Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП

(Акапулько, 1974)

А. По морфологии: 1. Макронодулярный (крупноузловой).

2. Микронодулярный (мелкоузловой).

3. Смешанные.

Б. По этиологии: 

1. Врожденные (болезнь Рэнди-Ослера-Вебера, амилопектиноз, дефицит альфатрипсина, таласемия, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова).

2. Неполный билиарный цирроз в результате кистозного фиброза.

3. Вызванный медикаментами или химическими веществами.

4. Алкогольный цирроз.

5. После инфекции: вирусного гепатита типа А, врожденного сифилиса.

6. Нутритивные нарушения – после операций желчных анамастозов по поводу ожирения.

7. Последствия обтурации желчных путей, повторный билиарный цирроз.

8. Вторичный цирроз при пассивном венозном застое.

9. Неизвестной этиологии: криптогенный цирроз, первичный билиарный цирроз.

В. По клиническому течению: 

1. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Печеночная пекома и кома.

3. Асцит.

4. Гепаторенальный синдром.

5. Трансформация в цирроз-рак

6. Тромбоз воротной вены.

7. Гиперспленизм.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП (А.С.Логинов Ю. Е. Блок, 1987)

I.Этиологический вариант:

1. Вирусный.

2. Алкогольный.

3. Аутоиммунный.

4. Токсический.

5. Генетический.

6. Кардиальный.

7. Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза.

8. Криптогенный.

II.Морфологический вариант:

1. Микронодулярный.

2. Макронодулярный.

3. Смешанный микромакронодулярный.

4. Неполный септальный.

III.Стадия печеночной недостаточности:

1. Компенсированная (начальная).

2. Субкомпенсированная.

3. Декомпенсированная.

IV. Стадия портальной гипертензии:

1. Компенсированная.

2. Стадия начальной декомпенсации.

3.Стадия выраженной декомпенсации.

V. Активность и фаза:

1. Обострения (активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность).

2.Ремиссия (неактивная фаза).

VI.Течение:

1. Стабильное.

2. Медленно прогрессирующее.

3. Быстро прогрессирующее.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП

(Унифицированная клинико-статистическая классификация болезней органов пищеварения, УкрНДИГ,1998)

Морфология: 

-микронодулярный

-макронодулярный

-смешанный

-билиарный

Фаза:

- Активный

- С минимальной активностью (АЛТ ниже 3-х норм)

- С умеренной активностью (АЛТ от 3 до 5 норм)

- С выраженной активностью (АЛТ выше 5 норм)

- Неактивный

Этиология: 

- ассоциированный с вирусом B

- Ассоциированный с вирусом B и D

- Ассоциированный с вирусом C

- Ассоциированный с вирусом G

- криптогенный

Стадия: 

- В стадии компенсации (изменения биохимических показателей отсутствуют или слабовыраженные, легко подлежат коррекции)

- В стадии субкомпенсации (умеренно выраженные отечный и геморрагический синдромы, содержание альбуминов выше 40%, протромбиновый индекс до 70%)

- В стадии декомпенсации (выраженные отечно асцитическе, геморрагические синдромы, содержание альбуминов ниже 40%, протромбиновый индекс ниже 60%)

- Осложненный портальной гипертензией:

I степени – варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные вены, спленомегалия, гепатомегалия;

II степени – выраженное расширение вен пищевода, асцит, спленомегалия, гепатомегалия;

III степени - асцит, отеки, неэффективность консервативной терапии;

- Осложненный гиперспленизмом

- Осложненный печеночно-почечной недостаточностью

- Осложненный кровотечением из вен пищевода или геморроидальных вен

- Осложненный тромбозом воротной вены

- Осложненный печеночно-клеточной недостаточностью

Клинически ЦП проявляется астеническим, диспепсическим, абдоминально-болевым, вегетодистоничным, холестатическим синдромами, которые уже описывались в предыдущем разделе.

Лихорадочный и суставный синдромы могут развиться в активной стадии цирроза печени. Выраженность симптомов зависит от этиологии, активности и стадии процесса. Максимальной выраженности при циррозе достигает синдром печеночной недостаточности вследствие снижения массы функционирующих гепатоцитов.

Синдром портальной гипертензии специфический для ЦП.

Расширение подкожных вен передней стенки живота - достоверный признак портальной гипертензии. Вены передней стенки живота являются анастомозами между системами воротной вены и нижней полой вены. По коллатералям, размещенным выше пупка, кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену, по коллатералям ниже пупка - в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развивающихся коллатералей между системами нижней и верхней полыми венами, расположенными в боковых отделах брюшной стенки. Выраженные анастомозы вокруг пупка называют "головой медузы". Асцит разной степени виражености может наблюдаться при всех формах циррозов. Возможно внезапное или постепенное, в течение нескольких месяцев, развитие асцита. У 25 % больных циррозом асцит является первым признаком заболевания.

