Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

1на1000000. Редкие заболевания человечества

.pdf
Скачиваний:
40
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
1.33 Mб
Скачать

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

в большинстве двигательных единиц мышцы приводит к уменьшению силы еѐ сокращения.

У больного миастенией естественное синаптическое утомление в сочетании с вышеописанными нарушениями приводит к тому, что в ответ на каждый очередной потенциал действия активируется всѐ меньше мышечных волокон, так как после нескольких нервных импульсов амплитуда ПКП падает ниже порогового уровня и потенциал действия в мышце не возникает. Этим объясняется и снижение ответа на ритмическую электростимуляцию двигательного нерва (миастеническая реакция). Хотя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний происходит нормально, амплитуда ПКП бывает существенно снижена из-за уменьшения количества функционирующих ацетилхолиновых рецепторов.

Разрушение ацетилхолиновых рецепторов происходит вследствие аутоиммунной реакции организма, а именно, образование антител к белкам ацетилхолиновых рецепторов. Уменьшение количества доступных холинорецепторов в результате аутоиммунной реакции в мионевральных синапсах происходит тремя путями:

-ускорение инактивации рецепторов посредством перекрестного сшивания антигена с рецептором и быстрый эндоцитоз рецепторов;

-блокада активного участка N-холинорецептора, связывающего ацетилхолин;

-повреждение антителами и комплементом постсинаптической мембраны.

Механизм возникновения и поддержания аутоиммунной реакций при миастении не достаточно ясны и изучены. Видимо, определенную роль играет тимус. Его изменения обнаруживаются у 75% больных миастенией, у 65%

имеется его гиперплазия с наличием активных центров роста, а у 10%

выявляются опухоли тимуса – тимомы. Миоидные клетки тимуса, несущие на

- 10 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

поверхности холинорецепторы, могут быть источником аутоантигенов и запускать аутоиммунный процесс. При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы,

расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся мышечный ацетилхолиновый рецептор, мышечно-специфическая тирозинкиназа, рианодиновый рецептор, титин-протеин и др. В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам.

Таким образом, образование антител к N-холинорецепторам и снижение плотности этих рецепторов на постсинаптической мембране приводит к нарушению нервно-мышечной передачи и, как следствие, проявляется мышечной слабостью при физической нагрузке и патологической утомляемостью мышцы.

Симптомы миастении гравис обусловлены, как было сказано выше,

уменьшением количества ацетилхолиновых рецепторов двигательной концевой пластинки. Отдельные группы мышц страдают в разной степени. Рано поражаются мышцы со стволовой иннервацией, особенно глазодвигательные и мышцы век, соответственно первые симптомы – птоз и диплопия. Из-за слабости мимических мышц при попытке улыбнуться возникает характерный оскал – верхняя губа приподнята, нижняя губа и углы рта неподвижны.

Слабость жевательных мышц особенно заметна при длительном интенсивном жевании, например мяса. Из-за слабости мышц неба появляется гнусавость, а

из-за слабости мышц языка – дизартрия. Вовлечение мышц нѐба, языка и глотки может вызвать дисфагию с попаданием в полость носа желудочного содержимого или его аспирацией.

Примерно у 85% больных развивается генерализованная миастения,

которая и получила название – myasthenia gravis, болезнь Эрба-Гольдфлама, со

слабостью мышц конечностей – чаще проксимальных групп, иногда

- 11 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

асимметричной. Сухожильные рефлексы при этом не изменяются. Резко развившаяся слабость дыхательных мышц, обычно требующая ИВЛ,

называется миастеническим кризом.

Диагностика миастении представляет собой определенную сложность.

Далеко не всегда терапевт сможет разглядеть среди жалоб пациента симптомы миастении, прописывая ему витамины, давая рекомендации отдыхать, и, по сути, теряя драгоценное время. А в это время заболевание набирает силу.

Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу, которая предусматривает оценку выраженности вовлечения в патологический процесс различных мышц

(глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи).

