Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВМ / Хронический холецистит.doc
Скачиваний:
15
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
168.45 Кб
Скачать

Диагностика заболевания

Возможна субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба. При калькулезном холецистите, осложненном механической обтурационной желтухой, появляется выраженная желтушная окраска кожи, нередко расчесы на коже. 

1. Сегментарные рефлекторные симптомы. Положительные в фазу обострения, в их основе - патологические кожно-висцеральные рефлексы. Длительное раздражение сегментарных вегетативных ганглиев, расположенных в зоне иннервации билиарной системы, приводит к появлению в органоспецифических точках кожи рефлекторных болевых зон 2-5 мм в диаметре. Висцеро-кожные рефлексы вызываются давлением одним или двумя пальцами на органоспецифические точки кожи.

Симптом МакКензи - боль или неприятные ощущения, болезненность при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи, расположенную на передней поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой.

Симптом Боаса - боль или неприятные ощущения, болезненность при надавлювании на болевую рефлекторную точку Боаса, размещенную на задней поверхности грудной клетки, на правой паравертебральной линии Тh 10-11.

При выраженном обострении ХХ, во время приступов желчной колики, площадь органоспецифических болевых точек значительно увеличивается, трансформируясь в зоны кожной гиперальгезии-гиперестезии Захарьина-Геда. Положительный симптом Маккензи сочетается с гиперестезией кожи живота, положительный симптом Боаса - с гиперестезией кожи в правой поясничной области. Площадь зон гиперчувствительности зависит от активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

Симптом Алиева также является признаком выраженного обострения ХХ. При нажатии на органоспецифические болевые точки Маккензи и Боаса появляется не только местная боль при пальпации пальцем, но и глубокая боль, направленная к ЖП - антидромная иррадиация боли. При снижении активности воспалительного процесса в ЖП сначала уменьшаются размеры зон кожной гиперестезии-гиперальгезии, становится отрицательным симптом Алиева. Положительные симптомы Маккези и Боаса сохраняются более длительно.

2. Признаки правостороннего реактивного синдрома. При длительном и тяжелом течении ХХ формируются разнообразные дистрофические, дегенеративные изменения в подлежащих тканях, в том числе и в вегетативных ганглиях. В патологический процесс вовлекаются внесегментарные вегетативные образования, мижпозвоночные диски: формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром. 

Диагностировать синдром можно при исследовании внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и зон - давлением на них кончиком указательного пальца. Как правило, надавливают одновременно и на симметричные точки слева, чтобы больной мог сравнить свои ощущения. Чем в большем количестве внесегментарных болевых точек дело является болезненность при надавливании, тем тяжелее ХХ и большая степень повреждения вегетативной нервной системы.

Орбитальная точка Бергмана - болезненность в месте выхода орбитального нерва.

Затылочная точка Йонаша (симптом Йонаша) - боль при надавливании в месте прикрепления трапиевидной мышцы в затылочной области, в зоне проекции затылочного нерва.

Шейная точка Мюссе (симптом Мюсси) - боль в зоне проекции диафрагмального нерва на шее, правостороннее френикус-феномен. Определяется при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне правого грудино-ключичного соединения.

Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток вследствие раздражения солнечного сплетения.

Парасолярные болевые точки - расположены между пупком и мечевидным отростком.

Симптом Ляховицкого (феномен мечевидного отростка) - боль при надавливании на правую половину мечевидного отростка или при отведении его вверх вследствие воздействия на пакет лимфоузлов.

Симптом Караванова - при надавливании на точку ниже угла правой лопатки появляется боль в правом подреберье.

Симптом Сквирского - появление боли в правой подреберной области при перкусии ребром ладони справа от позвоночника на уровне Th 9-11.

Симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки отмечается умеренная местная болезненность и выраженная "сквозная" иррадиация боли в область ЖП.

3. Ирриативные смптомы. Вызванные непосредственным или опосредованным раздражением воспаленного ЖП, положительные как во время обострения ХХ, когда положительные и симптомы первой и второй группы, так и во время ремиссии заболевания, когда рефлекторные симптомы отрицательные. Если симптомы первой и второй групп резко положительные, ирритативные симптомы целесообразно не исследовать - влияние на ЖП будет сопровождаться сильными болями, что может вызвать развитие осложнений. 

Симптом Захарьина - боль при постукивании или надавливании на зону проекции желчного пузыря.

Симптом Грекова-Ортнера - боль в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги вследствие сотрясения воспаленного ЖП.

