Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

1на1000000. Редкие заболевания человечества

.pdf
Скачиваний:
39
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
1.33 Mб
Скачать

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

мышцах, отечность в области голеностопных суставов. Из анамнеза известно, что пациент страдает бронхиальной астмы в течение 8 лет. В начале 2012 г. появились приступы удушья, проходил лечение в аллергологическом отделении ГКБ №27 по поводу обострения бронхиальной астмы, осложненной пневмонией. 06.02.13 в крови эозинофилия – 33%, в динамике 08.02.13 эозинофилия – 50%. Аллергологом установлен диагноз – гиперэозинофильный синдром. Яйца глист не выявлены. На рентгеногафии от 08.02.13 отечность верхнечелюстных придаточных пазух носа. ЛОР-врач диагностировал хронический полипозный риносинусит. 08.04.13 невропатологом установлен диагноз дистальная сегментарная полинейропатия. 28.03.13 появились геморрагические высыпания на коже конечностей, госпитализирован в аллергологическое отделение.

При госпитализации – значительные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу (снижение ЖЕЛ – 61% и ОФВ1 – 37% от нормы). На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции от 28.01.2013 – инфильтраты в обоих легких на фоне пеневмосклероза; на КТ от 12.04.2013: легочные поля эмфизематозны, диффузный пневмосклероз, очагово-

инфильтративных изменений не выявлено.

Для синдрома Чарга-Стросса характерна стадийность процесса. Первая фаза характеризуется поражением верхних дыхательных путей (аллергическим ринитом, полипозными разрастаниями слизистой носа). Затем развивается бронхиальная астма. Вторая фаза болезни характеризуется выраженной эозинофилией крови и формированием эозинофильных инфильтратов в лѐгких и желудочно-кишечном тракте. Появляется слабость, лихорадка, миалгии и артралгии. Третья фаза характеризуется развитием системного васкулита, полиорганностью поражения. Вовлекаются кожа, нервная система, сердце и почки. Поражение сердечно-сосудистой системы клинически проявляется в

виде перикардита с эозинофильными гранулемами, эндокардиального фиброза,

- 50 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

высокой артериальной гипертензии. При поражении нервной системы возникает мононейропатия, дистальная полинейропатия в виде «перчаток и носков». Кожные проявления представлены геморрагической пурпурой преимущественно на нижних конечностях. Поражения почек – протеинурия,

гематурия, повышение АД. Симптомы возникли в течение трѐх лет.

Данному пациенту установлен диагноз аллергический гранулематозно-

некротический васкулит (синдром Churg-Strauss) с поражением верхних дыхательных путей (хронический полипозный риносинусит), легких

(бронхиальная астма, III ступень, персистирующее течение, обострение средней тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз (ЛН II ст.), кожи аллергический гранулематозно-некротический васкулит), суставов (артрит коленных и голеностопных суставов), наличием полинейропатии.

Макеева Е.А.

«ХРУСТАЛЬНЫЙ» РЕБЕНОК, ИЛИ СИНДРОМ БРУКА

Синдром Брука (МКБ-10 Q78.0; OMIM 259450, 609220; ORPHA2771)

представляет собой чрезвычайно редкую врожденную патологию с частотой встречаемости менее 1/1000000. Первое описание заболевания сделано Альфредом Бруком в 1897 году. Всего в литературе описано около 60 случаев данного заболевания, в том числе один в г. Харькове. Заболевание манифестирует в неонатальном периоде. Оно характеризуется сочетанием признаков нарушенного процесса остеогенеза, прогрессирующим процессом контрактур крупных суставов, птеригиумов, переломами в период пренатального развития, в родах или с первых месяцев жизни, тяжелыми деформациями конечностей, сколиозом вследствие деформации тел позвонков,

низкорослостью и легочной гипертензией. У большинства пациентов хрупкие

- 51 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

кости, нормальные склеры и нормальное умственное развитие. При радиографическом исследовании выявляются шовные кости, генерализованная остеопения, искривления длинных костей и множественные переломы.

Синдром Брука может быть дифференцирован от несовершенного остеогенеза по врожденным контрактурам суставов, косолапости, нормальному формированию зубов и отсутствию потери слуха. Данный тип дисплазии соединительной ткани может приводить к летальному исходу на ранних этапах онтогенеза или развитию тяжелой врожденной патологии, особенно опорно-

двигательной системы, которая обусловливает раннюю инвалидизацию больных.

