладает желчегонным действием, нормализует количество желчи, которая секретируется, имеет холеспазмолитичний эффект, снижает тонус сфинктера Одди, облегчает поступление желчи в кишечник, обладает гепатопротективное действием, а также антиоксидантным и мембраностабилизирующим активностью. Назначают по 1 капсуле 3 раза в день.

Фебихол - препарат на основе куркумы. Увеличивает объем желчи, удаляемого и содержания в ней холестерина и желчных кислот. Назначают по 2 капсуле (200 мг) 3 раза в день.

Хофитол - препарат из артишока полевого. Обладает желчегонным, мочегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы обмена веществ.Способствует удалению мочевины и токсинов. Назначают по 2 табл (0,4 г) 3 раза в день, 5 мл в / м или в / в.   

Холекинетики 

Холекинетики повышают тонус и двигательную активность ЖП, снижают тонус общего желчного протока, что способствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку.

Сульфат магния обладает выраженным холекинетическим действием. С лечебной целью принимают по 1 столовой ложке 25% раствора 3 раза в день.

Сорбит является наиболее мощным холекинетиком - вызывает сокращение желчного пузыря и гладких мышц ЖВП. Применяют 2-3 раза в день до еды.

Маннит и ксилит имеют подобное воздействие.  

ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ 

Холеспазмолитики устраняют спазм желчных путей, способствуют поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Платифиллина гидротартрат нормализует тонус желчных путей, не уменьшая желчеобразование.

Но-шпа, папаверина гидрохлорид, эуфиллин имеют изолированную холеспазмолитическое действие.

Дуспаталин (мебеверин - селективный миотропный спазмолитик) имеет релаксирующее селективность к сфинктеру Одди, нормализуя и влияние на мускулатуру кишечника, устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилии, не вызывает при этом гипотонии. Назначают 200 мг 2-3 раза в день.

ГИДРОХОЛЕРЕТИКИ 

Увеличивают секрецию желчи и разжижают ее. К данной группе относят минеральные воды, содержащие сульфат магния и натрия, которые устраняют застой желчи и атонию ЖП. Используют минеральные воды "Ессентуки" № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо минерализованная), Джермук, Железноводск, Карловы Вары, Поляна Квасова, Моршинская, Миргородская. Минеральные воды принимают по 1 стакану 3 раза в день за 30-90 минут до еды в горячем виде (40-45 С) для предоставления более выраженного спазмолитические эффекта. Противопоказания - острые воспалительные процессы в печени, механическая желтуха.   

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА 

Применяются при наличии клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса в ЖП, высоком операционном риске. Выбор антибиотиков должен проводиться с учетом чувствительности возбудителя по результатам антибиотикограммы и функционального состояния печени. Антибиотики не показаны при асептических абактериальных холециститах.

Ампициллин подавляет грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) и ряд грамположительных бактерий (кишечная палочка, енетрокок, протей). Ампициллин не инактивируется печенью, не гепатотоксичен, накапливается в желчном пузыре даже при холестазе. Применяют по 0,25 г 4-6 раз в день.

Рифампицин обладает широким спектром бактерицидного действия, эффективен в отношении пеницилиназоустойчивых штаммов. Не гепатотоксичен, выделяется печенью в неизмененном виде, избирательно накапливается в желчи, однако не проникает в желчные пути при холестазе. Принимают по 0,15 г 3-4 раза в день.

Тетрациклин действует бактериостатично на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, избирательно накапливается в желчи. Однако тетрациклин гепатотоксичен, угнетает нормальную кишечно микрофлору, нарушает кишечное пищеварение. Препарат используется при устойчивости микроорганизмов к менее токсичных антибиотиков, применяют по 0,25 г 3-4 раза в день.

При неэффективности моноантибиотикотерапии используют комбинации ампициллина с рифампицином или рифампицина с терациклином. Продолжительность лечения антибиотиками не должна превышать 7-10 дней, поскольку они имеют иммунодепресивное действие, вызывают дисбактериоз кишечника.

Производные нитрофурана имеют широкий спектр действия, в том числе и на лямблии, не подавляют иммуногенез, накапливаются в желчи.

Фурадонин, Фуразолидон применяют по 0,1 г (2 таблетки) 3-4 раза в день через 30 минут после еды.

При лямблиозе назначают метронидазол (трихопол), фуразолидон, аминохинол.  

Антигистаминные препараты 

Применяются при ХХ с аллергическим компонентом. Используют димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, перитол.  

ЛИТОЛИТИКИ 

Медикаментозное растворение камней возможно только для рентгенопозитивных холестериновых камней, если камни заполняют не больше 50% объема ЖП и диаметр каждого камня не превышает 2 см.

