Уротомография

Уротомография (уропланиография, уроламинография, уростратиграфия) представляет собой метод послойной рентгенографии почек, мочевых органов и органов забрюшинного пространства.

Впервые томография была применена в урологической практике Deutschmann (1939). В Советском Союзе этот метод стал внедряться Л. К. Лиссовой и Ю. Г. Единым (1954). При помощи томографии удается преодолеть главные недостатки плоскостной рентгенографии. Часто на обзорном снимке, а также на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах тени почек и мочевых путей вырисовываются нечетко даже при хорошей подготовке больного. Согласно данным Ludin (1961), тень правой почки на рентгенограммах бывает видна менее чем в половине случаев, а тень левой почки — лишь в одном случае из четырех. Наличие на рентгенограммах теней увеличенной печени, селезенки, накладывающихся на тени почек, а также теней содержимого кишечника, особенно газов, порой совершенно исключает правильную интерпретацию рентгенограмм. Томография является методом, который позволяет избежать указанных недостатков обычной рентгенографии.

В настоящее время применяют преимущественно продольную томографию, тогда как поперечная томография еще не нашла широкого применения в урологической практике.

При послойном рентгенологическом исследовании удается избирательно получить на рентгенограмме тени органов, находящихся в исследуемом слое, причем фиксированная на пленке тень является проекцией той части органа, которая попадает в томографический слой (“томографический срез”). Измеряя высоту последнего, удается получить тени других отдельных срезов исследуемого органа.

Самым важным срезом при томографии почек (нефротомография) является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Такой срез называется основным томографическим срезом почки. Помимо основного среза, производят дополнительные с разностью расстояния 0,5 см. Так как эти 0,5 см равнозначны для пространства выше и ниже основного среза, то томографический шаг в 1 см можно считать вполне достаточным для детального исследования почек и нижних мочевых путей; при таком томографическом шаге удается уловить возможные изменения на томограммах. Специальной подготовки больного для уротомографии не требуется.

Для производства нефротомографии больного укладывают на стол томографа на спину. Необходимо согнуть ноги в коленях до 90°, для того чтобы уменьшить степень поясничного лордоза и тем самым уменьшить угол, образуемый фронтальной плоскостью почек и фронтальной плоскостью тела больного. Измеряют высоту тела в сантиметрах от уровня стола до точки пересечения срединно-ключичной линии с, реберной дугой. Эту высоту делят на 4 равные части. Проекции почек располагаются во второй четверти снизу, что обычно соответствует 5—9.см от плоскости стола. Левая почка расположена ближе кзади, чем правая, в силу чего основной томографический срез для каждой почки различен; эта разница обычно составляет 1,5—-2 см. Поэтому при производстве нефротомографии необходимо учитывать анатомические особенности для правильного выбора основного томографического среза каждой почки в отдельности. В среднем приходится производить 3—4 снимка.

Производя нефротомографию при вентро-дорсальном ходе луча, необходимо учитывать следующее обстоятельство. Хотя левая почка в норме и несколько больше правой, тень ее на рентгенограмме может быть равна тени правой почки или даже несколько меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища, чем правая, особенно у тучных субъектов. При положении больного на животе наблюдается обратная картина. Этот феномен обусловлен особенностью проекции почки на рентгеновскую пленку: чем дальше орган расположен от плоскости пленки, тем тень его будет больше.

В тех случаях, когда томограммы, произведенные в положении больного на спине, не дают четкого представления, желательно произвести исследование в положении на боку и на животе. При производстве уротомографии на боку ноги больного должны быть согнуты с тем, чтобы уменьшить поясничный лордоз.

Располагая данными уротомографии, произведенной в положении на боку и на спине, можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что весьма важно для топической диагностики. Особенно четко это может быть представлено при сочетании продольной томографии с поперечной томографией, и в этом отношении поперечная томография должна найти более широкое применение в урологической практике.

Помимо исследования почек, послойный метод рентгенографии может быть с успехом применен для исследования мочеточника, мочевого пузыря и предстательной железы.

В табл. 3 приведены ориентировочные данные в отношении основного томографического среза различных органов мочеполовой системы.

Таблица 3

Высота основного томографического среза при исследовании органов мочеполовой системы

Название исследуемого органа	Высота основного томографического среза (в см)
	в положении больного на спине	в положении больного на боку
Нормальные почки взрослых	6-9	16-19
Нормальные почки детей	3,5-5,5
Подковообразная почка	11-14	16-19
Дистопированная почка	10-12	16-19
Надпочечники	6-9	16-19
Опухоль почки	7-11
Мочеточник:
верхняя треть до L3	+2
средняя треть на уровне L3 — L	+4
в области безымянной линии	+2-3
в области малого таза	+1
устье мочеточника	+0
Мочевой пузырь (наполненный)	6-14
Дно мочевого пузыря	6-9
Предстательная железа	9-11	14-16

Примечание. Знак + указывает на необходимость прибавить количество сантиметров, указанное в данной графе, к высоте основного томографического среза.

Обзорная нефротомография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, дифференцировать опухоль внутрипочечную от внепочечной, камни мочевой системы от петрифицированных лимфатических узлов брыжейки и камней желчного пузыря. С помощью томографии удается также диагностировать так называемые невидимые камни, которые невозможно выявить на обзорных рентгеновских снимках, а также камни мочеточника, тени которых накладываются на тени костей. Томография является лучшим методом для определения локализации металлических инородных тел в почке и околопочечной клетчатке. Этот метод дает точные сведения о глубине залегания инородного тела и отношении его к окружающим органам. Все эти вопросы можно решить с помощью томографии даже в амбулаторной практике, не прибегая к специальным инструментальным методам исследования.