Синдром Брука является аутосомно-рецессивным заболеванием,

связанным с нарушением посттрансляционной модификации основного белка соединительной ткани ― коллагена. Данный синдром характеризуется генетической гетерогенностью: синдром Брука 1 типа связывают с мутацией гена FKBP10 (17p21.2), а синдром Брука 2 типа ― с мутацией гена PLOD2 (3q24). Клинические проявления обоих типов синдрома Брука сходны, однако у одного из больных с типом 2 моча имела высокое содержание гидроксипролина и низкую концентрацию продуктов деградации коллагеновых сшивок, что может быть использовано в дифференциальной диагностике.

Ген FKBP10 кодирует ассоциированный с гранулярной эндоплазматической сетью белок FKBP65, который одновременно выполняет функции пептидилпролил-цис-транс-изомеразы и шаперона коллагена.

Мутации в данном гене приводят к агрегации проколлагена I типа в эндоплазматической сети. Данный ген содержит 10 экзонов. Его основными мутациями являются делеции (321_353del, 122_156del, 877_879delTAC),

дупликации (831dupC, 1016_1023dup, 1276dupG, 743dupC, 948dupT, 764_772dup ACGTCCTCC), транзиции (344G-A, 1207C-T, 337G-A, 1405G-T) и инсерции-

делеции (1271_1272delCCinsA).

- 52 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Ген PLOD2 кодирует телопептидлизилгидроксилазу 2, которая принимает участие в посттрансляционной химической модификации коллагена,

обеспечивая гидроксилирование остатков лизина в нем. Данный ген содержит

20 экзонов. Основными мутациями гена являются транзиции 1823C-T/1886C-T, 1793G-A/1856G-A и 1880T-C, делеция 1624delT, трансверсия 1802G-T/1865G-T

идупликация 1559dupC.

Вкачестве основных методов лечения наиболее широко используются медикаментозная терапия (биофосфонаты для улучшения минерализации костей, гормон роста, препараты кальция и витамин D), профилактика переломов и ортопедические мероприятия, направленные на коррекцию положения сегментов конечностей и улучшение их функции.

Обсуждаются роль медико-генетического консультирования в

профилактике синдрома Брука и перспективы генотерапии данной патологии.

Нагиева Айнур, Чернобай Л.В. Кармазина И.С., Исаева И.Н., Васильева О.В.

ГЕНЕТИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НЕЙРОПАТИИ ІV ТИПА, ВРОЖДЕННОГО ОТСУТСТВИЯ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ С АНГИДРОЗОМ

Нейропатия ІV типа – врожденное отсутствие болевой чувствительности с ангидрозом (ВОБЧА) впервые было описано Swanson с соавторами в 1963 г. у

двух братьев. ВОБЧА встречается крайне редко и характеризуется отсутствием болевых ощущений и невосприимчивостью к высоким температурам.

ВОБЧА относится к наследственным моногенным заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования (OMIM: 256800). Ген заболевания, обозначаемый как NTRK1 (ген нейротрофинового рецептора

- 53 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

тирозинкиназы 1 типа) локализован на хромосоме 1q 21-22, содержит 17

экзонов и занимает 25 тысяч пар нуклеотидов. Наиболее частым типом мутационного повреждения гена являются точковые мутации, которых к настоящему времени идентифицировано 11. Заболевание является аллельным вариантом медулярной тиреоидной карциномы.

Мутации в гене приводят к нарушению функционирования нейроторофинового рецептора – как экстрацелюлярного домена, так и интрацелюлярного. Экстрацелюлярный домен связан с фактором роста нервов.

Это полипептид, участвующий в регуляции роста и дифференцировки вегетативных и сенсорных нейронов (афферентные нейроны спиноталамических латеральных путей болевой и температурной чувствительности). Интрацелюлярный домен обеспечивает сигнальную трансдукцию.

Описано, что нейротрофины – это семейство регуляторных белков нервной ткани, которые синтезируются нейронами и клетками глии и способствуют пролиферации, дифференцировке, поддержанию жизнеспособности и функционированию нейронов. Биологическая роль нейротрофинов может быть различной: предшественники зрелых форм усиливают апоптоз (гибель) нейронов, а зрелые формы обеспечивают процессы их выживаемости. Их рецепторы также играют важную роль в регуляции процессов роста и дифференцировки центральной и периферической нервной системы. Вот почему у ряда больных выявляется и снижение интеллекта,

обусловленного поражением ЦНС.

