Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ВМ / Цирроз печени.doc
Скачиваний:
11
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
178.18 Кб
Скачать

Лечение заболевания Консервативное лечение

ДИЕТА

Больным ЦП рекомендуется стол № 5. По калоражу и составу диета полноценная - 2000-2800 ккал, на 1 кг массы пациента - 1 г белка, 1 г жира, 5 г углеводов. При развитии энцефалопатии содержание белка снижают. С возникновением отечно-асцитического синдрома количество соли ограничивают до 0,5-2 г / сут, потребление жидкости – до 1,5 л в сутки.

Суточный калораж пищи для пациентов с циррозом печени, как правило, составляет 2500 ккал, при этом в рационе ограничиваются продукты богатые белком. Это связано с тем, что свойственно таким пациентам затруднения переваривания и всасывания белковой пищи способствует повышению интенсивности процессов гниения в кишечнике. В результате увеличивается всасывание токсичных для печени, мозга продуктов распада белка с ужесточением печеночной недостаточности. Именно поэтому для большей части пациентов суточная потребность в белке составляет 80-100 г, преимущественно в виде богатых этим пищевым компонентом растений.

В случае наличия у пациента печеночной энцефалопатии потребление белка ограничивают до 50 г в сутки, иногда полезно будет делать «безбелковые» дни, заполняя калории за счет легкоусвояемых углеводов. Через целесообразность ограничения поваренной соли при приготовлении пищи ее специально не подсаливают. Для исключения соблазна - соль должна отсутствовать и на столе во время еды пациентом с циррозом печени. Исключают и богатые натрием минеральные воды.

Исключаются любые продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка и обычный хлеб), а также соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, язык, устрицы, мидии, копченая сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбаса, майонез, различные баночные соусы (кроме бессолевых), все виды сыров, мороженое.

Предпочтение должно отдаваться бессолевым продуктам. Для улучшения вкусовых качеств пищи (она должна возбуждать аппетит) ее готовят с добавлением различных специй и приправ: лимонный сок, цедра апельсина, лук, чеснок, перец, горчица, шалфей, тмин, петрушка, майоран, лавровый лист, гвоздика и т.д.

Из разрешенных пациентам с циррозом печени продуктов следует назвать телятину или мясо домашней птицы, кролика до 100 г в сутки, нежирные сорта рыбы. Одно яйцо эквивалентно 50 г мяса.

Молоко ограничивается до 1 стакана в сутки. Возможно нерегуряное потребления нежирной сметаны. Вареный рис потребляется только без соли. Любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях, должны составлять основу пищевого рациона пациента с циррозом печени.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ 

1. Метаболические и коферментные препараты

Рибоксин - принимают по 1-2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день 1-2 месяца.

ЛИПОЕВАЯ КИСЛОТА - кофермент, участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и кетокислот, улучшает метаболизм липидов и углеводов, функциональное состояние гепатоцитов. При субкомпенсированной стадии ЦП принимают по 1 таблетке 25 мг 4 раза в день, курс - 2 месяца. При декомпенсированном циррозе печени, энцефалопатии дозу увеличивают до 2-3 г в сутки. Пероральный прием сочетают с в / м или в / в инъекции по 2-4 мл 2% раствора.

ЭССЕНЦИАЛЕ - содержит эссенциальные фосфолипиды, входящих в состав клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты, комплекс витаминов. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, улучшает внутриклеточные кровообращение, уменьшает асцит. При субкомпенсированной стадии ЦП назначают по 1-2 капсулы (каждая содержит 300 мг фосфолипидов) 3 раза в день перед едой или во время еды, курс составляет 40 дней. С развитием декомпенсации цирроза, в активную фазу процесса комбинируют пероральный и парентеральный прием препарата - принимают внутрь по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 10-20 мл 2-3 раза в сутки на 5% растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения - 1-2 месяца. Эссенциале противопоказано при наличии холестатического синдрома.

Пиридоксальфосфат - кофермент витамина В-6, значительно улучшает показатели липидного обмена. Назначают по 2 таблетки (20 мг) 3 раза в день после еды или внутримышечно, внутривенно по 10 мг 1-3 раза в день. Курс лечения - 1 месяц.

Кокарбоксилаза - кофермент витамина В-1. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 15-30 дней.

ФЛАВИНАТ - кофермент, образующийся из рибофлавина. Вводят внутримышечно по 2 мг 1-3 раза в день в течение 30 дней.

КОБАМИД - кофермент витамина В-12, проявляет анаболическое действие. Используют в / м по 250-500 мкг 1 раз в день, с перерывами на 1-3 дня. Курс лечения - 10-15 иньекций.

Токоферола ацетат (ВИТАМИН Е) - природный антиоксидант, подавляет свободнорадикальное окисление липидов, блокирует повреждающее действие продуктов перекисного окисления липидов. Принимают внутрь в капсулах по 0,2 мл 50% раствора - по 1 капсуле 2-3 раза в день (1 месяц) или в / м по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день.