Разработанная шкала включает следующие показатели: 1) степень выраженности по времени появления диплопии при взгляде в сторону; 2) птоз при взгляде вверх; 3) дизартрию при счѐте до 50; 4) силу дельтовидной мышцы при отведении вытянутой руки в сторону в положении сидя; 5) силу мышц шеи при подъѐме головы под углом 45в положении лѐжа на спине; 6) силу проксимальных мышц ног при вытягивании прямой ноги под углом 45в

положении лѐжа на спине; 7) силу мышц кисти (по данным динамометрии); 8)

ЖЁЛ по данным спирометрии (% от нормы); 9) силу круговой мышцы глаза; 10) функцию глотания (питьѐ стакана воды). Применение этой шкалы позволяет оценить важный клинический симптом – мышечную утомляемость.

Безусловно, оценка слабости мимической мускулатуры и нарушений речи не лишена элементов субъективизма, тем не менее, в совокупности получаемая клиническая информация достаточно объективна.

Весьма ценным методом в диагностике миастении является стимуляционное электромиографическое исследование с регистрацией

суммарного вызванного потенциала действия мышцы, амплитуда которого

- 12 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

уменьшается при ритмической стимуляции с частотой 3–5 и 50 импульсов в 1с.

С учѐтом многообразия клинических форм заболевания и неравномерностью вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп понятие

«стандартная для исследования мышца» при миастении теряет всякий смысл.

При ритмической стимуляции мышц здоровых людей с частотой 3Гц декремента амплитуды М-ответа не выявляет (ввиду большого запаса надѐжности нервно-мышечной передачи). Поскольку все мышечные волокна вовлекаются в активность, амплитуда суммарного потенциала остаѐтся стабильной.

Важное значение имеет прозериновая проба – резкое уменьшение симптомов через 30–60 мин после введения прозерина подкожно.

Предотвратить болезнь Эрба-Гольдфлама нельзя, но можно сделать всѐ возможное для того, чтобы и с таким диагнозом жить полноценно, а именно,

строго соблюдать врачебные рекомендации и избегать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок.

Братищенко О.А., Кучеренко Е.О., Жаркова Т.С.

НАТУРАЛЬНАЯ ОСПА, ДИАГНОСТИКА

Натуральная оспа (НО) (Variola, variolamajor - лат.Smallpox - англ.,

Pocken, Blatern - нем., Variol - франц.) - острое инфекционное заболевание,

которое в типичных случаях характеризуется общей интоксикацией,

лихорадкой, своеобразными высыпаниями на коже и слизистых оболочках,

последовательно проходящими стадии пятна, пузырька, пустулы, корочки и рубца.

- 13 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Возбудитель НО относится к вирусам семейства Poxviridae,

подсемейства Chordopoxviridae, рода Orthopoxvirus; содержит РНК, имеет размеры 200-350 ммк, размножается в цитоплазме с образованием включений.

Вирус НО имеет антигенное родство с эритроцитами группы А крови человека,

что обусловливает слабый иммунитет, высокую заболеваемость и смертность соответствующей группы лиц. Он устойчив к воздействию внешней среды,

особенно к высушиванию и низким температурам, длительное время, в течение ряда месяцев, сохраняется в корочках и чешуйках, взятых с оспин на коже больных, в замороженном и лиофилизированном состоянии остается жизнеспособным несколько лет.

НО относится к антропонозам и представляет собой высококонтагиозную

(особо опасную) инфекцию. К оспе восприимчивы все люди, не имеющие иммунитета, полученного в результате перенесенного ранее заболевания или вакцинации. НО была широко распространена в Азии и Африке. В результате проведенной иммунизации противооспенной вакциной населения всех континентов, она была повсеместно ликвидирована в 1977 году. Инфекция характеризуется воздушно-капельной механизмом передачи, однако возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пораженной кожей больного или инфицированными им предметами. Заразительность больного наблюдается на протяжении всего заболевания - от последних дней инкубации до отторжения корочек. Трупы умерших от оспы также сохраняют высокую заразительность.

При вдыхании зараженного воздуха вирусы попадают в респираторный тракт. Возможно заражение через кожу при вариоляции и трансплацентарно.

Вирус поступает в ближайшие лимфатические узлы и далее в кровь, что приводит к виремии. Гематогенно инфицируется эпителий, здесь происходит размножение вируса, с чем связано появление энантемы и экзантемы.

Ослабление иммунитета ведет к активации вторичной флоры и превращению

- 14 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

везикул в пустулы, гибели росткового слоя эпидермиса и формированию глубоких гнойных и деструктивных процессов в дальнейшем образованием рубцов. Возможно развитие инфекционно-токсического шока,

геморрагического синдрома.