Симптом Кера - боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП.

Симптом Мерфи - прерывание глубокого вдоха при надавливании большим пальцем на зону проекции желчного пузыря вследствие выраженной болезненности.

Симптом Образцова - резкая боль при введении кисти руки в правое подреберье на вдохе.

Симптом Айзенберга-2 в положении стоя больной поднимается на пальцы, а затем быстро опускается на пятки: при этом появляется боль в правом идреберьи вследствие сотрясения воспаленного ЖП.

Мнофракционное дуоденальное зондирование  

Исследование проводят утром натощак. Олива дуоденального зонда устанавливается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, желательно под рентгенологическим котролем. Для исключения подмешивания желудочного сока до дуоденального используют двухканальный гастродуоденальный зонд - содержимое желудка аспирируют сквозь желудочный канал. С началом поступления желчи по зонду ее количество измеряют каждые 5 минут на протяжении всего исследования и фиксируют на графике в виде столбиковой диаграммы. На этом же графике отмечают ввод стимуляторов и медикаментозных препаратов, болевую реакцию больного.

Фазы многофункционального дуоденального зондирования.

1. Холедоховая фаза  (холедохус-фаза)

Вследствие механического раздражения двенадцатиперстной кишки елеем зонда открывается сфинктер Одди и выделяется светло-желтая жидкость - смесь желчи и дуоденального содержимого. Продолжительность 1-й фазы - 10-20 минут, количество выделенной смеси - 15-20 мл, скорость выделения содержимого - 1-2 мл/мин. После этого сфинктер Одди спонтанно закрывается, выделение желчи прекращается.

2. Фаза закрытого сфинктера Одди

Через зонд в 12-перстную кишку вводят первый раздражитель - 40 мл 33% сернокислой магнезия. Время между моментом введения магнезия и появлением светло-желтой порции желчи "А" фиксируется как фаза закрытого сфинктера Одди. У здоровых продолжительность 2-й фазы составляет 2-3 минуты. Если фаза превышает 6 минут, диагностируется гипертония сфинктера Одди (сфинктера общего желчного протока). При этом, как правило, выделение желчи из холедоха в первой и третьей фазе замедленное, прерывистое, сопровождается болью. Укорочение 2-й фазы до 1 минуты свидетельствует о гипотонии сфинктера Одди. При выраженной гипотонии сфинктера Одди желчь порции "А" следует сразу после введения зонда в duodenum, 2-я фаза практически отсутствует.

3. Фаза открытого сфинктера Одди (фаза пузырного протока)

Выделяется желчь порции "А" - светло-желтая, прозрачная, в количестве 3-5 мл. Продолжительность фазы 3-5 минут, скорость выделения желчи - 1 мл / минуту. Удлинение 3-й фазы до 30 минут характерно для гипертонии сфинктера Люткенса-Мартынова, а укорочение времени получения порции "А" свидетельствует о гипотонии сфинктера пузырного протока.

4. Фаза открытого сфинктера Литкенса-Мартынова (пузырная фаза)

Выделяется желчь порции В - темно-коричневая, оливковая, концентрированная, вязкая, в количестве 30-50 мл. Продолжительность фазы - 20-30 минут. Время опорожнения желчного пузыря (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество полученной желчи - от его тонуса. Скорость выделения желчи в пузырно фазу - 2,5 мл / мин.

При гипертонической дискинезии ЖП количество желчи "В" уменьшается до 20 мл, выделение пузырной желчи происходит интенсивно, нередко сопровождается болью, тошнотой, рвотой. Вследствие спазма сфинктера ЖП возможно прерывистое выделение порции В или прекращении ее выделения. Как правило, при этом появляются сильные боли в правом подреберье, введение спазмолитиков (метацин, но-шпа) устраняет боль и приводит к выделению всей пузырной желчи.

У больных с гипотонической дискинезией ЖП желчь порции В выделяется медленно, рефлекс Мельтцера-Лайона удлиняется до 60 минут и более. Количество пузырной желчи увеличивается до 100-150 мл, желчь имеет застойный харктер - темная, с повышенной удельным весом и вязкостью. Однако при выраженном парезе ЖП желчь может выделяться в уменьшенном количестве, и для полного опорожнения желчного пузыря необходимо введение дополнительного раздражителя после получения печеночной желчи.

