Камни почек и мочеточников

• Камни почек и мочеточников

• Рентгенологическое исследование больных уролитиазом перед операцией и во время операции

• “Исчезновение” камней почки и мочеточника

• Послеоперационная контрольная рентгенография

• Нефрокальциноз

• Рентгендиагностика поченой колики

В диагностике уролитиаза рентгенологическое исследование занимает исключительно важное место и должно начинаться с обзорного снимка мочевых путей. На обзорной рентгенограмме должна быть охвачена область всех мочевых путей с обеих сторон. Несоблюдение этого условия может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как наличие боли, являющейся наиболее частым проявлением уролитиаза, не всегда указывает на локализацию конкремента, к тому же нередко камни могут быть двусторонними. Отсутствие или наличие тени на обзорном снимке еще ни в коей мере не говорит об отсутствии конкремента или в его пользу; однако любая тень на рентгенограмме должна расцениваться как подозрительная на конкремент, и это обстоятельство требует дополнительного рентгенологического исследования, которое позволит подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Обнаружение тени на обзорной рентгенограмме в местах, не соответствующих обычному расположению почек и мочеточников, не позволяет полностью исключить конкремент мочевых путей, так как такая тень может иметь отношение к аномальной, например дистопированной почке.

Наличие коралловидных конкрементов, являющихся как бы слепком почечной лоханки и чашечек дают на рентгенограммах характерную плотную тень, аналогичную тени контрастного вещества, применяемого при пиелографии, поэтому диагноз такого камня может быть безошибочно поставлен на основании одного лишь обзорного снимка.

Хотя на основании обзорного рентгеновского снимка нельзя во всех случаях устанавливать с полной достоверностью конкременты

почек и мочеточников, все же имеются некоторые рентгенологические признаки, позволяющие с известной долей вероятности высказаться в пользу камня верхних мочевых путей. Месторасположение тени, форма, интенсивность ее дают возможность ориентировочно на основании обзорного снимка говорить о ее отношении к мочевым путям. Так, камни почечной лоханки наиболее часто имеют овальную и треугольную форму, камни мочеточников — чаще продолговатую, веретенообразную, реже неправильную.

Интенсивность тени конкремента на рентгенограмме зависит от его химического состава и его размеров. Камни, в состав которых входят элементы с большим атомным весом, дают наиболее интенсивную тень; к ним относятся оксалаты, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни не дают отчетливой тени на обзорной рентгенограмме, так как их плотность по отношению к рентгеновым лучам приближается к плотности мягких тканей (рис. 115, 116, 117,118, 119, 120, 121).

Рис. 115

a — мочевые камни (фото); б — рентгенограмма тех же мочевых камней; разные конкременты в зависимости от химического состава дают тени различной плотности.

Рис. 116. Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).

Рис. 117. Обзорный снимок. Женщина 44 лет. Рецидив камня левой почки и мочеточника (7 месяцев назад произведена пиелолитотомия).

Рис. 118. Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.

Рис. 119. Обзорный снимок. Женщина 59 лет. Гигантские коралловидные камни почек. Рецидив камня левой почки (27 лет назад пиелолитотомия). Сопутствующий хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Рис. 120. Обзорный снимок. Мужчина 47 лет. Камень лоханки правой почки (слоистый). Камень юкставезикальной части правого мочеточника. Катетеризация мочеточника. Слева на тени крыла подвздошной кости—плотная тень металлического осколка

Рис. 121.

а — обзорный снимок; мужчина 39 лет; множественные камни в чашечках и лоханке правой почки, хронический пиелонефрит. Нефрэктомия; б —ангиограмма удаленной почки; сосудистая картина “обгорелого дерева”.

Обнаружение на рентгенограмме тени, которая располагается на фоне тени почки, не всегда должна расцениваться как тень почечного камня. Ряд почечных заболеваний, таких, как туберкулез, опухоли, нередко сопровождается обызвествлением отдельных участков паренхимы, что на рентгенограмме выявляется тенью, которая неправильно может быть

расценена как конкремент. Необходимо при этом отметить, что участки обызвествления дают на рентгенограмме неоднородную пеструю тень, не имеющую четких контуров. Обызвествленные лимфатические узлы, каловые массы, флеболиты порой настолько напоминают по своей форме и расположению конкремент, что могут быть приняты за таковой. Наибольшую трудность представляет интерпретация обзорных рентгенограмм при наличии множества различных по интенсивности, форме и величине теней, располагающихся в тазу и являющихся чаще всего флеболитами. Флеболиты имеют характерные тени: они круглые, слоистые, плотные, множественные и двусторонние. При наличии такого рода теней никогда нельзя с достоверностью говорить о принадлежности той или другой тени к конкрементам мочевых путей.

