Опухоли мочевого пузыря
Методы исследования:
Цистография;
Полицистография;
Тазовая артериография;
Тазовая флебография;
См. также:
Эндометриоз мочевого пузыря;
Феохромоцитома мочевого пузыря.
ЦИСТОГРАФИЯ
Об инфильтрирующем росте опухоли пузыря можно судить по результатам цистографии, выполняемой с жидким контрастным веществом, пневмоцистографии, а также с одновременной перипневмоцистографией.
В случае доброкачественной опухоли стенка пузыря имеет гладкие, ровные, не утолщенные контуры. При злокачественной опухоли стенка пузыря в зоне основания новообразования утолщена, имеет неровные контуры.
Классическим признаком опухоли на цистограмме является асимметрия тени пузыря на стороне локализации новообразования и дефект наполнения с неровными, изъеденными контурами. При маленькой опухоли контрастное вещество может прикрывать ее и тогда опухоль не видна. Маленькие опухоли лучше видны при пневмоцистографии. Форма и размеры дефекта наполнения соответствуют части опухоли, вдающейся в просвет пузыря. Если опухоль только слегка приподнимается над слизистой или состоит из исключительно маленькой папилломы, то на цистограмме ее не всегда можно определить. С другой стороны, цистография позволяет в большинстве случаев составить представление о толщине стенки пузыря в зоне опухоли и, следовательно, определить инфильтративный процесс новообразования. В свое время Zuckerkandl (цит. по Я. Г. Готлибу, 1940) предложил для распознавания опухолей мочевого пузыря пользоваться двойным контрастированием. В пузырь вводили колларгол и производили цистографию, затем освобождали пузырь от колларгола при помощи катетера и по нему вводили кислород. На снимках, сделанных в различных положениях больного, благодаря тому, что колларгол покрывал поверхность опухоли и проникал между ее ворсинками, удавалось выявить тень новообразования.
Применяемые в настоящее время различные модификации цистографии для распознавания опухолей пузыря описаны нами в разделе “Цистография”. Здесь только укажем на метод И. Л. Тагера и В. М. Перельмана (1960), хотя технически сложный, но весьма ценный. Эти авторы рекомендуют вводить для перицистографии кислород в околопузырную клетчатку промежностной пункцией через тазовую диафрагму (200—600 см3). Одновременное этим при опухолях верхней стенки пузыря необходим пневмоперитонеум. Этот метод дает хорошую видимость инфильтрированных опухолью стенок мочевого пузыря.
Рентгенологическое определение толщины стенки пузыря основывается не только на расстоянии между просветом, очерчиваемым контрастным веществом, и границей экстравезикального жирового слоя, но и на очаговом исчезновении слоя жира в области опухоли и смещении просвета пузыря. Оценка точного места наружного контура пузыря иногда осуществляется рентгеноконтрастностью прилегающих к пузырю таких полостных органов, как прямая и сигмовидная кишка, а также брюшная полость.
У основания доброкачественной папилломы стенка пузыря обычно нормальной толщины: расстояние от просвета пузыря до экстравезикальной жировой ткани составляет лишь несколько миллиметров. Однако, несмотря на отсутствие злокачественности, иногда может иметь место утолщение стенки пузыря. Это встречается при наличии перифокального отека или при сопутствующем цистите. В большинстве случаев, однако, утолщение стенки пузыря в области опухоли является признаком инфильтративного роста.
Опухоль мочевого пузыря на широком основании с узловатой поверхностью и утолщенной стенкой у своего основания — признаки злокачественности. При наличии выраженной инфильтрации пузырной стенки тень пузыря весьма отчетливо смещается в здоровую сторону (рис. 277, 278, 279, 280, 281).
Рис. 277. Осадочная пневмоцистограмма по Тагеру—Сантоцкому — Берману. Мужчина 64 лет. Рак мочевого пузыря.
Рис. 278. Осадочная пневмоцистограмма. Мужчина 46 лет. Папиллома пузыря, (правой нижней стенки).
Рис. 279. Пневмоцистограмма. Мужчина 46 лет. Рак левой боковой стенки мочевого пузыря. Резекция пузыря Выздоровление.
Рис. 280. Осадочная пневмоцистограмма по Тагеру —Сантоцкому—Берману. Мужчина 37 лет. Папиллярный рак мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря. Выздоровление.
Рис. 281. Цистограмма. Мужчина 47 лет. Папиллярный рак мочевого пузыря.