5. Фаза открытого сфинктера Марица (печеночная фаза)

Выделяется желчь порции "С" - янтарно-желтая, прозрачная, редкая, в количестве 10-30 мл. Продолжительность фазы 10-20 минут, скорость выделения желчи 1-1,5 мл / мин. 

Для более точной дифференциации желчи порции "А", "В" и "С" используют хроматографическое многофракционное дуоденальное зондирование. Накануне вечером больной принимает внутрь 150-200 мг метиленового синего в желатиновых капсулах. Хромоген окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

Для уточнения состояния сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря в конце исследования через зонд вводят второй стимулятор - 30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% сорбита. При наличии гипотонии ЖП происходит повторное сокращений ЖП и выделяется дополнительная порция желчи "В-2". Сумма "В-1" и "В-2" характеризует истинный объем ЖП. После полного опорожнения желчного пузыря больные с гипотоничными дискинезиями желчного пузыря испытывают выраженное облегчение - исчезают тупые постоянные боли в правом подреберье и чувство распирания, дискомфорта. Ввод второго раздражителя пациентам с гипертонической дискинезиях не приведет к выделению желчи, но может увеличиться выраженность боли в правом подреберье. Введение спазмолитиков устраняет боли и вызвает отхождение остаточной пузырной желчи "В-2".

Микроскопическое исследование желчи. Проводится в течение 30 минут после ее получения - желчные кислоты разрушают клеточные компоненты желчи. Время хранения может быть продлено до 2-3 часов при добавлении консерванта - 10% раствора формалина.

У здоровых людей желчь прозрачная, содержит ограниченное количество лейкоцитов, лейкоцитоидов, клеток эпителия желчных протоков, единичные кристаллы. При хроническом холецистите увеличивается количество лейкоцитов в слизи, группы по 20-50 и более экземпляров. Цилиндрический епителий ЖП и ЖВП проявляется в виде пластов по 25-30 клеток в поле зрения. Повышенное содержание в желчи лейкоцитов и эпителия ЖВП расценивается как признак воспалительного процесса только при наличии других клинико-лабораторных и инструментальных признаков обострения. Лейкоцитоиды - круглые клетки, напоминающие по форме лейкоциты, образующиеся из слущенного эпителия 12-перстной кишки, диагностического значения при ХХ нет.

Желчь у больных ХХ насыщена большим количеством кристаллов холестерина и билирубината кальция, что является признаком дестабилизации коллоидной системы желчи - дискринии.

Признаком ЖБК является наличие в желчи конгломератов кристаллов и микролитов.

При микроскопии желчи могут проявляться мицелий грибов, яйца аскарид и кошачьей двуустки или сами паразиты, лямблии.

Более информативными для диагностики повышенной литогенности желчи ее поляризационная микроскопия. При ХХ в пузырной желчи содержатся анизотропные кристаллы, а печеночная желчь не содержит оптически активных структур, имеет форму деформированного папоротника.

Бактериологическое исследование желчи 

Имеет вспомогательное значение - при получении желчи в нее могут попасть микроорганизмы из других отделов желудочно-кишечного тракта. Выполняют посев желчи на различные питательные среды. Этиологическое значение могут иметь только возбудители, содержащиеся в желчи в очень высоких концентрациях - микробное число более 1000 в 1 мл желчи. Для диагностики бактериохолии и идентификации возбудителя применяют разнообразные экспресс-методы: метод диффузии в агаре; метод прямой фазовоконтрастнои микроскопии; метод серийных разведений; турбидиметрический метод. Возможно иммунологическое определение возбудителя методом парных сывороток (по увеличению титров антител к возбудителю) или внутрикожных проб (внутрикожное введение антегену возбудителя).

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧИ

Желчь - сложная коллоидная система, состоящая из мицелл и мижмицеллярной фазы. В состав желчи входят желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, электролиты, белки, ферменты, гормоны, мукополисахариды, витамины.

Желчь удерживает в водном растворе вещества, которые являются водонерастворимыми, гидрофобными (холестерин, другие липидные компоненты, кальциевые соли билирубина). Стабильность коллоидной системы желчи обусловлена ​​ее мицеллярной структурой. Мицеллы желчи - макромолекулярный липопротеиновый комплекс, который "плавает" в водном растворе, имеет форму диска. Мицеллы желчи содержат 65-90% всех желчных кислот и 70-90% всех фосфолипидов, содержащиеся в желчи, холестерин, лопо- и мукопротеидов, витамины, гормоны.

