Цирроз печени (ЦП) - прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, выраженным фиброзом с нарушением структуры печеночной дольки и сосудистого русла печени.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания

По этиологии циррозы печени бывают:

1. Врожденные (болезнь Рэнди-Ослера-Вебера, амилопектиноз, дефицит 1-альфатрипсина, таласемия, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).

2. Неполный билиарный цирроз в результате кистозного фиброза.

3. Вызванный медикаментами или химическими веществами.

4. Алкогольный цирроз.

5. После инфекции: вирусного гепатита типа В, типа А, врожденный сифилис.

6. Нутритивные нарушения - после операций кишечных анастомозов по поводу ожирения.

7. Последствия обтурации желчных путей, повторный билиарный цирроз.

8. Вторичный цирроз при пассивном венозном застое.

9. Неизвестной этиологии: криптогенный цирроз, первичный билиарный цирроз.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

ЦП - конечная стадия эволюции многих воспалительно-некротических и дегенеративно-некротических патологических процессов в печени. Постгепатитные ЦП составляет 50-80% всех случаев. Вирусный ЦП является следствием вирусных гепатитов, определенное значение имеют туберкулез, сифилис, бруцеллез, глистные инвазии, особенно описторхоз. Способствуют цирротической трансформации элиментарные погрешности - белковое голодание, дефицит витаминов (особенно В-12, В-6, Е), злоупотребление алкоголем. Отдельную группу составляют ЦП у больных коллагенозом - красная волчанка, ревматоидный артрит. У 40% больных этиология ЦП остается невыясненной.

В механизме развития алкогольного ЦП ведущая роль принадлежит повторным атакам острого алкогольного гепатита. Прогрессирование заболевания связано с некрозом паренхимы печени, увеличением синтеза коллагена, снижением и извращением регенерации печени. Некроз гепатоцитов обусловлен влиянием этанола и продуктов его метаболизма. Характерно резкое увеличение синтеза коллагена, обусловленное гипоксией ткани, стимуляцией колагеногенеза продуктами распада гепатоцитов. Мощным стимулятором фиброзной ткани является алкогольный гиалин. Кроме того, алкоголь блокирует деградацию коллагена.

Важным фактром, который способствует трансформации алкогольного фиброза печени в цирроз, является перивенулярный склероз. Развитие выраженного фиброза вокруг центральных вен вызывает раннюю постсинусоидальную портальную гипертензию. Этанол также подавляет регенерацию печени вследствие повреждения митохондрий гепатоцитов, нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот.

Определенное значение имеют патологические иммунные реакции с образованием антител против печеночных клеток, иммунных комплексов, антителозависимого цитолиза гепатоцитов.

Некроз гепатоцитов при воздействии алкоголя - результат непосредственного токсического повреждения и иммунного цитолиза.

Алкогольный гиалин является антигеном, активирующим реакции гуморального и клеточного иммунитета. В сыворотке крови больных алкогольным гепатитом повышается содержание антигена алкогольного гиалина (АgАН) и антител к нему (АbАН). При прогрессировании заболевания титр АgАН снижается, а титр АbАН резко увеличивается. У больных острым алкогольным гепатитом или активным алкогольным ЦП в печени обнаруживаются иммунные комплексы АgАН + АbАН, относящиеся к иммуноглобулинам А и G. Данные иммунологические комплексы обуславливают хемотаксис клеток с цитотоксической активностью и некрозы гепатоцитов. В составе инфильтратов портальной стромы печени при алкогольном гепатите преобладают Т-лимфоциты (до 90%), большинство из которых имеют свойство цитотоксичности против аутологичных клеток печени. Лимфокины, выделяемые сенсибилизированными лимфоцитами, являются дополнительными факторами фиброгенез. Лимфоциты инфильтратов сенсибилизированные к алкогольному гиалина - проявляют цитотоксичность в клетки, содержащие алкогольный гиалин.

Не исключен и механизм развития алкогольного ЦП без атак острого алкогольного гепатита - прогрессирующий перицеллюлярный и перивенулярний фиброз приводят к образованию фиброзных септ, разделяющих паренхиму. Нарушение нормального тока крови, лимфы, желчи приводит к тяжелым некротическим поражениям со вторичной воспалительной инфильтрацией и развитием ЦП.

Темпы развития ЦП зависят прежде всего от степени активности предшествовавшего гепатита. ЦП у больных с хроническим активным гепатитом умеренной активности развивается медленнее, чем при высокой активности. Темп трансформации снижается на фоне лечения иммунодепресантами. На ранних стадиях развития ЦП большее значение имеет иммунный компонент патологического процесса. В клетках гепатоцитов находится персистирующий вирус, индуирует иммунное повреждение печени - иммунный цитолиз гепатоцитов. Развиваются ступенчатые некрозы гепатоцитов печеночных долек с их вторичной воспалительной инфильтрацией, при вирусных циррозах инфильтраты состоящие преимущественно из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток.

На более поздних этапах заболевания на первый план выходит ишемическое повреждение печени, нередко становится не только решающим, но и единственным фактором прогрессирования цирроза. Ишемическое повреждение печени обусловлено сосудистой перестройкой органа, наступает в результате нарушения кровообращения в синусоидах печеночных долек. Синусоиды и перисинусоидальное пространство заполняются коллагеновыми волокнами, что затрудняет ток крови. Развивается синусоидальная и перисинусоидальная портальная гипертензия. Фиброзирование, "капиляризация" синусоидов вызывает гипоксическое повреждение гепатоцитов, их некроз с последующим замещением соединительной тканью. Гипоксия увеличивает выраженность процессов фиброгенеза. Склероз печеночных синусоидов - морфологический маркер цирротической трансформации печени. После возникновения синусоидальной портальной гипертензии вокруг долек начинают формироваться сосудистые анастомозы, по которым идет обводной ток крови из ветвей печеночных артерий и воротной вены, минуя печеночную дольку, в систему печеночных вен. Кровоток по ветвям воротной вены в значительной степени блокирован клеточными инфильтратами, фиброзною тканью, ненастоящими дольками. Поэтому венозная кровь воротной вены шунтируется по внутрипеченочным порто-центральным и внепеченочным портокавальным анастомозам. Кровоснабжение пораженных долек происходит в основном за счет артериальной крови - цирротически измененные дольки окружает мощная сосудистая сетка анастомозов, преимущественно артериальных. Исключение значительной части паренхимы печени вследствие шунтирования крови сопровождается резким прогрессированием печеночной недостаточности.

Воспалительный процесс в междольковой строме может распространяться и на стенку печеночных вен, ненастоящие дольки частично или полностью блокируют кровоток по размещенным рядом венам - присоединяется постсинусоидальный компонент портальной гипертензии. Декомпенсация нарушенного кровоснабжения цирротической печени приводит к ишемическим некрозам гепатоцитов. Особенно тяжелые нарушения печеночного кровообращения развиваются на фоне желудочно-кишечных кровотечений - возникают массивные центролобулярные некрозы, которые могут распространяться на большие участки паренхимы. Ишемические некрозы печени сопровождаются клеточной инфильтрацией с последующим замещением соединительной тканью.

Определенное значение имеет и поражения системы. Нарушения архитектоники печени долек сопровождается деформацией, нарушением проходимости желчных капиляров. Ложные дольки и фиброзные септы вызывающие обструкцию более крупных желчных протоков - развивается периферический холестаз, который углубляет повреждения гепатоцитов.

Вернуться к содержанию