Мутационные повреждения гена NTRK1 морфологически проявляются почти полным отсутствием афферентной части периферических нервов,

обеспечивающей проведения болевых и температурных импульсов. Так, при исследовании кожных ветвей лучевого нерва Rafel с соавт., в 1980 году

обнаружили практически полное отсутствие как миелинизированных, так и

- 54 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

немиелинизированных волокон, что расценивалось авторами как порок развития периферических нервов. Описанные структурные повреждения являются основой изменения функционирования соматосенсорной системы и,

прежде всего, ноцицептивной и температурной чувствительности. Это объясняется тем, что рецепторный отдел этих анализаторов, обеспечивающих болевую и температурную чувствительность внутренних органов, глубокую и поверхностную чувствительность туловища, конечностей лица, ротовой полости, являются безмиелиновыми окончаниями нервных волокон типа С.

Они же формируют проводящие спиноталамические латеральные пути,

обеспечивая проекцию болевого раздражения в сенсорную постцентральную изфилину коры больших полушарий (поля S1 и S2).

Клинические проявления ВОБЧА возникают с рождения и характеризуются отсутствием болевой и температурной чувствительности,

эпизодами необъяснимой гипертермии и тахипноэ, отсутствием потоотделения,

даже при проведении провокационных проб. Длительные периоды гипертермии, не купирующиеся известными жаропонижающими препаратами,

могут приводить к смерти больного. Описаны больные с наличием фебрильных судорог и нарушения функции сфинктеров. Отсутствие болевой чувствительности часто приводит к возникновению травматических повреждений, (а у больных в раннем возрасте – самоповреждений) языка, губ,

пальцев кистей, а также ожогов. Лечение – симптоматическое.

Эффективным методом профилактики данного заболевания является проведение пренатальной диагностики и медико-генетического консультирования.

- 55 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Нагорная С. Л., Гришина И.Я., Жаркова Т.С.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬИХ ЦАРАПИН (ФЕЛИНОЗ)

Фелиноз (от лат. felinus — кошачий; болезнь кошачьей царапины или доброкачественный лимфоретикулез, или гранулема Молляре) – это острое инфекционное заболевание, которое относится к группе бартонеллезов,

имеющее четкую взаимосвязь с царапинами или укусами кошек,

характеризующееся наличием первичного очага поражения, а также воспалением региональных лимфоузлов, общей интоксикации организма и поражением внутренних органов.

Доброкачественная лимфаденопатия после царапин кошек впервые описана в 1932 году учеными А. Дебре и К. Фошей, затем повторно встречается описание в 1950 году В. Молляре с соавторами, которые возбудителями болезни считали вирусы, а затем хламидии. В 1985 году из пораженных лимфатических узлов была выявлена Bartonella henselae, ДНК которой выявляется у подавляющего большинства больных фелинозом.

Основной возбудителя фелиноза - Bartonella henselae, Bartonella quintana –

грамотрицательные, небольшого размера бациллы, имеющие различную форму,

неустойчивы к нагреванию, однако выдержвают низкие температуры.

Основной резервуар инфекции – инфицированные кошки. Заболевание у кошек продолжается длительно - до нескольких лет, имеет стертую симптоматику.

Переносчики Bartonella среди кошек – это кошачьи блохи, в кишечном содержимом которых и живет возбудитель филиноза в течение 9 дней с момента их заражения. От человека к человеку инфекция не передается.

Механизм заражения фелинозом – травматический бытовой контакт через кожу

ислизистые оболочки (при укусах или царапинах инфицированной кошки).

-56 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

Характерна летнее-осенняя сезонность, что определяется циклом развития блох и возбудителя. До 5% населения имеют антитела к Bartonella, что указывает на определенную иммунную прослойку населения, обычно это владельцы кошек

(до 25% от общего числа иммунизированных). Исходы заражения связаны с исходным состоянием иммунитета человека. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет.

В месте укуса или царапины у 50-55% пациентов возникает «первичный аффект»: образуются кожные элементы (папулы), которые нагнаиваются.

Одновременно происходят воспалительные изменения в регионарных к первичному очагу лимфоузлах. Гистологически в лимфатических узлах происходит гиперплазия клеток, образование гранулем, абсцессов, характерных

«звездчатых» некрозов, а иногда и свищей. Со временем воспаление рассасывается, а на месте гранулем образуются склерозирующиеся очаги. При недостаточной активности иммунитета возбудитель может проникнуть в кровь и распостраниться по организму, при этом могут поражаться различные внутренние органы (печень, сердце, сосудистая система и другие) с развитием в них подобных гранул.