2. Дезинтоксикационная терапия

При гепатоцеллюлярной недостаточности, холестатическом синдроме, прекоме проводят дезинтоксикационную терапию - в / в капельные инфузии гекодеза по 400 мл (на курс 10-12 инфузий), 5% раствора глюкозы по 500 мл с 100 мг кокарбоксилазы.

При гипоальбуминемии переливают раствор альбумина - по 150 мл 10% раствора капельно 1 раз в 2-3 дня, всего 4-5 инфузий.

3. Глюкокортикостероидная терапия

Глюкокортикостероиды противопоказаны при компенсированных или субкомпенсированный неактивных или с минимальной активностью ЦП, а также при декомпенсированных ЦП любой этиологии. Глюкокортикоиды показаны в активной стадии вирусного цирроза печени, при активном аутоиммунном ЦП, при выраженном гиперспленизме. При активных циррозах печени глюкокортикоиды проявляют противовоспалительное, антитоксическое, иммунодепресивное действие, подавляют синтез простагландинов и других медиаторив воспаления. Начальная суточная доза преднизолона при циррозах с умеренной активностью - 15-20 мг, при резко выраженной активности - 20-25 мг, при аутоиммунном циррозе печени - 30-40 мг. Максимальную дозу назначают в течение 3-4 недель к уменьшению желтухи и снижение активности аминотрансфераз в 2 раза. Всю суточную дозу принимают после завтрака. Снижают дозу преднизолона медленно, не более, чем на 2,5 мг каждые 10-14 дней под контролем биохимических показателей. Через 1,5-2,5 месяца переходят на поддерживающие дозы - 7,5-10 мг. Продолжительность курса - от 3 месяцев до нескольких лет. При гиперспленизме проводят короткие курсы по 20-40 дней.

4. Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы

Препараты противопоказаны при компенсированных или субкомпенсированных неактивных или с минимальной активностью циррозах печени.

Делагил - применяют при умеренно выраженной активности цирроза или при резко выраженной активности, если противопоказаны глюкокортикоиды. Назначают по 370-500 мг в сутки. Возможна комбинация преднизолона 5-15 мг делагила 250-500 мг.

Азатиоприн - негормональный иммунодепресант с противовоспалительным и иммунодепресивной действием. Применяют только на ранней стадии активного ЦП по 100 мг в день в комбинации с преднизолоном (10 мг в сутки), продолжалось.

Лечение отечно-асцитического синдрома

Верошпирон - назначают по 150-200 мг в сутки, через 7-10 дней дозу снижают до 100-150 мг в сутки. Поддерживающая доза назначается на несколько месяцев - по 75-100 мг в сутки.

Фуросемид (лазикс) - применяют при неэффективности верошпирона. Принимают однократно утром по 40-80 мг 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема верошпирона по 100-150 мг в сутки. Прием больших доз фуросемида нежелателен - может привести к возникновению гепаторенального синдрома.

При отечно-асцитическом синдроме применяют разнообразные комбинации мочегонных препаратов (указаны суточные дозы):

1) фуросемид 80 мг + гипотиазид 10 мг + верошпирон 200 мг;

2) фуросемид 80 мг + бриинальдикс 40 мг + верошпирон 200 мг;

3) фуросемид 80 мг + оксодолин 100 мг + верошпирон 200 мг;

4) урегит 25-100 мг + верошпирон 200 мг;

5) триампур 2-4 таблетки + верошпирон 200 мг.

Необходима коррекция выраженной гипоальбуминемии - введение 20% раствора альбумина по 100 мл (5-6 инфузий) или нативной или свежезамороженной плазмы по 150 мл (4-5 инфузий).

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЖКТ

Рекомендуется строгий постельный режим, холод на епигастральную область.

Устранение гиповолемии

Для восстановления нормального кровообращения в жизненно важных органах, в том числе и в печени, проводят инфузии кровезаменителей для увеличения ОЦК - внутривенные инфузии: 1-1,5 л полиглюкина, 200-400 мл нативной плазмы, 100 мл 20% альбумина, 5% раствор глюкозы, изотоничний раствор натрия хлорида, раствор Рингера. Инфузонная терапия проводится под конттолем ЦВД, ЧСС, АД, ориентировочный объем - 1-2,5 л в сутки.

Снижение портального давления

Вазопрессин  - сужает капилляры органов брюшной полости, в том числе печеночные артериолы, уменьшает давление в портальной системе, снижает кровообращение в слизистой оболочке пищевода и желудка. Вводят по 20 ед на 100-200 мл 5% глюкозы, при необходимости введения можно повторять каждые 4 часа.

ГЛИПРЕСИН - синтетический аналог вазопрессина, применяют по 2 мг 6 раз в день.

Гемостатическая терапия

Внутривенно струей вводят 400-600 мл свежезамороженной плазмы или 300-500 мл свижозаготовленной крови.

Антигемофильная плазма - внутривенно капельно по 100-150 мл.

Аминокапроновая кислота - вводят внутривенно капельно по 50-100 мл 5% раствора каждые 6 часов. Промывают желудок холодной аминокапроновой кислотой.