Гидрофобные компоненты мицеллы, в основном холестерин, "спрятаны" во внутренней части комплекса. Внешнюю часть мицеллы образуют гидрофильные участки молекул желчных кислот и фосфолипидов, обеспечивающих содержание всего полимолекулярного комплекса в водном растворе. Структура мицелл переменная, их масса колеблется от 19 000 до 75 000 в результате постоянного обмена молекулами между мицеллярной и мижмицелярною фазой. Внешняя гидрофильная поверхность мицелл наделена отрицательным зарядом, временно связывает и удерживает ионы натрия, калия, кальция, белки, ферменты, пигменты. Коллоидная стабильность желчи сохраняется в том случае, если компоненты тройственной системы мицелл находятся в строго определенных оптимальных соотношениях: для холестерина и фосфолипидов - 1:3, для холестерина и желчных кислот - 1:11.

Обострение воспалительного процесса в ЖП вызывает снижение содержания поверхностно-активных веществ в желчи (особенно желчных кислот) и уменьшение холато-холестеринового коэффициента, снижается содержание липопротеидных комплексов. Наблюдается тенденция к снижению уровня билирубина в пузырной желчи на фоне увеличения содержания холестерина.

Инфракрасная спектроскопия желчных камней.

Исследование позволяет определить химический состав конкрементов: наличие и процентное содержание холестерина, билирубина, солей кальция, желчных кислот.

БИОПСИЯ ЖП

При ХХ применяется нечасто. Гистологически выявляют инфильтрацию слизисто-подслизистого слоя ЖП лимфоцитами, гистиоцитами, базофилами, при наличии аллергического компонента в патогенезе заболевания - и еозинофилами.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных протоков, если они достаточно крупные и рентгеноконтрастные, с высоким содержанием солей кальция.

Диагностируются при обзорной рентгенография также и газосодержащие, которые в своих щелях содержат смесь кислорода, азота и окиси углерода - в зоне проекции желчного пузыря определяется звездчатая тень в виде расходящихся лучей (признак Мерседес-Бенца).

При развитии осложнений ХХ (фистула ЖП, желчно-кишечный анастомоз) в ЖП оказывается свободный газ.

2. Пероральная контрастная холецистография - один из основных методов рентгенодиагностики холециститов. Методика проста и безопасна для больного: в виде рентгеноконтраста используют жирорастворимые йодосодержащие препараты - билиитраст, холевид, йопагност. Накануне исследования ограничивают употребление животных жиров, углеводов. Вечером накануне и в день исследования больной не должен есть. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) рентгенокотраста, запивает минеральной водой или чаем. Через 12 часов после приема контраста выполняют рентгенографию правой верхней части живота в положении стоя или лежа с поднятой вверх правой половиной тела.

Контрастирования ЖВП может не наступить, если после приема контраста у больного была рвота или понос.

Блокада ЖП камнем или обтурация желчных протоков воспалительным инфильтратом, стриктурой проявляется контрастированием внепеченочных желчных протоков при отсутствии тени ЖП - нефункционирующий, отключенный ЖП.

При отсутствии камней в просвете желчного пузыря больному дополнительно дают желчегонный завтрак - 2 сырых яичных желтка, или 20 г сорбита, ксилита в 100 мл теплой воды или 50 мл растительного масла - для оценки сократительной способности желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Серию снимков выполняют через 30, 60 и 120 минут после пищевой стимуляции.

Пероральная холецистография противопоказана при аллергии к йодсодержащим веществам, выраженной гипербилирубинемии (более 40 мкмоль / л), гипопротеинемии менее 65 г / л, гипоальбуминемии менее 50%, хронической почечной или печеночной недостаточности, тяжелой декомпенсации кровообращения, тяжелом тиреотоксикозе. Побочные явления после приема пероральных рентгеноконтрастных препаратов - головная боль, рвота, понос, крапивница - наблюдаются редко (5% пациентов).

3. Выделительная (внутривенная) холецистография - более чувствительный и информативный метод обследования, поскольку позволяет быстро создать высокую концентрацию ренгенконтраста в исследуемом органе. Более высокая степень накопления контраста в желчевыводящих путях обусловливает лучшую четкость изображения, большую частоту контрастирования внепеченочных желчных протоков. Применяются два метода внутривенной холецистографии - одномоментный струйный или пролонгированный инфузионно-капельный.

Для исследования используют водорастворимые рентгенконтрастные препараты - билигност, холеграфин, билиграфин по 0,5-0,9 мл / кг в 150-200 мл 50% глюкозы или 0,95% растворе натрия хлорида.

