1на1000000. Редкие заболевания человечества
.pdf
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
которые наиболее часто допускаются дерматологами (58,6% случаев) и стома-
тологами, трактующими изменения слизистых оболочек полости рта как афтозный стоматит (41,4% случаев). Для уточнения диагноза рекомендуется проведение биопсии из края первичного пузыря с захватом неизмененной кожи,
проведение прямой иммунофлуоресценции биоптата.
Казырод В.В., Резниченко Е.К.
РАРИТЕТНЫЕ СЛУЧАИ В НЕВРОЛОГИИ - БОЛЕЗНЬ ГАЛЛЕРВОРДЕНА-ШПАТЦА НА КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕРЕ
Пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация (болезнь Галлервордена-Шпатца (БГШ)) – это редкое наследственное дегенеративное прогрессирующее заболевание нервной системы, связанное с накоплением железа в базальных ганглиях, которое проявляется экстрапирамидными,
пирамидными и когнитивными нарушениями, а также в некоторых случаях эпилептическими припадками и пигментной дегенерацией сетчатки. Впервые эта болезнь была описана в 1922 году немецкими нейроморфологами Ю.
Галлерворденом и Г. Шпатцем. Истинная распространенность этой патологии остается неизвестной. Установлено, что наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, встречается как в спорадических, так и семейных случаях. Патологический ген локализуется на коротком плече 20-й
хромосомы. Значительный прорыв существующих знаний о механизмах развития этой болезни произошел в 2001 году, когда был выявлен патологический ген, ответственный за синтез фермента пантотенаткиназы, что приводит к избыточному накоплению цистеина в базальных ганглиях. Цистеин связывает ионы железа, являющиеся кофактором реакций перекисного
- 40 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
окисления с образованием свободных радикалов. Надо отметить, что при этом общий обмен железа не страдает. Морфологически на месте разрушенных нейронов формируется глиоз, который придает пораженным тканям губчатый вид. Так как характер мутации может быть различным, то и заболевание протекает в разных клинических вариантах в зависимости от возраста, в
котором оно дебютирует.
Целью исследования явилось изучение клинико-диагностических аспектов болезни Галлервордена-Шпатца на клиническом примере.
В неврологическое отделение Харьковской областной клинической больницы поступила больная В., 46 лет с жалобами на нарушение речи,
подергивание нижней челюсти влево, нарушение походки, шаткость при ходьбе, маятникообразное покачивание туловища, тремор правой кисти,
скованность в руках, стопах, слабость в ногах (больше левой), при наклонах головы вперед - ощущение «перекрывание горла». Жалобы усиливаются при эмоциональной нагрузке, покачивание туловища может исчезать в состоянии эмоционального покоя. Отмечает снижение памяти и внимкания.
Из анамнеза известно, что считает себя больной с 2010 года, после сильной эмоциональной нагрузки, когда появилась сильная головная боль в лобно-височной области, которая не купировалась анальгетиками, вскоре начало стягивать пальцы рук, появилась резкая слабость, шаткость. Доставлена в больницу, где к симптомам добавилось дрожание головы, скованность в конечностях, раскачивание туловища. Неоднократно лечилась по месту жительства и в НИИ неврологии и психиатрии, консультирована в медико-
генетическом центре в 2013 г, был поставлен диагноз: Болезнь Галлервордена – Шпатца. Ухудшение состояния отмечает с 2013 г – усилились речевые нарушения, изменилась походка.
В неврологическом статусе на первый план выступали данные за
дизартрию, оромандибулярную дистонию, патологические рефлексы орального
- 41 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
автоматизма, статический тремор правой кисти, дистоническую установку кистей и стоп, когнитивные нарушения.
При ядерно-магнитной томографии (ЯМРТ) головного мозга выявлено внеклеточное накопление железа в базальных ганглиях, так называемый «глаз тигра» - симметричную овальную гиперинтенсивную зону в области бледного шара внутри более обширной гипоинтенсивной зоны.
Больнорй было проведено симптоматическое лечение.