Хенодезоксихолевая кислота - препарат снижает синтез холестерина в печени, уменьшает всасывание холестерина в кишечнике, улучшает соотношение желчных кислот и холестерина, повышает концентрацию желчных кислот и снижает содержание холестерина в желчи, повышает холато-холестериновый коэффициент, снижает литогенность желчи.

Хенофальк принимают по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь. Суточная доза - 15 мг / кг. Продолжительность курса от 4-6 месяцев до года. Побочные явления: диарея, гепатотоксическое действие с повышением активности аминотрансфераз. Эффективность лечения оценивается через 2 месяца после начала приема препарата по данным эхолокации - учитывают динамику размеров, числа, плотности конкрементов.

Урсодезоксихолевая кислота, УДХК - имеет аналогичный механизм действия и показания к назначению. Побочные явления практически отсутствуют. Используют капсулы по 250 мг дважды в день, суточная доза 10 мг / кг.

Литолитики имеют большое количество противопоказаний, что позволяет их использовать только у 15-20% больных на ЖКБ.

Противопоказания к назначению литолитиков:

1) рентгенопозитивные кальцийсодеожащие конкременты диаметром более 2 см;

2) суммарный объем камней превышает 50% объема ЖП;

3) нефункционирующий ЖП;

4) частые желчные колики;

5) частичная обтурация ЖП;

6) холедохолитиаз;

7) выраженный холестаз;

8) хронический активный гепатит, холангит, цирроз печени;

9) хронический панкреатит;

10) хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;

11) хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, беременность.

Полное растворение камней наблюдается у 50% больных, принимавших литолитики, частичное - в 30%. После отмены препаратов рецидивы наблюдаются у половины больных, желательна постоянная поддерживающая терапия по 200-500 мг / сут.

Симптоматическая терапия

При выраженном правостороннем реактивном вегетативном синдроме, холецисто-кардиальном синдроме, рефлекторной стенокардии назначают ганглиоблокаторы: бензогексоний 2,5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, пентамин 5% 1,5-2 мл внутримышечно дважды в день, курс - 2-3 недели.

Тяжкий солярный синдром, соляральгии ликвидируются ганглиоблокаторами, а также транквилизаторами (елениум, седуксен, тазепам), периферическими М-холинолитиками (атропин, метацин, хлорозил), ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин).

Синдром предменструального напряжения корректируется нейролептиками (аминазин, меллерил).

Невротически-неврозоподобный синдром является показанием для назначения "малых" транквилизаторов и антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, еглонил).

Гепатопротекторы назначаются при наличии признаков реактивного гепатита. Используют карсил, легалон, силибор, липамiд, липоевую кислоту.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЖКБ

1. Коррекция кишечного дисбиоза. Пребиотик (Дуфалак по 2-5 мл в день) в сочетание с симбиотиками (бифиформ по 1 капс 2 раза в деь)

2. Нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования: препаратыурсодезоксихолевои кислоты и дуспаталин.

ПРОФИЛАКТИКА

Устранение факторов, способствующих застою желчи и нарушению обмена. Рекомендуется регулярное дробное питание с исключением жирной и висококалорийной и богатой холестерином пищи, занятия спортом, изменение положения тела в процессе трудовой деятельности, пешеходные прогулки, устранение запоров, отказ от тугих ремней. Женщинам в послеродовом периоде полезно кормить ребенка грудью, поскольку при этом выделяется избыточный холестерин. Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению:

Плановая холецистектомия показана всем больным калькулезным холециститом, даже в случаях бессимптомного течения заболевания ("немые камни"). Оперативное вмешательство может быть отложено, если больной имеет показания и возможность для применения литолитиков и не имеет противопоказаний.

Показания к хирургическому лечению некалькулезного холецистита:

1) перихолецистит с выраженным спаечным процессом, выраженной деформацией ЖП;

2) стенозирующий папилит;

3) прогрессирующий холецистопанкреатит;

4) холангит.

Абсолютные показания:

1. Подозрение на перфорацию

2. Гангрена или флегмона ЖП

3. Явные признаки раздражения брюшины

4. Тяжелая интоксикация.

В хирургическом лечении применяют три подхода:

1. Холецистэктомия - лапароскопическая или открытая

2. ЭРХПГ с сфинктеротомиею (при наличии камней в общем желчном протоке).

3. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

В период ремиссии ХХ применяются физиотерапевтические методы лечения, к которым относятся электролечение, бальнеотерапия, водное, фитотерапия, санаторно-курортное лечение.

Больные ХХ находятся под диспансерним наблюдением, проходят периодическое обследование и профилактическое лечение. Большое значение имеют профилактические меры, направленные на устранение факторов риска этого заболевания.

Вернуться к содержанию