Интерпретируя обзорные снимки, следует быть особенно внимательным при рассмотрении области подвздошно-крестцового сочленения, так как тень камня мочеточника, накладываясь на тени костей, бывает плохо различима и может быть незамеченной. Следует также весьма внимательно рассматривать область почечной лоханки и самой почки, когда тень конкремента может совпадать с тенью ребра. Для выявления конкрементов, тени которых совпадают с тенью костей, с успехом могут быть использованы рентгенограммы, произведенные при боковом положении больного, или томограммы, позволяющие отчетливо видеть тень такого камня. На рентгенограмме в боковом положении тени камней почек обычно проецируются на переднюю половину I или II поясничного позвонков, тогда как тени камней желчного пузыря проецируются кпереди, а тени мезентериальных узлов — кзади от тени позвонков. Однако следует иметь в виду, что при различных патологических процессах, которые часто сопровождают камни почек, могут наблюдаться смещения органа и поэтому проекция камня почки может быть весьма различной на рентгенограммах, выполненных в боковом положении.

В диагностике камней мочеточника часто используют обзорный рентгеновский снимок с предварительным введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеточникового катетера указывает на принадлежность этой тени к мочеточнику. Однако с абсолютной достоверностью это может быть доказано при производстве двух снимков в различных положениях больного: па спине и на боку или же двух снимков на одной рентгеновской пленке при изменении угла центрального луча. Совпадение тени катетера с тенью, подозрительной на конкремент, в обеих проекциях уже не вызывает сомнения в том, что тень относится к камню мочеточника.

Наиболее трудным следует считать выявление конкрементов, дающих на обзорной рентгенограмме весьма слабые тени. Для более отчетливого обнаружения такого рода камней следует пользоваться томографией. Данный метод позволяет одновременно выявить и тень почки. Нахождение тени, подозрительной на конкремент, в одной плоскости с тенью почки говорит с убедительностью об отношении данной тени к почке или к почечной лоханке.

Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, естественно, еще не позволяет установить характер патологического процесса в почке и верхних мочевых путях. Далеко не всегда размеры камня, его форма и месторасположение являются прямо пропорциональными морфологическим изменениям в почечной паренхиме и в мочевых путях. Клинициста часто интересуют в первую очередь не столько размеры и характер конкремента, сколько те изменения, которые вызваны его нахождением в мочевых путях.

Для решения вопроса о методе лечения необходимо иметь точные данные о месте нахождения конкремента, его форме, расположении и о функции почки, состоянии тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточника, степени гидронефротической трансформации и характере пассажа мочи. На все эти вопросы обычно дает ответыэкскреторная урография, которая и является часто основным методом диагностики уролитиаза (рис. 122).

Рис. 122. Экскреторная урограмма. Мальчик 11 лет. Камень-оксалат лоханки левой почки.

а — до операции; гидрокаликоз верхней половины почки; б — спустя 2 1/2 недели после пиелолитотомии; быстрое исчезновение гидрокаликоза; хорошая функция почек.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что экскреторной урографии обязательно должен предшествовать обзорный снимок. С помощью экскреторной урографии удается установить отношение тени, видимой на обзорном снимке, к моченым путям или к другим органам, установить локализацию конкремента — в чашечке, лоханке, мочеточнике. Одновременно с этим экскреторная урография позволяет определить функциональную способность обеих почек, степень нарушения пассажа мочи и те изменения в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике, которые возникают в результате нахождения в них конкремента: пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидроуретер и т. п. (рис. 123). Помимо этого, экскреторная урография позволяет установить вид лоханки и ее расположение (внепочечный или внутрипочечный вид), а также судить о тех изменениях, которые могут возникнуть в почках и мочевых путях при наличии в них конкремента. Так, при внутрипочечном виде лоханки, содержащей камень, весьма быстро возникает гидрокаликоз и соответственно этому быстро наступает снижение функциональной способности почки. Это обстоятельство в свою очередь позволяет правильно избрать надлежащий вид терапии; так, наличие конкремента во внутрипочечной лоханке будет диктовать более быстрое оперативное вмешательство, чем при внепочечном типе лоханки.