Для лучшего выявления теней почек предложены различные комбинации уротомографии с другими методами рентгенологического исследования мочевых путей и забрюшинного пространства. Чаще всего уротомография сочетается с экскреторной урографией, пневморетроперитонеумом и ретроградной пиелографией (рис. 60).

Рис. 60. Нормальная томограмма почек (в сочетании с экскреторной урограммой). Женщина 41 года. Удвоение верхних мочевых путей слева.

В последнее время находит практическое применение нефротомография с предварительным введением в ток крови рентгеноконтрастного вещества с тем, чтобы за счет насыщения последним почечной паренхимы получить на томограммах более отчетливые тени почек. В этом случае томографию производят тотчас после внутривенного введения контрастного вещества. Эта методика позволяет дифференцировать опухоли почек от кист. При почечной солитарной кисте или кистах в поликистозной почке тени их менее интенсивны, чем тень самой почечной паренхимы, и имеют более четкие контуры, чем опухоль; иногда почечные кисты дают двойную тень. С помощью нефротомографии удается отличить кальцификацию опухоли почки от кальцификации почечной паренхимы, а иногда диагностировать туберкулому почки, не соединяющуюся с лоханкой. Нефротомография позволяет в некоторых случаях диагностировать аномалии почек, не прибегая к инструментальным методам исследования.

Сочетая уротомографию с экскреторной урографией или с ретроградной пиелографией, удается точно установить локализацию конкрементов, особенно в тех случаях, когда проецируются друг на друга чашечки или чашечка наслаивается на лоханку. Нередко при заполнении лоханки и чашечек контрастным веществом тень последнего сливается с тенью конкремента и не позволяет установить его расположение. В таких случаях томография может разрешить сомнения. Применение нефротомографии вместе с пневморетроперитонеумом, а иногда с экскреторной урографией позволяет не только выявить контуры почек и место их расположения, но и диагностировать опухоль в забрюшинной клетчатке и надпочечниках (Н. И. Рыбакова, В. М. Перельман, А. Л. Шабад, 1962). Уротомография, производимая в различных проекциях (положение больного на спине и на боку), позволяет установить ее отношение к окружающим органам и тканям. Весьма часто после введения газа в забрюшинное пространство на рентгенограммах в области проекции левого надпочечника бывает видна округлая тень, которая принимается за опухоль, тогда как на самом деле она есть не что иное, как тень дна сократившегося желудка (Hamm, Scordamaglia, 1955). В этом отношении томография позволяет избежать подобной диагностической ошибки, поскольку надпочечник и дно желудка находятся в различных фронтальных плоскостях. В тех случаях, когда тень на томограмме остается в зоне левого надпочечника, необходимо с целью дифференцирования дать больному выпить полстакана содовой воды с лимонной кислотой, и если ранее видимая тень исчезает и на ее месте появляется тень газового пузыря, то опухоль надпочечника исключается. Сочетание пневморетроперитонеума и томографии позволяет диагностировать метастазы в забрюшинное пространство и в парааортальные лимфатические узлы, которые часто наблюдаются при опухолях почки и яичка.

Следует отметить, что нефротомография может оказаться единственным рентгенодиагностическим методом у больных с острой почечной недостаточностью, у больных, страдающих тяжелой уремией, когда необходимо установить размеры почек, наличие второй почки и т. п., что является весьма важным для выбора надлежащего вида лечения.

Столь же ценной является томография для диагностики новообразований мочевого пузыря и предстательной железы. Томография мочевого пузыря позволяет выявить контуры его стенки и получить изображение опухолей пузыря или простаты (аденома, рак) значительно лучше, нежели при обзорной рентгенографии. При послойном исследовании мочевого пузыря диапазон томографических срезов находится на расстоянии от 6 до 14 см от плоскости стола при положении больного на спине, а томографический шаг колеблется от 0,5 до 2 см. Аксиальные томограммы весьма трудны для интерпретации и поэтому мало убедительны.

Значительное расширение диагностических возможностей в распознавании новообразований мочевого пузыря возможно при комбинации томографии с осадочной цистографией или томографии с пневмоцистографией, либо с пневмоперицистографией. Н. А. Берман и В. Е. Каганский (1960), В. М. Перельман (1962), Л. Н. Погожева (1962) и др. показали, что томография, особенно в комбинации с упомянутыми выше методами, позволяет точнее локализовать глубину и протяженность поражения в случаях опухоли пузыря или простаты.

Томография мочевого пузыря приобретает особое значение в тех случаях, когда цистоскопия по каким-либо причинам невозможна или крайне нежелательна.

Наконец, томография в комбинации с везикулографией и кислородной цистографией находит применение для распознавания заболеваний семенных пузырьков (Gambetta, Borini, Blum, Sichel, 1957). Такое комбинированное исследование содействует лучшему распознаванию патологических процессов простаты и семенных пузырьков, чем каждое исследование в отдельности.

Несмотря на ряд ценных диагностических данных, которые позволяет получить уротомография, она, как и прочие урорентгенологические методы исследования, не лишена недостатков. Так, у 15—20% обследованных больных тени почек на обзорных нефротомограммах не выявляются, что требует применения других методов исследования. Нельзя порой дифференцировать дополнительную тень, связанную с паренхимой почки, которая может быть кистой, опухолью или одной из долек дольчатой почки. Наличие массивных спаечных процессов воспалительного происхождения в паранефральной клетчатке не всегда с помощью томографии может быть

дифференцировано от опухоли. В последнее время уротомография находит более широкое применение в хирургической и урологической практике, являясь исследованием, которое не исключает, а лишь дополняет обширный арсенал рентгенологических методов диагностики.