1на1000000. Редкие заболевания человечества
.pdf
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Более чем в 50% случаев началу развития ОНМ предшествуют вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна-Барр, вирус Herpes zoster,
ОРВИ и особенно часто – вирус эпидемического паротита, эти наблюдения позволяют предположить, что инфекция ассоциирована с ОНМ на ранних стадиях заболевания и служат триггером развития заболевания.
Наиболее вероятный механизм – повреждение гематоэнцефалического барьера, в результате чего антитела к аквапорину-4
проникают в головной мозг и связываются со своей мишенью. Однако нет единого объяснения, откуда берутся эти антитела, скорее всего, имеет место молекулярная мимикрия, но доказательств этой теории нет. Следствием связывания аутоантител с AQP4 может быть прямое повреждение функции ионных каналов с развитием набухания, или антитела могут активировать комплемент, который впоследствии инициирует агрессивную воспалительную реакцию, характерную для ОНМ.
Заболевание поражает, как правило, зрительный нерв, хиазму,
спинной мозг, гипоталамус, мозговой ствол. Патофизиологически при ОНМ имеют место демиелинизация, некроз белого и серого вещества. При этом воспалительный инфильтрат содержит большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, эозинофилов. Присутствует гиалиноз артерий спинного мозга среднего калибра, что обычно сопровождается некрозом спинного мозга. В очагах демиелинизации и вокруг сосудов находят отложение компонентов комплемента и IgG, ассоциированное с фиброзом и пролиферацией сосудов. Хронические очаги воспаления в мозге представлены кистозной дегенерацией, глиозом и атрофией нервной ткани,
которые могут привести к развитию вторичной сирингомиелии.
В клиническом течении ОНМ выделяют два возможных варианта:
монофазный и ремиттирующий.
- 70 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Заболевание обычно начинается с возникновения оптического неврита, как правило билатерального, обычно предшествующего миелиту (в 80% случаев). Через несколько недель, реже месяцев, развивается тяжелый поперечный миелит. Симптомами оптического неврита являются: потеря зрения, которая может быть полной или частичной, одноили двусторонней,
болевой синдром в области орбит, позитивные зрительные феномены
(мерцающие огни, пятна или линии). Типичными симптомами миелита служат мышечная слабость, спастичность, дискоординация, атаксия, симптом Лермитта, задежка мочи, вегетативныя дисфункция, возможны сенсорные расстройства ниже уровня поражения спинного мозга.
При монофазном типе течения (менее 20% пациентов с ОНМ)
одновременно развивается одноили двусторонний неврит зрительного нерва и поперечный миелит, затем повторные эпизоды миелита и/или оптического неврита не регистрируются.
При ремиттирующем течении ОНМ, наоброт, первые атаки оптического неврита и миелита могут быть разделены между собой во времени неделя или даже годами, на протяжении первого года рецидив возникает у 55%
пациентов, на протяжении первых 3-5 лет – соответственно у 78 и 99%.
Диагностика заболевания основывается на комбинации клиники, данных МРТ и оценка NMO-IgG-статуса предоставляя максимальную диагностическую возможность по сравнению с отдельными компонентами диагноза.
Современные диагностические критерии оптикомиелита Девика сформулированы D. Wingerchuk и включают три «абсолютных» критерия: 1 —
наличие оптического неврита, 2 — наличие острого миелита, 3 — отсутствие клинических проявлений заболевания вне зрительных нервов и спинного мозга.
Кроме того, для подтверждения диагноза необходимо наличие одного из
«больших» подтверждающих критериев: 1— отсутствие МРТ-изменений в
головном мозге; 2 — очаговые изменения в спинном мозге протяженностью на
- 71 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
уровне трех позвоночных сегментов и более; 3 — наличие плеоцитоза в ЦСЖ более 50 клеток в 1 мм3 или более 3 нейтрофилов в 1 мм3.
К «малым» подтверждающим критериям относятся 2 из следующих: 1 —
билатеральный оптический неврит; 2 — выраженный оптический неврит со стойкой утратой зрения по крайней мере на один глаз; 3 — тяжелая стойкая остаточная слабость одной конечности и более.