Рис. 123. Экскреторная урограмма. Мужчина 39 лет. Камень лоханки левой почки. Гидрокаликоз. Нижняя пиелолитотомия. Выздоровление.

При наличии рентгенонегативного конкремента в почечной лоханке на экскреторной урограмме можно видеть дефект наполнения соответственно расположению камня либо нечеткие очертания контрастного вещества в почечной лоханке, что обычно сопровождается расширением чашечек, и благодаря этому признаку можно заподозрить наличие камня в почке. Экскреторная урография далеко не всегда обеспечивает распознавание рентгенонегативных конкрементов.

Весьма характерная картина наблюдается на экскреторной урограмме при камнях мочеточника. Контрастное вещество обычно выполняет несколько расширенный мочеточник выше расположения конкремента, скапливается над ним, как бы указывая пальцем на камень. Такая рентгенологическая картина наблюдается как при “видимых”, так и при “невидимых” камнях мочеточника; при последних имеет место стаз контрастного вещества без видимой на рентгенограмме причины, вызвавшей его. Однако и в таких случаях на урограммах, произведенных в более поздние сроки, удается увидеть конкремент, который теперь проявляет себя тенью вследствие импрегнации его контрастным веществом.

Наличие в мочеточнике камня (рис. 124, 125, 126, 127, 128), даже не приводящего к выраженному нарушению пассажа мочи, проявляется снижением тонуса как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы, что выявляется на рентгенограмме отсутствием изображения цистоидов, характерных для нормального мочеточника. Мочеточник при наличии в нем камня на урограмме оказывается выполненным контрастным веществом на всем своем протяжении до места расположения конкремента. Отсутствие цистоидного изображения мочеточника отмечается и на урограммах, произведенных в первые ближайшие дни после отхождения конкремента.

Рис. 124. Обзорный снимок с катетером в мочеточнике. Мужчина 41 года. Камень нижней трети левого мочеточника. Тень катетера накладывается на тень камня.

Рис. 125. Обзорный снимок. Женщина 39 лет. Камень нижней трети правого мочеточника. Извлечение камня петлей Дормиа.

Рис. 126. Обзорная рентгенограмма. Женщина 31 года. Извлечение камня из мочеточника петлей Цейсса.

Рис. 127. Цистограмма (кислород). Женщина 39 лет. Гигантские камни нижней трети мочеточников. Одномоментная двусторонняя уретеролитотомия. Выздоровление.

Рис. 128. Обзорная рентгенограмма. Гигантский камень левого мочеточника.

При развитии пролежня мочеточника вследствие длительного нахождения в нем камня могут возникнуть мочеточниковые свищи. В таких случаях при урографии или пиелоуретерографии наблюдается проникновение контрастного вещества в пери- и парауретеральные ткани.

Не всегда удается выявить конкремент в верхних мочевых путях путем экскреторной урографии и это в первую очередь относится к так называемым невидимым камням — уратам. В таких случаях приходится прибегать кретроградной пиелоуретерографии с жидкими или газообразными контрастными веществами. На ретроградной пиелоуретерограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом камень представляется в виде дефекта наполнения округлой, треугольной или продолговатой формы, имеющего четкие контуры. При камнях лоханки обычно удается

обнаружить тень контрастного вещества вокруг дефекта наполнения, напоминающую как бы каемку. Повторение такой рентгеновской картины на рентгенограммах, произведенных в разных проекциях, позволяет отличить камень от опухоли почечной лоханки; так, наличие нежной тени контрастного вещества вокруг дефекта наполнения указывает на свободное расположение в лоханке тела, каким является камень.