Выводы. Диагностическими критериями болезни Галлервордена-Шпатца в данном случае являются псевдобульбарные, экстрапирамидные и когнитивные нарушения. Представленный клинический случай свидетельствует о том, что одним из основных методом диагностики является ЯМРТ головного мозга, который выявляет типичный симптом накопления в области базальных ядер.
Кандиба В.П., Яновская Е.А., Поликов Г.О.
БОЛЕЗНЬ ХАНТЕРА
Мукополисахаридозы – группа заболеваний, обусловленное генетическим дефектом ферментативного расщепления углеводной части молекулы гликозаминогликанов в результате недостаточности лизосомальных ферментов и сопровождающихся накоплением их в лизосомах, что приводит к грубой клеточной патологии. В зависимости от ферментативных дефектов и тяжести клинической симптоматики в настоящее время выделяют 11 форм мукополисахаридозов .
Болезнь Хантера поражает 1 из 160 000 новорожденных,
преимущественно мужского пола. Ранняя идентификация синдрома сложная
- 42 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
задача, поскольку некоторые ранние признаки заболевания: хронический ринит, средний отит, грыжа – часто наблюдается и у здоровых детей. При поздней идентификации и назначения лечения развивается тяжелая форма, при
которой продолжительность жизни ребенка составляет до 15 лет.
Целью работы является ознакомление с мукополисахаридозами,
относящимся к |
болезням накопления |
и |
демонстрации |
больного с |
мукополисахаридозом II типа (болезнь Хантера). |
|
|
||
Синдром |
Хантера (MPS II) имеет |
тип |
наследования – |
рецессивный, |
сцепленный с Х-хромосомой. Наблюдается дефект гена в локусе Xq28, который
ответственный за выработку идуронат-2-сульфатазы (I2S). Происходит
частичное расщепление или не расщепление 2-х гликозаминогликанов: гепарансульфат и дерматансульфат. Нарушение функции лизосом приводит к прогрессирующем повреждениям клеток тканей и органов всего организма. Ребенок с MPS II в первые годы жизни может казаться здоровым. В возрасте от
2-х лет начинаются явные проявления: физические аномалии и когнитивные нарушения. Первые видимые признаки синдрома Хантера: дисморфизм лица; гепатоспленомегалия; увеличения языка и миндалин.
Мы наблюдали мальчика Женю 6 лет и 9 месяцев , который находился
на лечении в пульмонологическом отделении ОДКБ №1 г.Харькова по поводу
2-х сторонней пневмонии.
Из анамнеза известно: родился 02.02.2009 года в г.Харьков. от 1-й
беременности, угрозы срыва на 16 и 18 неделях гестации. Родился с весом
3500 грамм с помощью операции кесарева сечения в асфиксии с
внутриутробной пневмонией. 7 дней лечился в реанимационном отделении,
проводилась ИВЛ. Установлен диагноз: умеренная гидроцефалия, тимомегалия III степени. С момента рождения находился на искусственном вскармливании.
Голову начал держать с 4 месяцев, тогда же появилось «гуление»,
- 43 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
переворачивался набок с 5 месяцев, в 7 месяцев сидел ,отмечался детский лепет, ходить начал в 1год. Привит по возрасту.
С 2-х летнего возраста появились дефекты: речи, грубые черты лица.
Родители обратились к педиатру, обследован, после чего направлен в медико-
генетический центр г. Харьков, где был заподозрен мукополисахаридоз. Для подтверждения диагноза направлен в «ОХМАТДИТ» г. Киев. Обследован,
клинические анализы: дерматансульфатне выявлен, гепарансульфат - +++,
хондроитин-6-сульфат - +++; молекулярно – генетическое исследование генов
ферментов и выявлено изменение в локусе Xq28. Установлен мукополисахаридоз II типа (MPS II).
С 18.07.2014 года проводится заместительная ферментотерапия препаратом «Элапраза».
На сегодняшний день состояние мальчика со стороны органов дыхания расценивается как удовлетворительное, сохраняются выраженные характерные изменения лица и скелета, а именно: широкий нос; выступание надбровных дуг; толстые губы; массивные челюсти; большая голова. скелетная деформация
( выраженный кифоз в грудном отделе); тугоподвижность суставов («когтистая лапа»); контрактуры; тугоухость; умственная отсталость.