В настоящее время общепринятого стандарта в лечении синдрома Девика нет. Используется симптоматическое и общеукрепляющее лечение для поддержки имеющихся неврологических функций.
Возможно назначение кортикостероидов. Одним из вариантов лечения является применение препаратов, частично блокирующих В-клетки, таких как ритуксимаб. Для патогенетического лечения в мире зарегистрированы шесть препаратов, изменяющих течение заболевание. Три из них относятся к группе интерферонов; интерфероны бета-1а, бетфер-1а и интерфероны бета-1b и
бетфер-1b.
Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяют высокие дозы кортикостероидов. Наряду с этим эффективно использование и плазмофереза. Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии у пациентов с ОНМ формально не изучена. Имеются противоречивые сведения как об эффективности интерферона бета-1, так и иммуносупрессивной терапии.
Терапией выбора считают комбинацию преднизолона и аутоприна.
Несмотря на проводимую терапию, синдром Девика во многих случаях приводит к летальному исходу.
- 72 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Сушецкая Д.А.
СИНДРОМ КЛИППЕЛЯ – ТРЕНОНЕ – ВЕБЕРА – РУБАШОВА
В 1900 г. Клиппелем и Треноне, в 1907 г. Вебером и 1928 г. С. М.
Рубашовым были описаны случаи одностороннего врожденного поражения сосудов, сопровождающиеся вторичными остеогипертрофическими изменениями конечности. Болезнь получила название синдрома Клиппеля — Треноне — Вебера — Рубашова и относится к редким врожденным факоматозам. Классический вариант синдрома включает триаду признаков:
варикозно-расширенные вены пораженной конечности; капиллярная мальформация; костная и мягкотканная гипертрофия. Для синдрома Паркса — Вебера характерно наличие еще и артериовенозных анастомозов.
В основе патогенеза лежит нарушение эмбриогенеза с дисплазией глубокой венозной системы, что проявляется частичным или полным нарушением кровотока по магистральным венам пораженной конечности. При этом затрудняется венозный отток и появляется ретроградное движение крови,
что приводит к повышению венозного давления в пораженной конечности,
развитию и прогрессированию хронической венозной недостаточности. При наличии врожденных патологических соустий между артериями и венами основным гемодинамическим признаком будет сброс артериальной крови сразу в отводящие вены, минуя капиллярную сеть.
Клиническая картина заметна с рождения ребенка и постоянно прогрессирует. Родители обращают внимание на сосудистые пигментные пятна в виде «географической карты» на коже конечности ребенка. Гемангиомы бывают единичные или множественные, разного размера, с четкими границами,
имеют фестончатый контур; часто в виде пламенеющего «винного» или
- 73 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
кавернозного невуса; локализуются чаще всего на нижней части туловища и нижних конечностях. Преобладает одностороннее поражение. В течение первых 2-3 лет жизни, в связи с усилением функциональной нагрузки на конечность, появляются варикозно расширенные вены по наружной поверхности. У большинства больных первые признаки декомпенсации системы кровообращения наступают к 5-8 годам и совпадают с фазой усиленного роста кровеносных сосудов. За счет повышенного кровоснабжения происходит гипертрофия как мягких, так и костных тканей пораженной конечности, что в большинстве случаев приводит к парциальному гигантизму больной конечности. Вследствие разницы в длине конечностей у больных развиваются деформации позвоночника, таза и суставов. В случаях, когда глубокая венозная сеть плохо развита или отсутствует, может наступить не гипертрофия, а атрофия костей и мягких тканей конечности. Нижние конечности поражаются в 2 раза чаще, чем верхние, причем поражаются преимущественно дистальные части. Наличие патологических артериовенозных соустий отражается на общем состоянии гемодинамики:
массивный артериовенозный сброс приводит к повышению содержания кислорода в венозной крови и дефициту оксигенированной крови в капиллярном русле, снижению артериального и увеличению венозного давления, уменьшению общего периферического сопротивления.
Увеличивается минутный объем кровообращения, происходит перегрузка и гипертрофия правых отделов сердца с последующей декомпенсацией и развитием сердечной недостаточности.
Диагноз ставят на основании клинической картины, данных ультразвукового дуплексного сканирования и флебоангиографических исследований.
