Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Классификация хронического холецистита 

Хронический холецистит подразделяют на калькулезный и безкаменный.

По степени тяжести:

• легкий

• средней степени тяжести

• тяжелый

По стадиям заболевания: 

• обострения;

• затухающего обострения;

• ремиссии (стойкой и нестойкой)

При наличии осложнений: 

• неосложненный

• осложненный

По характеру течения: 

• первично хронический, монотонный,

• хронический рецидивирующий,

• резидуальный (состояние после перенесенного приступа острого холецистита)

Классификация дисфункциональных нарушений билиарного тракта

1. По локализации: 

А. Дисфункция ЖП

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии 

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональным состояниям 

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

Болевой синдром. Наблюдается у подавляющего большинства пациентов. Боли при ХХ наиболее часто локализуирются в правом подреберье, реже - в эпигастрии. Боль разнообразна, зависит от характера сопутствующей ДЖВП. При ДЖВП по гипотоническому, гипомоторному типу боли имеют тупой, сжимающий характер, практически постоянны. Дискинезия по гипертоническому, гиперкинетическому типу характеризуется схваткообразными, колющими, режущими, сверлящими болями, которые появляются в виде периодических приступов. Четкие боли могут чередоваться с ощущением тяжести, распирания в правом подреберье.

Правосторонняя иррадиация боли типична для XX - в правую половину грудной клетки, в правое плечо и надплечье, правую челюсть, ухо, надключичную область.

Висцеральные боли обусловлены спазмом гладкомышечных элементов ЖП и протоковой системы, особенно сфинктерного аппарата, что приводит к повышению внутрипузырного и внутрипротокового давления с раздражением сенсорных рецепторов и ишемией стенки этих органов. Висцеральная боль характеризуется относительной неопределенностью локализации и типичной иррадиацией.

Соматическая боль вызвана повреждением (ирритацией) рецепторов брюшины, связочного аппарата, подкожной клетчатки, поперечно-полосатых мышц туловища и кожи. Наиболее выраженные боли соматического типа при перихолециститах, спаечных процессах. Провоцируют появление боли употребление продуктов с холекинетическим действием: жирных, жареных, острых блюд, яиц, холодных и газированных напитков, алкоголя. Приступ боли может быть спровоцирован значительными физическими нагрузками, особенно подъемом тяжести, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, или ездой. Негативную роль может сыграть психоемоциный стресс, вызывающий спазм сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

Желчная колика развивается при частичной обтурации шейки ЖП камнем или воспалительным инфильтратом у больных с шеечным или калькулезным ХХ. Симптомокомплекс характеризуется приступом острого схваткообразной боли, иногда становится жестоким, нестерпимым, сопровождается повторной рвотой с примесью желчи, которая не приносит облегчения. Возможны проявления вегетативного пароксизма - ощущение дурноты, резкая общая слабость, профузное потоотделение. После приступа желчной колики наблюдаются резорбтивные явления - озноб, кратковременное повышение температуры тела, преходящая субиктеричнисть слизистой оболочки мягкого неба, склер, некоторых участков кожи. Полная обтурация камнем общего желчного протока или большого дуоденального сосочка приводит к развитию механической желтухи.

Диспепсический синдром. Диспепсические явления при ХХ очень разнообразны, в основном обусловлены дискинетичными, рефлюксными явлениями со стороны дуоденогастроезофагальной зоны: привкус горечи во рту (40% больных), отрыжка воздухом или горечью (30% пациентов), изжога (20%). Незначительная рвота с примесью желчи, которая не приносит облегчения, появляется на фоне выраженного обострения. Вследствие выраженной ваготонии у 65% пациентов наблюдается умеренно выраженная периодическая тошнота. Нарушение нормального ритма выделения желчи в кишечник, изменение ее состава приводит к возникновению повторных функциональных нарушений деятельности кишечника - у больных появляется вздутие живота, периодическое урчание в кишечнике, склонность к запорам или поносам. Часто наблюдается снижение аппетита, типичная непереносимость жирных, жареных блюд, яиц.

Синдром вегетативной дистонии. Нарушено взаимодействие между симпатико-адреналовой и парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатических структур. Клинически синдром проявляется эмоциональной лабильностью пациентов, гипотонией, преходящими нарушениями ритма сердечной деятельности, кардиальгиями, головными болями.