Основой профилактики мукополисахаридозов является:
медико - генетическое консультирование семей с последующим определением активности фермента идуронат-2-сульфатазы и использованием молекулярно - генетических методов исследования (ДНК-диагностика) в
биоптатах ворсин хориона на 9-11 неделях беременности или в пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе.
Выявление первых симптомов в раннем детском возрасте: Заболевания верхних дыхательных путей; частая инфекция среднего уха; торако -
люмбального кифоза; периодические паховая грыжа; утолщение кожи, губ,
языка; короткая шея.
- 44 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Косолапова М. В.
САРКОИДОЗ
Саркоидо́з (болезнь Бенье́ — Бѐка — Ша́умана) — системное заболевание, при котором могут поражаться многие органы и системы (в
частности лѐгкие), характеризующееся признаками скоплениея Т-лимфоцитов,
образованием в поражѐнных тканях гранулѐм (это один из диагностических признаков заболевания, который выявляется при микроскопическом исследовании; ограниченные очаги воспаления, имеющие форму плотного узелка различных размеров).
Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, лѐгкие, печень,
селезѐнка, реже — кожа, кости, орган зрения и др, надпочечники-единственный орган, который не поражается этой болезнью.
Причина заболевания неизвестна. Саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям и не передается окружающим. Заболевание развивается чаще в молодом и среднем возрасте, несколько чаще — у женщин.
Саркоидоз длительное время может быть бессимптомным и выявляться случайно (например, при рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки во время профилактики.
Этиология. Саркоидоз — это мультисистемное заболевание невыясненной этиологии, характеризующееся образованием н эпителиоидноклеточных гранулем в различных органах и тканях. Возможность заражения саркоидозом от больного не доказана, однако отмечаются семейные случаи заболевания, которые можно объяснить либо наследственностью, либо действием неблагоприятных факторов окружающей среды.
Вдыхание металлической пыли или дыма может вызвать гранулематозные изменения в лѐгких, сходные с саркоидозом. Антигенными
- 45 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
свойствами, способностью стимулировать образование гранулѐм обладает пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, редкоземельных металлов,
титана и циркония.
Патогенез. Лимфоцитарный альвеолит Это наиболее раннее изменение в лѐгких, вызванное, вероятнее всего,
альвеолярными макрофагами и Т-хелперами, выделяющими цитокины. По крайнее мере, часть больных лѐгочным саркоидозом имеет олигоклональную локальную экспансию Т-лимфоцитов, вызывающую управляемую антигеном иммунную реакцию.
Саркоидная гранулѐма Образованием этой гранулѐмы управляет каскад цитокинов. Гранулѐмы
могут образовываться в разных органах. Они содержат большое количество Т-
лимфоцитов. В то же время для больных саркоидозом характерно снижение клеточного и повышение гуморального иммунитета:
в крови содержание Т-лимфоцитов снижено, а В-лимфоцитов — повышено или нормально.
Причина саркоидоза остаѐтся неизвестной, несмотря на проводимые интенсивные исследования. Это отражает множество факторов, включающих в себя гетерогенность проявлений болезни, отсутствие точного определения,
нечувствительность и неспецифичность диагностических тестов и потенциальное совпадение клинических признаков с другими заболеваниями.
Сообщения о локальных вспышках саркоидоза, профессиональном риске и случаях контактных заболеваний саркоидозом предполагают либо передачу от человека к человеку, либо наличие общего агента в окружающей среде.
Полагают, что болезнь развивается при сочетании ингаляции неизвестного патогена окружающей среды и его взаимодействия с иммунной системой человека.
- 46 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Саркоидоз потенциально может отражать аллергическую реакцию на органические или неорганические агенты, что также широко изучалось, но без определѐнных результатов.
Цирконий и кремний способны вызывать локальные гранулѐматозные реакции у чувствительных индивидуумов, не вызывая системного заболевания.
Вдыхание бериллия вызывает гранулематозное поражение лѐгких, не отличимое от саркоидоза.
На гистологическом уровне гранулѐмы сходны, но различаются иммунологически. Вызванное бериллием заболевание ограничено лѐгкими.