Для определения дальнейшей тактики лечения желчнокаменной болезни важно установить диаметр камней, степень заполнения ЖП конкрементами, их наличие в протоковый системе и точную локализацию.

Усложненная рентгенологическая диагностика мелких конкрементов. Иногда многочисленные мелкие холестериновые камни до 10 мм в диаметре образуют гомогенный слой в нижней трети ЖП при вертикальном положении больного.

4. Компьютерная томография (КТ) - метод выбора при сопутствующем ожирении IV степени, непереносимости йодсодержащих препаратов, высокой гипербилирубинемии.

5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) объединяет эндоскопическое исследование ДПК и большого дуоденального сосочка, в ходе которого выполняется ввод канюли в устье фатерова сосочка с ретроградным введением в него рентгеноконтраста, с последующей рентгенографией.

6. Вспомогательное значение в диагностике ХХ имеют чрескожная чрезпеченочная  антеградная холецистография, интра-и постоперационная холеграфия, релаксационная дуоденография.

Ультразвуковое исследование.

Ультрасонография ЖП и ЖВП не требует специальной подготовки больных - только голодная диета. Противопоказаний нет.

Толщина стенки желчного пузыря 3,5 мм и более является критерием воспалительного поражения ЖП. При хроническом течении с элементами склероза стенка уплотняется, при остром процессе с элементами отека - стенка менее плотная, имеет вокруг себя ореол из жидкого экссудата. Наложение фибрина, воспалительного детрита на слизистую оболочку ЖП вызывают симптомы пристенной мелкозернистой негомогенной полости ЖП. Косвенными признаками ХХ является уплотнение околопузырной клетчатки и ткани печени вокруг ЖП.

Калькулез ЖП диагностируется методом ехолокации у 95% больных. Если размер конкрементов превышает 5 мм, они фиксируются датчиком как структуры с повышенной эхогенностью в полости желчного пузыря. Наиболее высокая выявляемость камней с акустической тенью, "дорожкой" позади себя. Иногда камни ЖП, расположенные у стенки, не дают акустической тени.  Мелкие конкременты не вызывают образование изолированной тени - наблюдается негомогенность полости пузыря ("sludge", желчный осадок).

Радионуклидная гепатохолангиография (гепатобилисцинтиграфия)

Используется при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, высокой гипербилирубинемии и других состояниях, при которых рентгенологические исследования противопоказано. В виде радиофармпрепарата используют НIDA, меченный Тс-99m. При отсутствии признаков ЖКБ больному дают желчегонный завтрак и регистрируют серию сцинтиграм. Гепатосцинтиграфия информативна при дискинезиях желчного пузыря, ЖКБ, обструкции холедоха.

Тепловидение (термография)

Метод имеет вспомогательное значение в диагностике ХХ. По характеру окраски и яркости изображения ЖП на термограмме можно определить активность воспалительного процесса.

Лапароскопия

С диагностической целью применяется только при невозможности на основании данных других методов исследования провести дифференциальную диагностику холецистита с опухолями панкреатодуоденальной зоны и ЖП. Противопоказано при ИБС III-IV ф. кл, высокой АГ, НК II-III стадии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопические признаки холецистита: изменение цвета и размеров ЖП, выраженный сосудистый рисунок на его стенках, наличие сращений, спаек, фибринозних наложений, прикрытие пузыря сальником.

Гемограмма

Лейкоцитоз со палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, ускоренное СОЭ, возможна еозинофилия - в случае значительного виражености воспаление и при осложнениях.

Биохимическое исследование крови

При активном воспалении - повышение уровня острофазовых показателей: СРБ, сиаловых кислот, серомукоида, гексоз, фибриногена. Диспротеинемия - накопление альфа-2-глобулинов и гамма-глобулинов. При холестазе при ЖКХ - повышение уровней общего билирубина, ЩФ и ГГТП.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто при выраженном обострении - повышение уровня Ig A, Ig M, Ig G в сыворотке крови и особенно существенно - в пузырной желчи. Нарушается соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами - некоторое увеличение количества Т-хелперов при значительном снижении уровня Т-супрессоров с повышением иммунорегуляторного индекса, который характеризует хелперно-супрессорным отношением.

Дифференциальный диагноз. 

1. Хронический панкреатит.

2. Соляриты.

3. Хронический аппендицит.

4. Хронический гастродуоденит.

5. Язвенная болезнь.

Вернуться к содержанию