Ранними признаками формирования асцита являются увеличение массы тела, отрицательный баланс диуреза. Перкуторно выявляют притупление перкуторного тона над флангами и в нижней половине живота, которые перемещаются при перемене положения тела. Вследствие асцита брюшная стенка резко растянута и истончена, на ней появляются белые стрии, пупок выпячивается наружу. Повышение внутрибрюшного давления способствует образованию грыж - пупочной и бедренной. Большой асцит вызывает подъем диафрагмы с поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево, увеличением давления в малом круге кровообращения с набуханием шейных вен. Транссудация асцитической жидкости в полость плевры через щели в сухожильной части диафрагмы может вызвать гидроторакс, чаще правосторонний. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется высокое стояние купола диафрагмы.

Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени чаще всего является стерильным транссудатом с плотностью, меньшей по 1015, низким содержанием белка (менее 25-30 г / л) и небольшим количеством лимфоцитов и мезотелиальных клеток. Число лейкоцитов составляет почти 280 в 1 мкл, в том числе до 27% палочкоядерных нейтрофилов.

Асцит обусловлен гипоальбуминемией, снижением осмотического давления плазмы, портальной гипертензией, повышением уровня альдостерона с задержкой натрия и воды в организме, повышением проницаемости мембран сосудов. Повышение синусоидального гидростатического давления при внутрипеченочной портальной гипертензии приводит к повышению транссудации богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространство Диссе, резкого увеличения образования печеночной лимфы до 15-20 л в сутки (в норме - 8-9 л). Часть лимфы поступает в большой круг кровообращения через систему лимфатических сосудов печени и грудной лимфатический проток, другая часть лимфы просачивается в полость брюшины. Накопление асцитической жидкости сопровождается снижением эффективного объема плазмы крови, который циркулирует в сосудах, вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гиперальдостеронизм (обусловлен еще и снижением клиренс альдостерона в печени) вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в почках, впоследствии чего большая часть натрия задерживается в интерстициальной и асцитической жидкостях.

Спленомегалия и СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА.

Увеличение селезенки наблюдается у 80% больных ЦП.

Причиной спленомегалии является компенсаторная иммунная реакция (макрофаги селезенки берут на себя функцию звездчатых ретикулоцитов печени) и застойная венозная гипертрофия, обусловленная портальной гипертензией. Синдром гиперспленизма является результатом значительной интенсификации и искажения нормальной функции селезенки по элиминации "старых" клеток крови и регуляции костномозгового кроветворения. Гиперспленизм проявляется анемией, чаще нормоцитарной или макроцитарной, лейкопенией с нейтропенией и лимфоцитопенией, тромбоцитопенией, незрелыми предшественниками эритроцитов и тромбоцитов. В костном мозге у больных ЦП оказывается плазмоклеточные реакции. Выраженность периферической цитопенией при циррозе пропорциональна величине внутриселезеночного давления, то есть степени портальной гипертензии. Быстрое нарастание цитопении часто является предвестником желудочно-кишечного кровотечения.

Гиперкинетический тип кровообращения вызван снижением сократительной способности миокарда. Наблюдается ускорение ритма, увеличение ударного объема сердца вследствие снижения тонуса периферических сосудов, повышение объема циркулирующей крови. На развернутой стадии цирроза появляется множество легочных артериовенозных шунтов, сброс крови слева направо вызывает развитие застоя крови в малом круге кровообращения, перегрузку и декомпенсацию правого желудочка. Клинически это проявляется стойкой тахикардией, одышкой, цианозом, "барабанными палочками". Сердечные гликозиды эффективны.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦП

1. Портальная гипертензия.

2. Кровотечения из расширенных вен пищевода.

3. Печеночная кома.

4. Первичная карцинома печени.

5. Тромбозы воротной вены.

6. Гиперспленизм.

7. Анемия.

8. Лейкопения.

9. Септицемия.

10. Холецистит, холангит.

11. Панкреатит.

12. Неспецифический терминальный эндокардит.

13. Гепаторенальный синдром.

Портальная гипертензия. На стадии компенсации портальная гипертензия не сопровождается специфическими клиническими признаками.