Необъяснимым пока при саркоидозе является тот факт, что болезнь чаще встречается среди некурящих людей.
Клиническая картина. Первая стадия саркоидоза характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При второй стадии наряду с этим определяются выраженные интерстициальные изменения и очаги различной величины преимущественно в средних и нижних отделах лѐгких.
Втретьей стадии выявляются значительный диффузный фиброз в лѐгких
икрупные, обычно сливные фокусы, а также выраженная эмфизема, нередко с буллѐзно-дистрофическими и бронхоэктатическими полостями и плевральными уплотнениями.
Течение подострое или хроническое, нередко волнообразное;
отмечаются слабость, субфебрилитет, боль в груди, сухой кашель, снижение аппетита. Хрипы в лѐгких прослушиваются редко и в небольшом количестве.
Иногда саркоидоз начинается остро с высокой температуры, припуханием суставов конечностей, появления узловатой эритемы, главным образом, на коже голеней, увеличения периферических лимфатических узлов. Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности весьма разнообразны.
- 47 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений, что наблюдается у 10%
больных, заболевание обычно выявляется при рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Осложнения. Самым серьѐзным осложнением при саркоидозе является развитие дыхательной недостаточности.
Диагностика. Диагноз саркоидоза устанавливают, когда клинические и рентгенологические признаки подтверждены гистологически наличием неказеифицированных эпителиоидноклеточных гранулѐм.
На ранних стадиях (I и II) могут быть достаточными в диагностическом плане рентгенологические данные.
Подтверждение диагноза может быть проведено при трансбронхиальной биопсии.
Лечение. Кортикостероиды остаются основой лечения. Синдром Лѐфгрена обычно не требует лечения, за исключением случаев, когда нестероидные противовоспалительные препараты не купируют симптоматику.
В таких случаях короткий курс лечения преднизолоном в дозе 20 мг/сут может быть эффективен до исчезновения симптомов.
Кроме того, раннее назначение внутрь преднизолона (20 мг/сутки на 3
месяца) с последующим переходом на ингаляции будесонида в течение 15
месяцев (800 мкг в сутки) сопровождается меньшей частотой обострений и лучшей лѐгочной функцией в сравнении с плацебо.
Профилактика. Для профилактики обострений саркоидоза следует стараться соблюдать здоровый образ жизни. Самое главное при поражении лѐгких — не курить, так как это может привести к затруднению дыхания и осложнениям болезни. Также следует избегать лекарств и контактов с химикатами, вредными для печени, с токсичными летучими веществами,
пылью, парами, газами, которые могут повреждать лѐгкие. При саркоидозе
- 48 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
наблюдается увеличение кальция в крови, что может привести к образованию камней в почках и мочевом пузыре. Поэтому следует избегать употребления продуктов, богатых кальцием. По этой же причине не следует загорать.
Кузнецова Д.А., Котелевская В.И., Жалкина Л.Д.
СИНДРОМ CHURG-STRAUSS. КЛИНИЧЕСКОЕ СЛУЧАЙ
Синдром Churg-Strauss – это гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, который поражает мелкие и средние сосуды, сочетающийся с астмой и эозинофилией. Churg и Strauss в 1951 г.
описали результаты аутопсии 13 пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, у
которых заболевание сопровождалось лихорадкой, эозинофилией,
периферической нейропатией, сердечной и почечной недостаточностью.
Заболевание развивается за счѐт образования антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Их активность приводит к разрыву гранул и образованию свободных радикалов кислорода.
Синдром Churg-Strauss характеризуется наличием бронхиальной астмы,
эозинофилии свыше 10% , моноили полинейропатии, легочных инфильтратов,
патологии гайморовых пазух, экстраваскулярной эозинофилии по данным биопсии, геморрагических высыпаний на коже. Диагноз устанавливается на основании определения четырѐх и более признаков.
Клинический пример. Пациент М., 41 год, поступил в Харьковскую городскую больницу №27 с жалобами на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, желтоватого цвета, приступы удушья преимущественно в дневное время (до 6 раз в день), повышение температуры тела от 37,3 до 39,9Сº, боли в
- 49 -