При типичном течении оспы инкубационный период длится 8 - 12 дней.

Начальный период характеризуется ознобом, повышением температуры тела,

сильными рвущими болями в пояснице, крестце и конечностях, жаждой,

головокружением, головной болью, рвотой. Иногда начало болезни мягкое. На

2 - 4-й день на высоте лихорадки появляется инициальная сыпь на коже либо в виде участков гиперемии (кореподобная, розеолезная, эритематозная), либо геморрагическая сыпь по обеим сторонам грудной клетки в области грудных мышц до подмышечных впадин, а также ниже пупка в области паховых складок и внутренних поверхностей бедер ("треугольник Симона"); кровоизлияния выглядят как пурпура и даже как экхимозы. Пятнистая сыпь держится несколько часов, геморрагическая - более продолжительное время. На 4-й день наблюдается снижение температуры тела, ослабляются клинические симптомы начального периода, но появляются типичные оспины на коже головы, лица,

туловища и конечностей, которые проходят стадии пятна, папулы, пузырька,

пустулы, образования корочек, отторжения последних с образованием рубца.

Одновременно появляются оспины на слизистой оболочке носа, ротоглотки,

гортани, трахеи, бронхов, конъюнктив, прямой кишки, женских половых органов, мочеиспускательного канала. Они вскоре превращаются в эрозии. На

8-9-й дни болезни в стадии нагноения пузырьков вновь ухудшается самочувствие больных, возникают признаки токсической энцефалопатии

(нарушение сознания, бред, возбуждение, у детей - судороги). Период подсыхания и отпадения корок занимает около 1-2 нед. На лице и волосистой части головы образуются многочисленные рубцы. Изменение крови

характеризуется лейкоцитозом, при тяжелых формах имеется резкий сдвиг

- 15 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

влево с выходом в кровь миелоцитов и юных клеток.

К тяжелым формам относятся сливная, пустулезно-геморрагическая и оспенная пурпура . У привитых противооспенной вакциной оспа протекает легко Основными ее особенностями являются продолжительный инкубационный период (15-17 дней), умеренные явления недомогания и других признаков интоксикации; истинная оспенная сыпь необильная, пустулы не образуются,

рубцов на коже не остается, выздоровление наступает через 2 нед. Возможны легкие формы с кратковременной лихорадкой без сыпи и выраженных расстройств самочувствия или только в виде необильной сыпи. К осложнениям НО относят энцефалиты, менингоэнцефалиты, пневмонии, панофтальмиты,

кератиты, ириты, сепсис.

Клинические проявления болезни являются основанием для специфических исследований. Диагноз устанаявлиется с помощью электронной микроскопии, микропреципитации в агаре иммунофлюоресцентным методом.

Для исследования берут содержимое везикулы, пустулы, корочки, мазки слизи из полости рта, кровь. Предварительный результат получают через 24 ч. В

эндемичных районах Африканского континента, где встречается обезьянья оспа, сходная по клинической симптоматике с натуральной оспой, приходится их дифференцировать между собой. Отличительной особенностью является увеличение лимфатических узлов, нередко определяемых до высыпаний на коже. Вирус оспы коров может вызвать заболевание, напоминающее легкое течение натуральной оспы (недомогание, умеренное повышение температуры тела, оспины). Также дифференциальная диагностика проводится с корью и скарлатиной во время появления инициальной сыпи, затем - с ветряной оспой,

осповакциной (генерализованной вакциной), менингококцемией,

лептоспирозом, геморрагической лихорадкой, оспоподобным (везикулезным)

или гамазовым риккетсиозом.

- 16 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Буданова Е.Н., Жаркова Т.С.

ЛЕПРА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Лепра - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое кислотоустойчивой микобактерией лепры (палочкой Хансена-Нейссера).

Характеризуется поражением преимущественно кожи, периферической нервной системы, глаз и внутренниих органов.

Лепрой болеют в любом возрасте, однако дети до года болеют крайне редко. Болезнь не контагиозная. Единственный резервуар лепры – больной человек. Заражение инфекцией происходит воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте с больным.