Первыми появляются диспепсические нарушения - метеоризм, склонность к диарее, тошнота. Достоверная диагностика доклинической стадии портальной гипертензии возможна только с использованием дополнительных диагностических тестов - определения внутриселезеночного давления, катетеризации печеночных вен, воротной вены, прямой чрескожной транспеченочной манометрии воротной вены, с помощью ультразвукового исследования или ангиографии портальной системы.

На стадии начальной декомпенсации при эндоскопическом исследовании пищеварительного тракта обнаруживают варикозное расширение вен нижней трети пищевода, начальные признаки гиперспленизма.

Стадия декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии характеризуется выраженными признаками гиперспленизма (в значительной цитопениями, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом), резко выраженным варикозным расширением вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка, возможны пищеводно-желудочные кровотечения, развитие отечно-асцитического синдрома и портокавальной энцефалопатии.

Классификация портальной гипертензии (Е. С. Рысс, 1983)

I стадия (с начальными клиническими проявлениями).

Характеризуется тяжестью в правом подреберье и животе, умеренным метеоризмом и общим недомоганием.

II стадия (с выраженными клиническими проявлениями).

Проявляется ощущением тяжести и болями в верхней половине живота, правом подреберье, сопровождается метеоризмом, диспепсическими явлениями, гепатомегалией и спленомегалией.

III стадия (с резко выраженными клиническими проявлениями).

Сопровождается асцитом, расширением вен брюшной стенки типа "головы медузы", расширением вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, но отсутствуют выраженные кровотечения.

IV стадия (осложненная).

Характеризуется огромным, резистентным к терапии асцитом, массивными повторными кровотечениями из варикозно расширенных вен внутренних органов. Остеопороз и остеомаляция, связанные с нарушением обмена кальция и витамина D, клинично проявляются болями в костях, прежде всего в позвоночнике, спонтанными переломами.

ГИПЕРЭСТРОГЕНЕМИЯ вызывает развитие телеангиэктазий, пальмарной эритемы, у мужчин - синдрома гипогонадизма (олигоспермия, импотенция, атрофия тестикул, редукция волосяного покрова на теле, феминизация, симметричная или асимметричная гинекомастия), у женщин - дисменорея, аменорея и бесплодие.

Симптоматические язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЦП связаны с портальной гипертензией, уменьшенным разрушением гастрина печенью, выделением через слизистую пищеварительного тракта эндотоксинов.

Синдром мальабсорбции обусловлен нарушением эмульгации жиров вследствие уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, тяжелым дисбактериозом. У 50% больных ЦП наблюдается устойчивая или перемежающаяся диарея с стеатореей, метеоризмом. Снижение всасывания белков и витаминов усугубляет нарушения трофики до развития кахексии, гипопротеинемических отеков.

Гепаторенальный синдром. Гепаторенальный синдром (или печеночная нефропатия) - устойчивая вторичная почечная недостаточность, которая не исчезает после устранения гиповолемии, при тяжелых заболеваниях печени. Развивается обычно на фоне резистентного к терапии асцита, выраженной печеночной недостаточности, задержке воды, перераспределения натрия в организме с гипонатриэмией и гипернатригистией, снижением секреции натрия с мочой. Непосредственным провоцирующим фактором может служить эпизод гиповолемии при кровотечении, диарея, рвота. В терминальный стадии ЦП гепаторенальный синдром развивается у 80% больных. 

Проявляется гепаторенальный синдром постепенным увеличением в плазме крови содержания креатинина, мочевины, олигурией, гиперкалийурией и метаболическим ацидозом. Анализ мочи чаще нормальный или с небольшой протеинурией. У больных выявляется тяжелая астения, соннота, апатия, анорексия, атония желудка и кишечника с тошнотой и рвотой, признаками дегидратации - жаждой, снижением тургора кожи, гипотонией глазных яблок. Для профилактики гепаторенального синдрома следует избегать назначения больших доз диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, потери большого количества жидкости при парацентезе, длительных кровотечениях.

Печеночная кома (гепатоцеребральная недостаточность). Печеночная (или эндогенная) кома является результатом массированного некроза паренхимы печени (синдром отсутствия печени). Цитолиз гепатоцитов сопровождается выбросом в системный кровоток лизосомальных ферментов, различных токсических веществ. Прекращение функционирования большинства клеток печени сопровождается нарушением синтеза и деградации многих веществ - развивается "метаболический хаос". Снижается синтез в печени мочевины из аммиака, что приводит к гипераммониемии. В организме накапливаются ароматические аминокислоты, имеющие церебротоксичные свойства: фенилаланин, тирозин, триптофан и его метаболит индол. Токсические свойства имеют и низкомолекулярные жирные кислоты - масляная, валериановая, капроновая. Некоторые метаболиты являются ненастоящими нейромедиаторами - могут конкурировать с нормальными медиаторами и нарушать взаимодействие нейронов. Определенное значение имеет нарушение кислотно-щелочного баланса, перераспределение жидкости в организме, развитие ДВС-синдрома с коагулопатией, нарушение функции почек.