Урографический признак блокады мочеточника часто выявляется тогда, когда злокачественная опухоль инфильтрирует заднюю стенку пузыря. Только в исключительно редких случаях доброкачественная папиллома у устья мочеточника может вызвать блокаду верхних мочевых путей. При тщательном исследовании такая папиллома может проецироваться в просвете мочеточника как дефект наполнения.
Тени кальцификаций на поверхности опухоли обычно представляют собой осаждение солей в некротических тканях и являются признаком злокачественности.
Опухоли пузыря, исходящие из остатков урахуса, чаще всего растут и распространяются перивезикально у его верхушки (рис. 282). Поскольку часть сигмовидной кишки обычно лежит у верхушки пузыря, имеет смысл в соответствующих случаях сделать рентгенологическое исследование этой кишки, определить ее отношение к пузырю.
Рис. 282. Пневмоцистограмма. Мужчина 54 лет. Обызвествленная раковая опухоль верхушки пузыря (зона урахуса). Резекция мочевого пузыря. Выздоровление.
Весьма ценна экскреторная урография (для выявления сдавления опухолью устья мочеточника, нарушения пассажа мочи, наличия гидронефроза и др.) в дополнение к цистографии.
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь г. виду, что воспалительный инфильтрат может быть подобен опухоли и цистоскопически, и цистографически. Так, например, везикулит может вызвать локализованное буллезное выпячивание слизистой пузыря с изменением рельефа ее и даже привести к стенозу прилежащего мочеточника.
Практический интерес представляют процессы, возникающие в непосредственной близости к пузырю, например опухолевидные дивертикулиты в сигмовидной кишке. Следует иметь в виду очаговые циститы туберкулезной этиологии вокруг устья мочеточника с дилятацией верхних мочевых путей. Эти изменения могут быть ошибочно интерпретированы как опухоль пузыря со злокачественной инфильтрацией его стенок и сдавлением мочеточникового устья.
Интерпретируя цистограммы, следует обращать внимание на кости таза, позвоночника, бедренные кости и ребра с целью возможного выявления в них опухолевых метастазов.
ПОЛИЦИСТОГРАФИЯ
Как известно, полицистография позволяет судить о мобильности и эластичности стенок мочевого пузыря, на что указывают расстояния между контурами пузыря в отдельные моменты съемки. В этом отношении в диагностике опухолей мочевого пузыря может оказать известную помощь и данный метод. Обнаруживаемая на полицистограмме асимметрия пузыря с ригидностью одной из его стенок в зоне опухоли, на что будут указывать крайне незначительные расстояния между контурами мочевого пузыря при различной степени его наполнения, говорит о наличии глубокой инфильтрации бластоматозным процессом стенки пузыря.
ТАЗОВАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
Наиболее важным фактором в определении вида лечения злокачественных опухолей мочевого пузыря является определение глубины инфильтрации новообразованием стенок пузыря. В этом отношении артериография среди прочих многочисленных методов диагностики рака пузыря оказывается самой точной.
Для распознавания злокачественных новообразований мочевого пузыря и установления стадии бластоматозного процесса лишь в самое последнее время в урологической практике стали применять ангиографию подвздошных артерий и ее ветвей. Если до недавнего времени имелась возможность при помощи рентгенологических методов определить опухоль только со стороны просвета пузыря и косвенно получить относительное представление о глубине инфильтрации опухолью его стенок, то сейчас благодаря артериографическому методу можно определить не только месторасположение опухоли, но довольно точно глубину инфильтрации мышечной стенки и паравезикальной клетчатки. Наряду с этим наличие характерных изменений в сосудах опухоли, интенсивность скопления в них рентгеноконтрастного вещества позволяют выяснить особенности морфологического строения опухоли и стадию ее.
Для злокачественной опухоли характерна ее большая контрастность на ангиограмме. На общем фоне тени пузыря определяется зона скопления контрастного вещества. В этой зоне имеются мелкие штопорообразно изогнутые сосуды и среди них неправильно расположенные большие артериальные ветви неравномерного диаметра. Эти сравнительно крупные патологические артериальные сосуды располагаются главным образом в основании опухоли. Размеры скоплений указанных опухолевых сосудов и протяженность их позволяют определить степень инфильтрации, стадию бластоматозного процесса. Ангиографическая картина злокачественной опухоли пузыря весьма напоминает картину при гиперваскулярной опухоли мозга или гипернефроидного рака почки. При доброкачественной опухоли мочевого пузыря наблюдается совершенно иная картина: расположение сосудов в ней правильное, мелкие сосуды отходят правильными рядами от более крупных артерий; в стенке пузыря соответственно локализации доброкачественной опухоли совершенно отсутствуют скопления изогнутых петлеобразных и спиралевидных сосудов.