Контрикал - ингибиторы фибринолиза, вводят внутривенно по 30 000-40 000 ед 2 раза в сутки.

Дицион - снижает продолжительность кровотечения, вводят внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг.

Кальция хлорид - вводят внутривенно струей по 10 мл 10% раствора.

Анаприлин - используют для профилактики желудочно-кишечных кровотечений. Препарат уменьшает печеночный кровоток, снижает портальный давление. Применяют по 40-80 мг / сут длительно.

Сандостанин - используют для остановки кровотечения и профилактики рецедивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. Препарат назначают в дозе 25-50 мкг / ч. в виде длительных инъекций в течение 5 дней.

Хирургические методы остановки кровотечений - лазерная коагуляция варикозно розширенных вен пищевода, эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов пищевода и желудка, баллонная тампонада пищеводным зондом Блэкмора, гастростомия с прошивкой вен пищевода и желудка.

Лечение печеночной энцефалопатии

Количество белка в рационе резко ограничивают до 30-50 г, используют только растительные белки. Исключают введение белковых препаратов для уменьшения образования в организме аммиака и ароматических аминокислот. В прекоме пероральный прием пищи прекращают, сквозь желудочный зонд или внутривенно вводят 5-20% раствор глюкозы до 200-300 г в сутки. Белковые препараты восстанавливают через 7 дней после выхода из прекомы (не более 20 г в сутки).

1. Угнетение микрофлоры кишечника

Стерилизация кишечника существенно снижает образование в нем аммиака. Ежедневно 1-2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы, вводят в кишечник антибактериальные средства, не всасывающиеся.

Неомицина сульфат применяют каждые 6 часов перорально в клизмы или через назогастральный зонд. Суточная доза - 4-6 г.

Метронидазол - назначают по 250-500 мг 4 раза в день.

Лактулоза - дисахарид, создает в кишечнике кислую среду, проявляет осмотическое послабляющее действие, связывает аммиак и церебротоксические ароматические аминокислоты. Сироп лактулозы принимают по 30 мл 3-5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта - дефекация 3 раза в день.

2. Устранение амиаковой интоксикации и гиперазотемии

Орницетил - связывает аммиак. Вводят внутримышечно по 2-6 г в сутки или в / крапельно по 15-25 г в сутки на 5% глюкозе. Применяют при выраженной печеночной недостаточности, портокавальной енцефалопатии.

Глутаминовая кислота - способствует выведению аммиака из организма, повышает переносимость ЦНС гипоксии, улучшает медиаторные процессы в нервной системе. Вводят внутривенно капельно по 300-500 мл 1% раствора.

Фалькамин - содержит аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, валин, изолейцин), снижает уровень цереброгенных ароматических аминокислот (триптофана, феналаланана, тирозина). Принимают по 1 пакетику в небольшом количестве воды 3 раза в день во время еды. Хорошо переносится, может приниматься длительно.

3. Коррекция метаболического алкалоза

В / в кап. вводят 50-80 мл 4% раствора калия хлорида на 500-1000 мл 5% раствора глюкозы.

4. Энтеросорбция

Токсичные вещества адсорбируются на энтеросорбентах и выводятся с калом. Применяют разнообразные энтеросорбенты курсами по 10-14 дней.

Сорбент АГУ - по 6 г в сутки.

Энтеросорбент СКН - по 10 г 3 раза в день.

Энтеродез по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1-3 раза в день.

5. Устранение зуда кожи

Зуд кожи обусловлен накоплением в коже желчных кислот.

Холестирамин - ионообминная смола, связывающая в кишечнике желчные кислоты. Принимают по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза в день за 40 минут до еды. Эффект развивается через 6-30 дней после начала приема. Может применяться длительно.

Билигин - тормозит реабсорбцию желчных кислот в кишечнике. Принимают по 5-10 г 3 раза в день за 40 минут до еды.

Активированный уголь - адсорбирует желчные кислоты в кишечнике, суточная доза 10-20 г.

Зиксорин - индуктор ферментов гепатоцитов, иногда уменьшает зуд кожи. Принимают по 1 капсуле (100 мг) утром и по 2-3 капсулы за 30 минут до ужина.

Урсодезоксихолевая кислота - устраняет проявления холестаза. Принимают по 12-15 мг / кг / сут в течение 6 месяцев.

Метронидазол - короткий 7-дневный курс по 750 мг в сутки устраняет зуд кожи, блокируя бактериальный метаболизм желчных кислот в кишечнике.

Важным является дифференциированный подход к лечению хронических заболеваний печени с учетом этиологических факторов, патогенетических особенностей, активности патологического процесса, функциональных нарушений и печеночной недостаточности.

Больные хроническими заболеваниями печени должны находиться под диспансерним наблюдением, проходить периодическое обследование и профилактическое лечение. Наиболее целесообразной является профилактика заболевания и дальнейших его рецидивов, включающая устранение всехфакторов риска.

Вернуться к содержанию