Портокавальная (или шунтовая) экзогенная кома обусловлена поступлением большого количества токсичных веществ из кишечника по портокавальным шунтам в ЦНС, минуя печень. Основную роль в данном случае играет накопление в мозге аммиака, 80% которого должно было метаболизироваться в печени.

Продромальная стадия печоночной энцефалопатии.

Сначала меняется поведение, снижается активность больного, способность к концентрации внимания, уменьшаются интеллектуальные возможности (допускает ошибки при счете), замедляются психические реакции и речь. Появляются периоды оцепенения с фиксацией взгляда, которые чередуются с эпизодами эйфории и психомоторного возбуждения, агрессивностью, негативизмом. Характерно нарушение сна – сонливость днем и бессонница ночью. Предвестниками печеночной комы бывают анорексия, тошнота, рвота, тахикардия и прогрессирующая желтуха, могут появиться артралгии. Типовое ухудшение общего состояния, озноб, геморагии. Плохим прогностическим признаком является уменьшение размеров печени.

II стадия печеночной энцефалопатии.

Характерны более выраженные неврологические и психические нарушения. Больной выполняет стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные поступки, становится неряшливым, фамильярным или агрессивным. Появляется оглушенность, хлопающий тремор рук (астериксис). Часто наблюдаются головокружение, обмороки, зевота, икота, ощущение "приближения смерти", "провала", "падения в пропасть", ужасы, замедление речи, присоединяются провалы памяти, негативизм, галлюцинации, бред.

Почти постоянно наблюдаются рвота и тахикардия. У большинства пациентов отмечается уменьшение размеров печени, но при перкуссии еще отсутствует синдром "пустоты правого подреберья". Желтуха выражена умеренно. Больные могут жаловаться на боли в животе, иногда очень сильные. Меняющимися симптомами являются лихорадка и "печеночный" запах изо рта, напоминающий запах сырой печени. Характерен геморрагический синдром, который нередко сопровождается явлениями ДВС-синдрома. Вследствие потери крови и ДВС-синдрома может развиться почечная недостаточность или инфекционные осложнения.

III стадия печеночной энцефалопатии.

Развивается ступорозное состояние с кратковременными эпизодами возбуждения, неудержанием мочи. Нарушаются зрачковые рефлексы, появляется скрип зубов, тризм, фибрилярные подергивания и судороги мышц, нарушение чувствительности, гиперефлексия или моторная слабость. Возможны пирамидные знаки - костно-сухожильные гиперрефлексы, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. Наблюдаются выраженные экстрапирамидные знаки - мышечный гипертонус конечностей пластического типа с мышечными болями, ригидностью скелетной мускулатуры, маскообразное лицо с гипомимией, замедление произвольных движений, дизартрия, нарушение координации движений. Реакция на сильные раздражители сохраняется. Может развиться отек головного мозга, который проявляется гиперемией и потливостью лица, подергиваниями мышц плечевого пояса, галлюцинациями, менингизмом, икотой, повышением АД.

IV стадия печеночной энцефалопатии.

Собственно печеночная кома в начальной фазе может сопровождаться периодами ясного сознания или возбуждения. С развитием глубокой комы появляется арефлексия. Ригидность мышц и хлопающий тремор исчезают, зрачки умеренно сужены. Нередко наблюдается дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса, могут появиться признаки менингизма, которые исчезают после спинномозговой пункции, при которой нормальный по составу ликвор вытекает под повышенным давлением. На поздних стадиях наблюдается децеребральная ригидность, патологические рефлексы, судороги, воды для косоглазия. Зрачковые рефлексы сохраняются до терминальной стадии. На конечной стадии глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЦП

На стадии паренхиматозно-сосудистой компенсации ЦП, продолжительность которого может колебаться от 2 до 10 лет, клинические признаки мизерные и неспецифические - астенизация, похудение, метеоризм, ощущение тяжести или боли в верхней половине живота. Важнейшим симптомом является уплотнение печени, обострение переднего края и бугристость поверхности (характерно для макронодулярного цирроза). Сначала наблюдается увеличение обоих долей печени, затем – преимущественно левой доли. Портальная гипертензия на ранних стадиях заболевания не выявляется. Отклонение биохимических проб на данной стадии может быть минимальным. Латентное течение ЦП наблюдается у 30-50% больных.