В то время как ни цистография в разнообразных ее модификациях, ни тазовая флебография часто не позволяют установить новообразование на передней стенке пузыря и степень опухолевой инфильтрации при нем, это превосходно можно выявить при помощи артериографии, выполняемой в двух проекциях.
Ряд обстоятельных работ, посвященных тазовой артериографии и вышедших в свет в самое последнее время (Lang, Wishard, Nourse и Mertz, 1963, и др.), позволяет признать за данным методом большую перспективность в деле более раннего распознавания злокачественных опухолей мочевого пузыря.
ТАЗОВАЯ ФЛЕБОГРАФИЯ
При опухоли мочевого пузыря, инфильтрирующей его стенки, на флебограммах наблюдается слабое наполнение венозной сети соответственно локализации новообразования, сдавление вен санториниева сплетения и иногда развитие в окружности опухоли мелкой венозной сети. В таких случаях при сравнении обеих сторон таза резко бросается в глаза значительно выраженная асимметрия венозной архитектоники.
При распространении опухолевого процесса на все слои пузыря в области дна и шейки его или боковых отделов вблизи основания пузыря, а также при вовлечении в бластоматозный процесс околопузырной клетчатки (III стадия) наблюдается, как правило, значительно выраженная асимметрия санториниева сплетения. Эта асимметрия выражается либо в уменьшении диаметра и числа венозных сосудов, либо в их отсутствии или ампутации. Венозная асимметрия зависит от сдавления вен отеком, опухолевым инфильтратом либо от тромбоза, возможно, и опухолевого характера. Наряду с этим в случаях прорастания опухоли за пределы пузыря в области опухолевого узла обнаруживаются своеобразные сосудистые сплетения, отличающиеся от нормальных сплетений уменьшением диаметра вен, их извилистостью и более четким выявлением.
Изменения подвздошных вен, анастомозирующих между собой пресакральных вен выражаются также в их асимметрии и деформации.
Прорастание опухоли в паравезикальную клетчатку приводит к сдавлению или закупорке вен, их непроходимости в той или иной области, что отчетливо устанавливается тазовой флебографией. Важно отметить, что флебография не позволяет выявить степень прорастания мочевого пузыря опухолью, локализующейся на передней его стенке или в области верхушки пузыря.
При метастазировании рака мочевого пузыря в пределах таза даже одиночные метастазы могут быть распознаны флебографией. Обычно опухолевыми метастазами прежде всего поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные у места слияния наружной и внутренней подвздошных вен; наличие серповидного дефекта наполнения вены в указанной области говорит в пользу такого метастаза. Симптомы, указывающие на наличие метастазов в лимфатических узлах, следующие: вдавление по контуру вены, незаполнение определенного участка сосуда, изменение местоположения вены и, наконец, выявление при помощи контрастного вещества необычных анастомозов.
Для решения вопроса о возможности выполнения радикальной операции и вида ее при злокачественных опухолях мочевого пузыря мы стали все чаще прибегать к тазовой флебографии. В этом отношении она значительно облегчает задачу, позволяя устанавливать границы опухоли, размеры ее и интенсивность прорастания мочевого пузыря, а также наличие или отсутствие метастазов.
Благодаря тазовой флебографии представляется возможность ставить более правильные показания к тому или иному виду радикального оперативного вмешательства либо консервативному, лучевому лечению больных раком мочевого пузыря. Так, например, в тех случаях, когда на флебограмме обнаруживается сдавление тазовых вен, отсутствие нормальной сети санториниева сплетения, тотальная цистэктомия противопоказана. В других случаях, когда имеется, например, большая раковая опухоль, захватывающая мочеточниковое устье и сдавливающая его, а флебография устанавливает хорошо сохранившееся санториниево сплетение и хороший венозный отток по магистральным сосудам соответствующей половины таза, можно рассчитывать на хороший результат от субтотальной резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией (рис. 283, 284,285).
Рис. 283. Пневмоцистограмма. Женщина 49 лет. Большая раковая опухоль дна и боковой стенки пузыря.
Рис. 284. Тазовая внутрикостная флебограмма той же больной. Санториниево сплетение сохранено. Отток по венозным сплетениям таза нормальный. Справа дефект наполнения пузыря — соответственно опухоли. Резекция мочевого пузыря с уретероцистонеостомией. Выздоровление.