Инкубационный период при фелинозе в среднем составляет 1-2 недели,

однако может укорачиваться до 3х дней и удлиняться до 4х-6ти недель.

Болезнь характеризуется типичной и атипичной формой течения.

Типичная форма инфекции имеет определенную цикличность – наличие трех периодов: начального; периода разгара болезни; реконвалесценции.

Начальный период характеризуется наличием «первичного аффекта» - на

месте укуса или царапины, часто уже после заживления, появляется экзантема – сыпь

в виде папул красного цвета, не сопровождающихся зудом или болезненными ощущениями. Через 2-3 дня наступает период разгара: на месте папул

появляются гнойные элементы, которые вскрываются и покрываються

- 57 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

корочкой. Сыпь исчезает бесследно. Данный процесс может длиться от 1 до 3х

недель. Через 10-14 дней после появления папул появляются воспалительные изменения лимфоузлов вблизи к очагу местного поражения (регионарный лимфаденит): вовлекаются в процесс либо один, либо группа лимфоузлов,

которые увеличиваются в размерах (до 5 - 10 см в диаметре), становятся болезненными, уплотняются. Ткани вокруг лимфоузла остаются неизмененными. Лимфоденит сохраняется от 1 недели до 2х месяцев. Иногда это единственный симптом фелиноза. Отмечается повышение температуры разной выраженности, симптомы интоксикации (слабость, головные боли,

недомогание, потливость). Продолжительность лихорадки до 2х недель. При типичном течении в разгар болезни характерно увеличение печени и селезенки.

Большинство случаев фелиноза заканчивается самопроизвольным выздоровлением: температура нормализуется, воспалительный процесс в лимфатических узлах постепенно уменьшается, они склерозируются.

Катипичным формам фелиноза относятся:

1.глазная - которая возникает в случае попадания возбудителя на слизистую оболочку глаз (чаще одностороннее поражение в виде язвенно-

гранулематозного конъюктивита, характеризуется отечностью века,

покраснением или гиперемией конъюктивы глаза, образование язв, гранулем,

воспалением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов);

2. нейроретинит – отек диска зрительного нерва одного глаза, симптом

«макуляной звезды» - пятна звездообразной формы на сетчатке глаза,

появление узелков на сетчатке, изменения сосудов глазного дна. У пациентов при относительно удовлетворительном самочувствии наблюдается снижение остроты зрения одного глаза;

3. неврологическая форма характеризуется развитием полиневритов,

радикулитов, нейропатий, миелитов, реже энцефалитов, менингитов,

- 58 -

1 на 1 000 000. Редкие заболевания человечества 24 ноября 2015 г., г. Харьков, Украина

возможностью развития церебральной атаксии. Неврологические нарушения

появляются через 2-3 недели после поражения

лимфоузлов;

4. поражение печени и селезенки –

характеризуются появлением

гранулем в данных органах и развитием воспалительного процесса в них. В

таких случаях у больного регистрируется несколько волн повышения температуры тела, увеличение печени и селезенки, изменение биохимических показателей крови: билирубина, ферментов – АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ. У

больных поражаются различные группы лимфоузлов (генерализованная

лимфаденопатия);

5. бациллярный ангиоматоз (регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов). На коже появляются красные или фиолетовые пятна, папулы с последующим образованием крупных узлов до 3 см в диаметре, вокруг узла

«воротничок» из эрозивного эпидермиса кожи. Поражаться печень, селезенка,

лимфатические узлы.

6. К другим более редким атипичным формам относятся: эндокардит,

плеврит, узловатая эритема, остеомиелит и другие.

Прогноз заболевания чаще благоприятный, исход – выздоровление.

Предварительный диагноз выставляется на основании характерных симптомов болезни и эпидемиологического анамнеза (факт контакта с кошкой и нарушение целостности кожи или слизистых оболочек). Дифференциальный диагноз проводят с инфекционным мононуклеозом, лимфомой, туляремией,

чумой. Окончательный диагноз подтверждается лабораторными

исследованиями: в клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества эозинофилов, увеличение СОЭ, также используют микробиологический метод посева материала на питательные среды; биопсию воспаленных лимфатических узлов или содержимого папул с последующим гистологическим исследованием; серологическая диагностика (выявление

антител к возбудителю методом ИФА); ПЦР-диагностика.

- 59 -