Правосторонний реактивный синдром. Развивается при тяжелом, постоянно рецидивирующем ХХ вследствие распространенного повреждения вегетативных образований всей правой половины тела и конечностей. Синдром характеризуется наличием в правой половине тела позасегментарных болевых сосудисто-нервных точек, повышением в правой половине тела тонуса скелетных мышц, нарушением тонуса и реактивности сосудов мягких тканей и внутренних органов, нарушением трофики тканей.

Синдром предменструального напряжения. Обусловлен дисфункцией надсегментарных вегетативных структур, в том числе и гипоталамуса, что приводит к гормональному дисбалансу. У женщин, особенно молодых, во вторую фазу менструального цикла усиливаются проявления вегетативной дисфункции, наблюдается обострение воспалительных и дискинетических процессов в ЖП. Через 1-2 дня после начала менструации состояние спонтанно улучшается.

Холецисто-кардиальный синдром (Симптом Боткина). Наблюдается у 25-50% больных ХХ, проявляется частыми болями в области сердца. Кардиалгии нередко сочетаются с преходящими нарушениями сердечного ритма, метаболическими изменениями миокарда. У пациентов, имеющих другие факторы риска ИБС (пожилой возраст, избыточный вес, нарушения липидного обмена), синдром приобретает черты рефлекторной стенокардии, которая может трансформироваться в инфаркт миокарда.

Солярный синдром. Развивается при длительном, тяжелом течении ХХ с явлениями раздражения солнечного сплетения. Клинично синдром проявляется соляральгией - постоянными болями в зоне пупка с иррадиацией в спину - "солярный гвоздь".

Невротический синдром. Наблюдаются психоэмоциональные нарушения астенического типа: тревожность, ипохондрия, склонность к самоанализу и самообвинения, отчуждние, снижение интереса к жизни и труду, эмоциональная лабильность.

Аллергический синдром. Характеризуется тяжелым, часто рецидивирующим хроническим холециститом, резистентным к лечению антибиотиками, сочетающейся с заболеваниями атопического генеза - крапивницей, аллергическим дерматитом, отеком Квинке, пищевой и медикаментозной аллергией, бронхоспастическим явлениями, мигренью, полинозом, вазомоторный ринитом, эозинофилией.

Преобладание синдромов, обусловленных вегетативной дисфункцией, над классическим абдоминально-болевым и диспепсическим синдромами, приводит к атипичным клиническим проявлениям холецистита, что осложняет диагностику заболевания.

Выделяют несколько клинических "масок" хронического холецистита.

1. Желудочно-кишечная - преобладают диспепсические явления при отсутствии типичного болевого синдрома.

2. Кардиальная - доминирует рефлекторная стенокардия.

3. Невротическая - преобладает тяжелый невротически-неврозоподобный синдром, соматогенно предопределен.

4. Ревматическая - частые кардиалгии, нарушения ритма, преходящая атриовентрикулярная болокада I степени, метаболические нарушения в миокарде, субфебрилитет, артралгия и миалгия.

5. Тиреотоксическая - выраженная эмоциональная лабильность, тремор рук, субфебрилитет, тахикардия, екстрасистолия, кардиалгия.

Дисфункция сфинктера Одди:

А) Билиарная дисфункция сф. Одди первого типа (причина - стеноз сфинктера): приступы болей билиарного типа в сочетании со следующими признаками:

1. подъём АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при 2-разовом исследовании.

2. замедление удаления контрастного вещества при ЕРПХГ (более 45 мин).

3. расширение общего желчного протока более 12 мм.

Б) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: приступы болей билиарного типа в сочетании с 1-2 признаками:

1. подъем АСТ и / или ЩФ в 2 и более раз при 2-разовом исследовании.

2. замедление удаления контрастного вещества при ЕРПХГ (более 45 мин).

3. расширение общего желчного протока более 12 мм.

В) Билиарная дисфункция сф. Одди второго типа: только нападение болей билиарного типа

Г) Панкреатический тип дисфункция сф. Одди: боли, характерные для панкреатита и сопровождаются значительным повышением амилазы и липазы.

Осложнения хронического холецистита

1. Флегмона, абсцесс ЖП.

2. Емпиема ЖП, фистула ЖП.

3. Перихолецистит.

4. Холангит.

5. Хронический реактивный гепатит, холестатический гепатит.

6. Билиарный цирроз печени.

7. Рак шейки ЖП.

8. Хронический панкреатит.

9. Хронический энтероколит, дисбактериоз кишечника.

Вернуться к содержанию