Рис. 285. Тазовая внутрикостная флебограмма. Мужчина 57 лет. Рак левой боковой стенки и дна пузыря. Нормальный венозный отток. Санториниево сплетение интактно. Субтотальная резекция мочевого пузыря. Выздоровление.
Учитывая результаты тазовой флебографии при злокачественных опухолях мочевого пузыря, можно выделить следующие четыре группы больных с различными проявлениями бластоматозного процесса в нем:
больные, у которых опухоль не прорастает стенку пузыря и в силу этого отсутствуют на флебограммах изменения со стороны венозных сплетений; у таких больных радикальное оперативное вмешательство вполне возможно;
больные, у которых опухоль прорастает всю толщу стенки мочевого пузыря и даже врастает на небольшом протяжении в околопузырную клетчатку; если данные флебографии указывают на сохранность запирательного, паравезикального венозного сплетения и на хороший отток по подчревной вене, то оперативное вмешательство может быть радикальным; в противном случае радикальность весьма сомнительная;
больные, у которых опухоль пузыря врастает в венозные сплетения таза, являются по существу иноперабильными; прежде, до применения тазовой флебографии, у таких больных нередко предпринималась цистэктомия, которая весьма часто давала плохие результаты;
больные с опухолями, располагающимися на передней стенке пузыря или в области его верхушки, даже при большом инфильтративном росте не оказывающими какого-либо влияния на характер флебограмм; следовательно, только в этой группе больных тазовая флебография не содействует уточнению диагностики.
Как известно, наибольшие затруднения в установлении показаний к радикальному оперативному лечению по поводу злокачественных новообразований мочевого пузыря приходится испытывать в тех случаях, когда опухоль располагается на дне пузыря, в области мочеточниковых устьев, вовлекая их в бластоматозный процесс. В таких случаях тазовая флебография помогает решить эту задачу и в этом ее особое преимущество перед другими рентгенодиагностическими методами.
Тазовая флебография может оказаться полезной и при назначении больным раком мочевого пузыря лучевой терапии в тех случаях, когда необходимо определить точное месторасположение пораженных метастазами лимфатических узлов. В этом отношении особый интерес представляет определение месторасположения опухолевых лимфатических узлов в месте слияния наружной и внутренней подвздошных вен. Как указывалось выше, такая диагностика вполне возможна и является точной.
Установление локализации пораженных лимфатических узлов в тазу с учетом опознавательных ориентиров тазовых костей может быть использовано при расчете дозировки лучевой терапии.
Мы имели возможность наблюдать своеобразные флебограммы у больных, подвергшихся за несколько месяцев до исследования весьма энергичной радиотерапии по поводу рака мочевого пузыря. Несмотря на весьма большое давление, под которым виутрикостно вводилась контрастная жидкость, очень слабо наполнились вены санториниева сплетения, запирательных сплетений и система подчревных вен. В костномозговой ткани лобковых костей имелись лишь размазанные мелкие пятна контрастной жидкости. Неправильные, извилистые тонкие вены с сегментарно суженным просветом, вплоть до полной их облитерации на значительном протяжении, весьма характерны для лучевого повреждения. При этом всегда наблюдается замедленное, как бы запоздалое наполнение обеих подвздошных вен контрастной жидкостью.
Итак, среди существующих диагностических методов при опухолях мочевого пузыря применение тазовой флебографии позволяет устанавливать более правильные показания к расширенной резекции пузыря при раке его с уретероцистонеостомией, к цистэктомии, решать вопрос о наличии или отсутствии тазовых метастазов и вообще об операбильности больного; и этом следует видеть основную ценность данного метода.
ЭНДОМЕТРИОЗ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Эндометриоз может поражать мочевой пузырь и чаще всего область его треугольника. На цистограмме эндометриоз выявляется в виде опухолевидного дефекта наполнения круглой формы, лишь слегка возвышающегося над окружающей его стенкой пузыря. Чаще всего очаг эндометриоза в виде опухолевидной припухлости прилегает по задней стенке пузыря к шейке матки. Рентгенологические изменения не патогномоничны. Они требуют дифференциально-диагностического исследования с биопсией ткани, подозрительной на эндометриоз или злокачественную опухоль.
ФЕОХРОМОЦИТОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
За последние годы в литературе все чаще появляются сообщения о феохромоцитоме мочевого пузыря. На цистограмме тень феохромоцитомы, обычно располагающейся на боковой стенке пузыря, выявляется дефектом наполнения с гладкими контурами и с широким основанием. Ангиографически феохромоцитома имеет характерное строение гиперваскулярной опухоли; по виду патологических сосудов в ней она напоминает гипернефроидный рак почки.