Дифференциальную диагностику проводят с другими пороками развития
сосудистой системы.
- 74 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Лечение данного синдрома малоперспективно, так как только при поражении небольших сегментов магистральных вен возможны пластические восстановительные операции. При несвоевременном хирургическом лечении или невозможности его проведения – прогноз неблагоприятный вследствие нарастающей сердечнососудистой недостаточности и лимфостаза.
Тверезовская И.И., Тверезовский В.М., Каук О.И.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА ПРИМЕРЕ ПАЦИЕНТКИ С ДЕФЕКТОМ ТИРОЗИНГИДРОКСИЛАЗЫ
Актуальность. Статистика митохондриальной патологии на сегодняшний день остается неутешительной. По данным авторов почти 2% населения имеют симптомы митохондриальных заболеваний, а при множественной патологии вероятность выявления еѐ возрастает до 50%. По данным United Mitochondrial Disease Foundation в США ежегодно рождаются до 4000 детей с митохондриальной патологией. Безусловно, эти данные не точны ввиду того,
что часто допускаются ошибки в диагностике или многие случаи остаются не диагностированы вовсе.
Цель исследования. Рассмотреть клиническое течение заболевания с дефектом фолатного цикла на клиническом примере пациентки с дефицитом тирозингидроксилазы.
Материалы и методы. Выписки из истории болезни, история развития ребенка, консультативные заключения специалистов.
- 75 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Результаты. Пациентка Ф., 6 лет, поступила в Областной дом малютки №3 по направлению ХГДП №23 для проведения реабилитации с жалобами на отсутствие самостоятельной возможности сидеть, ходить, отсутствие речи и навыков самообслуживания. Болеет с рождения, диагноз при выписке из роддома – врожденная патология носовых ходов. В возрасте 4 мес. госпитализирована в ХДБ №16. Диагноз – эписиндром, синдром тонусных нарушений, задержка темпов психомоторного развития, митохондриальная болезнь под вопросом. В 2010 г. Обследована в ХМГЦ, поставлен диагноз митохондриальная болезнь, дефицит фолатного цикла, оформлена группа инвалидности.
В ноябре 2013 г. консультирована проф. Оливье Дю Лаком (Франция), предположительно – синдром Ангельмана. Лабораторно диагноз не подтвержден. Пациентка обследована в Центре Метаболических заболеваний, г. Киев. Исходя из клинической картины и результатов анализов, предположительно наличие заболевания, связаного с нарушением обмена нейротрансмиттеров (тирозингидроксилазы).
Окончательный на данный момент диагноз – последствия перинатального поражения ЦНС, задержка психомоторного развития, с-м спастического тетрапареза, судорожный синдром. ДЦП. Митохондриальная болезнь. Дефицит фолатного цикла. ДКП. Аденоидит 2 ст.
Выводы. Ранняя, а в лучшем случае, антенатальная диагностика митохондриальной патологии остается на первом месте в процессе лечения заболевания. Последующие этапы лечения напрямую зависят от правильности поставленного диагноза с его лабораторным подтверждением для достижения максимального терапевтического эффекта и наибольшей компенсации симптоматики.
- 76 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Титаренко В.В., Стоянова Ю.Д.
БОЛЕЗНЬ МОЙЯ-МОЙЯ
Цереброваскулярная патология характеризуется высокой распространенность. Она занимает первое место среди причин инвалидизации и временной нетрудоспособности взрослого населения и второе место в структуре причин общей смертности населения Украины (23,1%). За последние годы частота данной патологии возросла в 4 раза, еѐ распространенность составлят 110 случаев на 100 тыс. населения в Украине. Наиболее распространенными сосудистыми заболеваниями ялвяются: аневризмы артерий виллизиева круга встречаются с частотой 1,5-5,0% (до 2млн жителей Украины имеют аневризмы, ежегодно разрываются 4-12 тыс.), артериовенозные мальформации (до 2% населения), ишемические и геморрагические инсульты головного мозга. Согласно данным МОЗ Украины ежегодно регистрируют 160-
170 тыс. больных с ишемическими инсультами различной этиологии, из них 70
тыс. умирают, а 21 тыс. становятся инвалидами. Приведенные выше статистические данные ярко демонстрируют актуальность детального изучения цереброваскулярных заболеваний, что имеет важное медицинское и социальное значение.