Начальная стадия ЦП при сканировании (ультразвуковом, радиоизотопном) или компьютерной томографии проявляется увеличением печени, нередко спленомегалией, умеренно повышенным накоплением радионуклидов в селезенке. Наиболее достоверным диагностическим тестом является пункционная биопсия печени с морфологическим изучением биоптата. Измененные показатели проб, характеризующих выделительную функцию печени - антипириновой, бромсульфолеиновой.

С развитием паренхиматозной и сосудистой декомпенсации цирроза клинико-лабораторные проявления ухудшаются. Постоянный характер приобретает болевой и диспепсический синдром, резко увеличивается выраженность астеноневротических явлений. Нередко развивается постоянная или периодическая желтуха, лихорадка, геморрагические явления. Появляются печеночные знаки на коже - телеангиэктазии, пальмарная эритема, "малиновый", "лакированный" язык, начальные проявления геморрагического диатеза: кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, пурпура. Развиваются признаки тяжелых обменных нарушений - атрофия скелетных мышц, похудение, деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек. Характерный серовато-бледный оттенок кожи на фоне субиктеричности склер, возможна выраженная желтуха, эндокринные нарушения - гинекомастия, акне, нарушения вторичного оволосения, бесплодие, у женщин дисменорея, аменорея, маточные кровотечения. Часто увеличена селезенка и есть признаки гиперспленизма - лейкопения, тромбоцитопения.

Характерна гипохромная анемия, обусловленная геморагиями, гемолиз - дефицитом железа, фолиевой кислоты и витаминов В-6, В-12, угнетением эритропоэза. Гиперспленизм проявляется снижением числа лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, лимфопенией, ускорением СОЭ. Типичная диспротеинемия (гипергамаглобулинемией, положительные осадочные пробы, повышение уровня общего белка на фоне снижения содержания альбуминов), повышенное содержание иммуноглобулинов. Часто умеренно повышается уровень трансаминаз, при наличии холестаза увеличивается содержание конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и холестерина.

Третья стадия ЦП характеризуется выраженной паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией вследствие критического снижения массы функционирующих гепатоцитов и грубого нарушения циркуляции крови, лимфы и желчи. Паренхиматозная декомпенсация клинически проявляется выраженной желтухой, часто с холестатическим компонентом, тяжелым геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией и комой. Сосудистая декомпенсация проявляется тяжелой портальной гипертензией - резко выраженная спленомегалия с гиперспленизмом (периферическая панцитопения, повышенная кровоточивость), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рефрактерный к лечению асцит и периферические отеки, расширенные венозные колатерали на передней брюшной стенке. Нередко присоединяются инфекционно-септические осложнения, которые вместе с кровотечениями являются наиболее частыми непосредственными причинами летальных исходов.

Важнейшей клинико-морфологической характеристикой цирроза является активность заболевания. ЦП делятся на активные, с выраженной деструкцией гепатоцитов и воспалительной инфильтрацией, и неактивные. Различают слабую, умеренную и выраженную степень активности ЦП.

Критерии резко выраженной активности - повышение тимоловой пробы более чем в 2 раза, уровня гамма-глобулинов более чем в 1,5 раза, Ig G в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Активность аминотрансфераз повышена в 3-5 раз. Признаки умеренной активности - повышение тимоловой пробы менее чем в 2 раза по сравнению с нормой, уровень гаммаглобулинов и Ig G повышен менее чем в 1,5 раза, активность аминотрансфераз повышена в 1,5-2 раза.

Общепринятое распределение циррозов на микронодулярный (микроузловой) и макронодулярный (крупноузловой).

Микронодулярная ФОРМА: все узлы имеют диаметр 1-3 мм, окруженные фиброзными септами диаметром до 2 мм, одинаковой толщины, редко содержат портальные тракты и центральные вены. Размер печени в целом нормальный или увеличен. Мелкоузловые формы наблюдаются при алкогольных циррозах, обструкции желчных протоков, обструкции вен печени, гемохроматозе. Для микронодулярный форм характерна паренхиматозная декомпенсация.

Макронодулярная ФОРМА: диаметр большинства узлов более 3 мм, их величина и толщина значительно колеблются, могут достигать нескольких сантиметров. Узлы часто состоят из многих долек и содержат беспорядочно размещеные портальные тракты и центральные вены. Размеры печени при этом часто уменьшены. Макронодулярный формы характерны для вирусного цирроза, болезни Вильсона-Коновалова, аутоиммунных циррозов. Для макронодулярный циррозов типичная сосудистая декомпенсация

Вернуться к содержанию