Клинические проявления болезни характеризуются большим разнообразием (от туберкулоидной формы до лепроматозной). Первые симптомы болезни обычно проявляются на кожных покровах человека в виде одной или нескольких гипопигментированных или гиперпигментированных бляшек или пятен. На участке поражения кожи чаще всего происходит частичная или полная потеря чувствительности. При контакте с больным у здорового человека на коже могут появиться единичные очаги поражения с пониженной чувствительностью. Пораженные участки кожи могут самопроизвольно устраняться в течении нескольких лет, но и в данном варианте не обойтись без специфического лечения. При ранней туберкулоидной лепре появляются четко отграниченные пятна гипопигментации кожных покровов. Позднее очаги поражения увеличиваются,

края их закругляются и приподнимаются, приобретая кольцевидную форму.

Повреждение нервов приводит к атрофии мышц. Очень часто развиваются контрактуры стопы и кисти. Поражение лицевых нервов нередко приводит к лагофтальму, кератиту и изьязвлению роговицы, ведущему к потере зрения.

- 17 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

При лепроматозной лепре очаги поражения представлены гипопигментированными пятнами, узлами, бляшками или папулами. Границы очагов поражения очерчены неясно, а центральные их отделы слегка приподнятые над поверхностью кожи, выпуклые и уплотненные, а не вогнутые,

как при туберкулоидной лепре. Между очагами поражения обычно наблюдается диффузная инфильтрация. Излюбленными участками локализации очагов поражения при лепроматозной лепре считаются уши, лицо (брови, щеки,

нос), локтевые суставы, запястья, колени и ягодицы. На данном этапе заболевания очень часто выпадают боковые участки бровей, а позднее отвисают ушные мочки, а кожа лица сморщивается и утолщается (львиное лицо). Ранними симптомами лепры являются затрудненное дыхание, носовые кровотечения, охриплость голоса, ларингит и обструкция носовых ходов. При поражении переднего отдела глаз развиваются иридоциклит и кератит. У

мужчин рубцевание и инфильтрация яичек приводят к бесплодию. Очень распространенным симптомом лепры считается развитие седловидного носа в результате перфорации носовой перегородки и образования небольшой впадины в средней части спинки носа.

Лечение лепры должно проводится несколькими лекарственными препаратами. Обычно это Рифадин, Клофазимин и Дапсон. Комбинация Рифадина и Дапсона будет достаточно эффективной для погранично-

лепроматозной и пограничной формы болезни. При лепроматозной форме заболевания используют все три препарата. В ходе лечения лепры должны применяться объективные методы оценки эффективности проводимой терапии,

включая биопсии и соскобы. Лечение заболевания необходимо проводить до тех пор, пока с помощью лабораторных методов диагностики не будут получены стойко отрицательные результаты. Оптимальная длительность лечения не установлена, но рекомендуется придерживаться терапевтического

режима не менее двух лет. Профилактика лепры: заражение ребенка болезнью

- 18 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

происходит не внутриутробно, а только при контакте с матерью. Чтобы избежать заражения новорожденного, его следует изолировать от матери сразу после рождения. Особо тщательно следует обследовать лиц, которые находились в контакте больным лепрой длительное время. Ближайшим родственникам больного необходимо сделать лепроминовую пробу. В

местностях, где были выявлены вспышки заболевания, следует провести массовые прививки противотуберкулезной вакциной БЦЖ. Выявленных больных необходимо изолировать в клиники для рациональной терапии.

Волик М.С., доц., к.м.н. Книгавко А.В.

ЛИМФАНГОИТ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ИЛИ БОЛЕЗНЬ МОНДОРА

Болезнь Мондора (Penile Mondor’s disease) – лимфангоит, либо тромбофлебит дорсальной вены полового члена.

Впервые патологию Мондора обнаружил и описал французский хирург Генри Мондор в 1939 году. Он первый сообщил о случае тромбоза,

локализующегося в грудинонадчревной вене, а в 1955 году Braun-Falco впервые сообщил о сопутствующем ему тромбозе дорсальной вены полового члена. В 1958 году Helm и Hodge описали изолированное поражение этой вены. Таким образом, изначально диагноз ставился при выраженном тромбофлебите вен боковой и передней поверхности грудной или брюшной стенки. А позднее было предложено относить к этой болезни и другие схожие тромбофлебиты:

подмышечной впадины, плеча, предплечья;а также тромбофлебит и лимфангоит яичка и полового члена.

- 19 -