При “невидимых” камнях мочеточника на ретроградной уретерограм-ме удается выявить дефект наполнения соответственно расположению конкремента либо отсутствие проникновения контрастного вещества в вышележащие сегменты мочевых путей; верхние границы контрастного вещества обычно имеют вогнутую овальную форму, что соответствует нижней части конкремента. Иногда на ретроградных уретерограммах на фоне контрастного вещества отмечаются одиночные или множественные округлые дефекты наполнения, обусловленные пузырьками воздуха, проникшими в верхние мочевые пути из мочеточникового катетера либо из шприца в момент введения контрастного вещества. При наличии на уретерограмме такого рода дефектов наполнения необходимо быть весьма осторожным в их интерпретации и для точного диагноза порой приходится повторить исследование. После ретроградной пиелоуретерографии с жидким контрастным веществом, произведенной по поводу рентгенонегативных камней, следует спустя несколько часов или на следующий день сделать обзорный снимок. На снимке иногда удается выявить тень конкремента после того, как он оказался импрегнированным рентгеноконтрастным веществом.

Наряду с ретроградной пиелоуретерографией жидким контрастным веществом для выявления “невидимых” конкрементов широкое применение в урологической практике находит пневмопиелоуретерография газообразными веществами (кислород или углекислый газ). Обычно на рентгенограмме после заполнения верхних мочевых путей газообразным веществом на фоне тени газа выявляется нежная тень конкремента, которая еще лучше может быть выявлена при сочетании пневмопиелоуретерографии с томографией.

Не только для выявления “невидимых” камней почек и мочеточников может быть использована ретроградная пиелоуретерография, но и в тех случаях, когда на обзорном снимке бывает видна тень, весьма подозрительная на конкремент, а экскреторная урография не представляет убедительных данных о функциональном состоянии почки, чаще всего в результате нарушения ее деятельности. В таких случаях ретроградная пиелоуретерография позволяет распознать конкремент, установить его истинные размеры и локализацию.

Если конкремент находится в мочеточнике и не отходит, возникает вопрос: как длительно может быть оставлен такой камень, нарушающий пассаж мочи, и на какой срок можно отложить операцию, не подвергая серьезному риску функцию почки? Каменная обструкция мочеточника бывает частичной, интермиттирующей либо полной. Даже большие камни могут оказаться проходимыми для мочи вследствие их туннелизации; в таких случаях экскреторную урографию следует выполнять с регулярными интервалами с целью динамического изучения состояния функции почки. Экскреция мочи может быть нормальной и мочевые пути в крайнем случае слегка расширены, даже если конкремент имеет большую величину. Наряду с этим у других больных при тех же условиях возникают признаки мочевого стаза и иногда в большой степени, что диктует необходимость оперативного пособия. При ухудшении или отсутствии выделения почкой контрастного вещества необходимо решить вопрос: является ли это ухудшение временным или постоянным? В разрешении этой задачи помогает почечная ангиография.

Необходимо упомянуть о распознавании камней в уретероцеле. Камни при такой локализации иногда ошибочно принимаются за камни мочевого пузыря. Как и в диагностике уретеролитиаза, основным методом следует считать экскреторную урографию. В таких случаях на урограммах удается отметить довольно значительное расширение терминального сегмента мочеточника, где на фоне контрастного вещества видны тени конкрементов. Однако такая картина наблюдается при хорошей функции почки, тогда как в большинстве случаев комбинации уретероцеле с камнями в нем имеет место нарушение функции почки и соответственно снижение интенсивности тени контрастного вещества в мочевых путях. Это обстоятельство не позволяет иногда правильно поставить диагноз по урограммам.

Правильному распознаванию уретероцеле с наличием в нем камней могут помочь урограммы, выполненные в поздние сроки от момента введения контрастного вещества. При этом следует производить прицельные снимки области мочевого пузыря. Обычно на фоне нисходящей цистограммы обнаруживаются тени конкрементов, окруженные ореолом разрежения, обусловленным отечной стенкой мочеточника.

Для выяснения уродинамики верхних мочевых путей при нефролитиазе и уретеролитиазе находит применение урокимография. С. И. Финкельштейн (1963) показал, что при камнях, находящихся в лоханке или в мочеточнике, наблюдается полиморфизм моторики мочевыводящих путей на всем их протяжении. При камнях лоханки или мочеточника, стенки которых, по данным урокимографии, сохранили моторную функцию, даже полиморфную, можно рассчитывать на восстановление нормального пассажа мочи и нормальной уродинамики по отхождении или оперативном удалении конкремента. С. И. Финкельштейн полагает, что урокимографический метод позволяет наиболее точно оценить наблюдающиеся при нефро- и уретеролитиазе расширения верхних мочевых путей как миогенного, так и тоногенного характера.