Среди сосудистых заболеваний встречаются и менее распространенные и даже редкие нозологические единицы, например, такие как болезнь Мойя-Мойя.
Болезнь Мойя-Мойя – это прогрессирующее цереброваскулярное заболевание, характеризуеющееся двусторонним стенозированием супраклиноидной (проксимальной) части внутренних сонных артерий (ВСА) и
начальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с последующим
- 77 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
вовлечением вертебробазилярного бассейна и сопровождающееся развитием базальной сети анастомозов.
Термин «болезнь Мойя-Мойя» в клиническую практику ввели J. Suzuki и А.Takaku в 1967 г. В переводе с японского языка он означает «нечто,
подобное сигаретному дыму, плывущему в воздухе», данное описание в полной мере соответствует ангиографической картине заболевания. Эта картина представляет собой накопление контрастного вещества в сети новообразовавшихся коллатеральных сосудов, объединяющих корковые анастомозы диаметром 1,5-2,0 мм ветвей каротидного сифона, задней соединительной артерии, артерии Гюбнера, аретрий сосудистого сплетения.
В начале болезнь Мойя-Мойя считали присущей только японцам,
но позже появились случаи этого заболевания в других странах. В Украине описаны единичные случаи данного заболевания (не более 10 наблюдений).
Данное заболевание встречается чаще у лиц женского пола (соотношение мужчин и женщин – 1,00:1,65-1,80) и было выявлено два возрастных пика:
первое дисятилетие жизни и 30-40 лет.
Этиология и патогенез заболевания до конца не установлены.
Бытует несколько теорий: 1я – наследственная теория, согласно которой есть гены, вызывающие эту болезнь; 2я – это связь с воспалительными заболеваниями шеи и головы, что было продемострировано в опытах на животных; 3я – связь болезни Мойя-Мойя с нейрокожными заболеваниями.
Патоморфологическая картина заключается в фиброзном утолщении интимы, в сочетании с расширением внутренней эластической мембраны и истончением средней оболочки сосудистой стенки, наряду с жировой дегенерацией, с развитием стеноза или окклюзии в конечной части ВСА, обычно с двух сторон; множественном новообразовании сосудов вокруг виллизиева круга.
- 78 -
1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина
Клиническая картина болезни неспецифична и разнообразна. Она обусловлена двумя процессами: ишемией, которая вознимает из-за прогрессирующего сужения сосудов, а также геморрагиями из мелких компенстанорных сосудов. У детей заболевание чаще всего начинается с транзиторных ишемических атак, проявляющихся в виде острого моноили гемипареза, нарушения речи и зрения, эпиприпадков с постепенным снижением когнитивных функций. Характерно усиление неврологической симптоматики при плаче, кашле, беспокойстве, физической нагрузке, что связано с развитием гипервентиляции и реактивной вазодилатацией. У взрослых преобладают субарахноидальные кровоизлияния, онемение конечностей, мигренеподобные головные боли. Однако, возможно и бессимптомное течение.
Диагностика заболевания на основании клинических данных и сбора анамнеза весьма затруднена. Золотым стандартом является эндоваскулярная церебральная селективная ангиография (ЦАГ). Для достоверного исследования необходимо выполнить ангиографию (АГ)
внутренних и наружных сонных артерий с двух сторон и одной из позвоночных артерий.
Ангиографические изменения:
Стеноз или окклюзия конечной части ВСА и проксимальных сегментов передней мозговой артреии (ПМА) и средней мозговой артерии (СМА).
Аномальная сосудистая сеть в артериальной фазе в области супраклиноидной части ВСА, М1-сегмента СМА и А1-сегмента ПМА.
Изменения наблюдаются с двух сторон.
Ангиографические стадии болезни Мойя-Мойя по Suzuki: Cтадия 1 – сужение конечной части ВСА.
Стадия 2 – проявления 1й стадии и расширение остальных церебральных артерий.Появление базальной сети анастомозов возле бифуркации ВСА.
- 79 -