Пиелоскопия (урорентгеноскопия)

Просвечивание с помощью рентгеновых лучей лоханочно-чашечной системы, заполненной контрастной жидкостью, носит название пиелоскопии (урорентгеноскопии). Этот метод исследования позволяет получить представление о некоторых органических и функциональных изменениях почек и верхних мочевых путей.

Впервые пиелоскопия с применением контрастных веществ была осуществлена в 1918 г. Magnes, а затем детально разрабатывалась Bachrach, Hitzenberg и Reich (1921), Legueu, Fey и Truchot (1928) и др. В Советском Союзе В. А. Гораш первым сообщил о своих наблюдениях над пиелоскопией в докладе на XVII съезде русских хирургов в 1925 г. В дальнейшем этот метод успешно разрабатывался и был внедрен в практику Д. А. Введенским (1926), Я. Г. Готлибом и Ф. Я. Строковым (1926), С. Г. Симонсоном и С. Н. Лисовскрй (1929), Л. А. Гинзбургом (1951, 1961) и др.

Техника пиелоскопии. Предварительно производят катетеризацию мочеточника и после этого больного укладывают на трохоскоп. Пиелоскопии должно предшествовать обзорное просвечивание, которое позволяет определить размеры почек, их подвижность, а также диагностировать конкременты в мочевых путях. После этого по мочеточниковому катетеру медленно вводят контрастное вещество в количестве не более 5 мл и наблюдают за заполнением лоханки и чашечек, подвижностью почки при глубоком входе и выдохе. В норме почка при вдохе смещается в пределах 11/2—2 тел позвонка, а при выдохе — на 1/2 — 1 тело позвонка. Одновременно с этим, изменяя положение больного, можно судить о форме и расположении лоханки, а также об изменениях в ней.

Если есть необходимость, то для уточнения диагноза производят прицельные рентгеновские снимки лоханочно-чашечной системы. После осмотра почечных чашечек и лоханки удаляют катетер из мочеточника и производят наблюдение под рентгеновским экраном за эвакуаторной функцией чашечек, лоханки и мочеточника. Периодически сменяющиеся систолические и диастолические движения лоханки и чашечек позволяют судить не только об органических изменениях в мочевых путях, но и о функциональном их состоянии. Диастола чашечки продолжается 4 секунды, а систола — 3 секунды. Пауза между расслаблением и сокращением чашечек составляет 5—9 секунд. При различных функциональных состояниях лоханочно-чашечной системы могут наблюдаться различные варианты опорожнения чашечек. Весьма часто можно наблюдать разновременное выделение контрастного вещества из чашечек в лоханку и очень редко все чашечки опорожняются в лоханку одновременно.

Опорожнение почечной лоханки от контрастного вещества в среднем длится от 3 до 5 минут. Предел нормальной моторной функции почечной лоханки 7 минут. Имея представление о времени нормального опорожнения вещества, врач наряду с наблюдением за характером динамической функции верхних мочевых путей должен хронометрировать фазы систолы и диастолы почечных чашечек и лоханки, так как только это позволит иметь правильное суждение о функциональной способности мочевых путей.

Ускорение или замедление опорожнения лоханочно-чашечной системы указывает на нарушение тонуса мочевых путей, так называемую дискинезию (гипер-, гипокинезия и т. п.). Причины динамических нарушений чашечек и лоханки могут быть самые разнообразные; чаще всего они обусловлены воспалительными и нейрогенными заболеваниями почек и мочевых путей, уролитиазом, ахалазией мочеточников и т. д.

Наблюдения за эвакуацией контрастного вещества по мочеточнику позволяют судить о состоянии его нервно-мышечного тонуса. Отчетливо можно наблюдать периодическое заполнение и опорожнение цистоидов мочеточника. Сохранение цистоидной эвакуаторной динамики мочеточника указывает на сохранение нервно-мышечного его тонуса. Заполнение мочеточника контрастным веществом по всему его протяжению в момент опорожнения лоханочно-чашечной системы указывает на снижение нервно-мышечного тонуса мочеточника и нарушение синхронно-коррелятивной деятельности различных сегментов единой мочевыделительной системы.

Весьма ценной пиелоскопия может быть при диагностике нефроптоза. При изменении положения больного можно наблюдать не только за формой тени почки, но и за диапазоном смещаемости ее как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ценность этого исследования становится еще большей, если оно сочетается с пальпацией почки во время пиелоскопии.

Несмотря на то что ретроградная пиелоскопия имеет определенную ценность для распознавания некоторых органических и особенно функциональных заболеваний почек и верхних мочевых путей, применение ее в широкой урологической практике все же ограничено. Ретроградное введение контрастного вещества в верхние мочевые пути не может быть безразличным для больного, как и сама катетеризация мочеточника. В результате этого может иметь место искажение нормальной динамики опорожнения чашечек, лоханки и мочеточника, а отсюда ложное представление о функциональном состоянии верхних мочевых путей. Напротив, все более широкое внедрение в урологическую практику двух- и трехатомных высококонтрастных веществ (трийотраст, кардиотраст, урокон, нео-ипакс и др.) создает благоприятные условия для получения на экране при пиелоскопии отчетливых изображений лоханки после введения рентгеноконтрастных веществ, в ток крови. Такая экскреторная пиелоскопия, при которой исключаются какие-либо механические влияния на мочевые пути, позволяет иметь истинное представление о функциональном состоянии верхнего мочевого тракта. В силу этого экскреторная пиелоскопия заслуживает большого внимания, тем более что она фактически сочетается с экскреторной урографией.

Наряду с производством в определенные периоды времени экскреторных урограмм врач, воспользовавшись наличием контрастной жидкости в лоханке и применив пиелоскопию, может составить себе более ясное представление как о динамике опорожнения мочевых путей, так и о степени мобильности почек, особенно если пиелоскопия совпадает с фазой наибольшего насыщения почки контрастным веществом.

Экскреторная урография в сочетании с пиелоскопией — ценный физиологический метод исследования верхних мочевых путей. Однако урокимография и особенно урокинематография позволяют получить более точные данные о состоянии нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей. При овладении методикой пиелоскопии и накоплении определенного опыта этот метод может дать ценные сведения для диагностики. Применение наряду с пиелоскопией и урокинематографии обеспечит более совершенную диагностику уродинамических расстройств верхнего мочевого тракта.