Что касается почечной ангиографии, то она имеет весьма малое диагностическое значение в распознавании нефролитиаза, но зато оказывается весьма полезной в оценке функционального состояния почечной паренхимы при камне, осложненном инфекцией и стазом. Перед предполагаемой резекцией почки по поводу камня почечная ангиография позволит определить степень васкуляризации различных участков почечной паренхимы, размеры ее поражения и тем самым облегчит план построения операции.

Длительно существующий стаз мочи сопровождается атрофией почечной ткани со значительной потерей функции. Даже если в таком случае мочевой стаз и будет устранен, почечная функция все же во многом, а возможно и окончательно, будет потеряна. Ангиографически атрофия почечной паренхимы проявляется сужением почечной артерии.

Если камень мочеточника полностью обтурирует его просвет и неизвестно, как долго это продолжается, отсутствие экскреции контрастного вещества при урографии может зависеть от двух причин: или от длительно существующей обструкции, приведшей к атрофии почечную ткань, или от столь высокого внутрилоханочного давления, что экскреция контрастного вещества почкой временно угнетена. В первом случае оперативное устранение обструкции не приведет к восстановлению почечной функции, во втором обеспечит ее восстановление. В первом случае почечная ангиография покажет значительное нарушение почечной гемодинамики, уменьшение ширины почечной артерии и редукцию капиллярного сосудистого ложа как признак атрофии, тогда как во втором случае диаметр почечной артерии будет нормальным или слегка суженным с хорошо сохранившейся сосудистой архитектоникой самой почки. Idbohrn (1954) и Widen (1958) показали, что если диаметр почечной артерии уменьшается на 50%, то функция почки резко нарушается.

Почечная ангиография, позволяющая определить диаметр почечной артерии и ее ветвей, а также выяснить количество функционирующей паренхимы по данным нефрограммы, является хорошим методом для оценки скрытой функциональной способности почки. Если калибр почечной артерии уменьшен наполовину, то устранение обструкции не приведет к восстановлению почечной функции. Необходимо при этом, помимо ширины главного ствола почечной артерии, учитывать диаметр внутриорганных ее ветвей и показатели нефрограммы. 

Рентгенологическое исследование больных уролитиазом перед операцией и во время операции

Поскольку камни верхних мочевых путей способны мигрировать по мочевому тракту, с целью предосторожности следует непосредственно перед операцией произвести обзорный снимок. Иногда удается установить, что камень мочеточника, подлежащий оперативному удалению, сместился в лоханку или чашечку либо отошел в мочевой пузырь. Такая контрольная рентгенография, произведенная перед операцией, облегчает точное установление локализации конкремента и, следовательно, выбор надлежащего оперативного пособия.

Рентгенологическое исследование обнаженной почки во время операции иногда является необходимым для определения места расположения камня в почке при поисках его, а также с целью проконтролировать результаты полного удаления конкремента и его осколков. Для определения локализации камня или его осколка иногда бывает необходимо ввести в почечную ткань иглы в качестве индикаторов, благодаря чему на обзорной рентгенограмме, произведенной в различных проекциях, удается точно определить место нахождения конкремента. С этой же целью некоторые урологи пользуются на операционном столе обзорным снимком почки с подложенной под нее небольшой металлической сеткой. Такой прием облегчает нахождение конкремента по контурным теням сетки на проявленной пленке.

Основной целью рентгенологического исследования непосредственно после оперативного удаления конкрементов является контроль с целью выявления случайно оставленных камней и их осколков в почке, чашечках и лоханке.

“Исчезновение” камней почки и мочеточника

Помимо того что конкременты могут отойти спонтанно из мочевых путей, иногда наблюдается их исчезновение под влиянием различных лекарственных препаратов, воздействия бактерий и при наличии хронической почечной недостаточности.

Причины необнаружения теней камней на снимках могут быть следующие:

1. камень может сместиться либо продвинуться из лоханки в мочеточник, а из мочеточника в мочевой пузырь и уретру; при контрольной рентгенографии необходимо, таким образом, произвести исследование всего мочевого тракта, включая уретру; иногда камни мочеточника могут мигрировать вверх, в лоханку; если мочеточник над камнем расширен, то камень легко может сместиться в лоханку, особенно если больной находится длительное время в постели или если производится катетеризация мочеточника;

2. тени камней, мигрирующих по мочеточнику, могут проецироваться на тени поперечных отростков позвонков, крестца, подвздошной кости; только весьма тщательное исследование с применением специальных проекций снимков позволит в таких случаях выявить мочевой конкремент; так, например, это возможно путем легкого поворота больного на бок;

3. дефекты в подготовке больного к исследованию: плохо очищен кишечный тракт, большой метеоризм и др.;

4. с течением времени камни могут стать менее рентгеноплотными; содержание кальция в камне может периодически снижаться, особенно во время интенсивного лечения мочевой инфекции;

5. камни могут исчезнуть при соответствующем медикаментозном лечении; это особенно относится к уратам.

6. Послеоперационная контрольная рентгенография

7. Иногда после нефрэктомии в культе мочеточника могут быть случайно оставлены камни либо в ней образуются новые конкременты и этим они могут поддерживать инфекцию в мочеточнике. При уретерографии удается получить изображение такой культи мочеточника либо выявить ее при цистографии вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и по наличию в культе дефекта наполнения распознать конкремент.

8. Полюсная резекция почки является в настоящее время частой операцией по поводу нефролитиаза. Резекцию чаще всего производят при локализации камней в нижнем полюсе почки, в аномальных чашечках, пиелогенной кисте, гидрокаликсе. Возможность широкого применения в современной клинике резекции почки увеличивает важность выявления таких конкрементов, а также установления соответствующих изменений в лоханке и почечной паренхиме при них. Ангиография оказывается ценной для предоперационного изучения сосудистой системы, в частности в полюсах почки. В нефрографической фазе она может показать ухудшенное кровоснабжение той части паренхимы, в которой находятся конкременты, атрофию почечной ткани вокруг камня вследствие мочевого стаза.

9. Послеоперационная контрольная рентгенография после резекции почки обычно показывает уменьшенную, но хорошо определяемую тень почки. Резецированная область почки обычно сжата; почка оказывается несколько ротированной вокруг поперечной оси в кранио-каудальном направлении. Контуры почки иногда оказываются смазанными вследствие послеоперационного фиброза жировой капсулы. Урография показывает хорошую экскрецию контрастного вещества, ампутированную лоханку, варьирующую в размерах.

10. В случае образования после резекции почечного свища на экскреторных урограммах виден отек околопочечной клетчатки, а экскретируемое почкой контрастное вещество заполняет наружный свищ и при этом выявляется слабая тень контрастного вещества в лоханке.

11. После уретеролитотомии мочеточник быстро принимает нормальную форму и диаметр. "Восстановление пассажа мочи по мочеточнику обычно наступает столь полно, что спустя месяц после операции изменения на стороне оперированного мочеточника не обнаруживаются. Однако у некоторых больших в месте бывшего оперативного вмешательства—уретеролитотомии — может быть выявлена небольшая стриктура или искривление, а над ними незначительная дилятация верхних мочевых путей.

12. Некоторые заболевания предрасполагают к камнеобразованию и проявляются кальцификацией почечной паренхимы. Маленькие кальцинаты могут отторгаться от паренхимы и выявляться в мочевых путях как конременты. Кальциевые отложения в почечной ткани обычно классифицируются как метастатические кальцификации, когда они обусловлены гиперкальциемией во внешне нормальных почках, либо как неметастатические или дистрофические кальцификации, когда в почках имеется первичное паренхимное поражение.

Нефрокальциноз

Нефрокальциноз — рентгенологический диагноз. Такой диагноз основывается на сочетании следующих признаков:

1. локализации скоплений кальциевых солей в почечной паренхиме;

2. диффузного внутрипочечного их распределения.

Паренхиматозные кальцификации, встречающиеся в сочетании с почечным туберкулезом или с опухолью почки, не имеют отношения к нефрокальцинозу. Нефрокальциноз относится к почечным поражениям, обусловленным гиперпаратиреоидизмом — болезнью Реклингаузена — osteodystrophia cystica generalisata, саркоидозом, так называемой гиперкальцие-мией, а также некоторыми генерализованными заболеваниями почек.

Гиперпаратиреоидизм. Это заболевание вызывается аденомой паращитовидной железы. Оно часто сопровождается нефрокальцинозом и камнями почек. Почечные изменения являются самым серьезным осложнением этого заболевания. У всех больных гиперпаратиреоидизмом необходимо обследовать почки рентгенологически. Согласно данным Albright и Reifenstein (1958), гиперпаратиреоидизм является причиной нефролитиаза у 5% всех больных почечнокаменной болезнью. Почки при нефрокальцинозе, обусловленном гиперпаратиреоидизмом, уменьшены в размерах.

Саркоидоз. У большого числа больных саркоидозом (болезнь Besnier, Boeck, Schaumann) в почках находят камни и паренхимные кальцинаты. Известковые образования могут поражать только небольшую часть почки, лоханку и быть двусторонними. Почки уменьшены в размерах. В костной ткани картина кистозного остита (ostitis multiples cystica).

Гиперкальциемия. Гиперкальциемия наблюдается при ряде заболеваний, проявляющихся нефрокальцинозом. Известен нефрокальци-ноз у больных гиперхлоремическим ацидозом (после пересадки мочеточников в кишечник, илео-уретеро-цистопластики и др.) и хроническим пиелонефритом.

Гиперкальциемия в сочетании с нефрокальцинозом встречается иногда при опухолях, разрушающих костную ткань (метастазы).

Гломерулонефрит, пиелонефрит, канальцевый нефроз. Эти заболевания иногда сопровождаются нефрокальцинозом. Рассеянные кальцинаты в почечной паренхиме могут наблюдаться у больных, перенесших гломерулонефрит. Значительно чаще это приходится видеть у больных пиелонефритом. При кортикальной кальцификации нужно иметь в виду перенесенный больным кортикальный некроз почки.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Наряду с обычным обследованием больных мочекаменной болезнью часто приходится прибегать к экстренному рентгенологическому исследованию с целью дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, сальпингооофорит и др.). Поскольку колика чаще всего обусловлена камнем лоханки или мочеточника, мы позволим себе рассмотреть рентгенодиагностику ее в настоящей главе, посвященной уролитиазу.

У больных почечной коликой исследование надо начинать с обзорного снимка. Порой это простое исследование позволяет быстро разрешить сомнения в отношении причины почечной колики. Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, позволяет сразу заподозрить у больного нефро- или уретеролитиаз. Однако не всегда удается отчетливо видеть на рентгенограмме тень конкремента, поскольку камень может быть малых размеров и к тому же рентгенонегативным. Помимо этого, наличие аэроколии, весьма часто возникающей при почечной колике, делает камень незаметным на рентгенограмме.

Следует иметь в виду и то обстоятельство, что почечная колика не всегда обусловлена наличием камня в верхних мочевых путях. Причиной ее могут быть и другие обтурирующие факторы как органического, так и функционального характера (нахождение в просвете лоханки или мочеточника кровяных сгустков, слизи, густого гноя, наличие аллергического отека мочеточникового устья, дискинетический криз мочеточника и др.). В силу этого отсутствие на обзорной рентгенограмме тени конкремента не позволяет еще отвергнуть наличие почечной колики. В таких случаях необходимо дополнительное исследование.

Специально подготавливать кишечник больного в случае необходимости экстренного обследования по поводу почечной колики обычно не приходится.

Помимо обнаружения на рентгенограмме тени конкремента, для диагностики важен также ряд косвенных признаков, позволяющих высказаться с большой долей вероятности в пользу почечной колики. При почечной колике часто наблюдается симптоматический сколиоз вогнутостью в сторону заболевшей почки и иногда усиление тени поясничной мускулатуры вследствие ее сокращения с больной стороны как проявление мышечной защиты.

При почечной колике всегда имеет место парез кишечника, что на рентгенограмме выявляется наличием в кишечнике большого количества газов. При этом отмечается максимальное скопление газов на стороне почечной колики. Следовательно, парез кишечника имеет сегментарный характер и наиболее выражен на стороне заболевания.

На обзорной рентгенограмме в момент почечной колики тень поясничной мышцы остается четкой. Тень самой почки при почечной колике чаще всего оказывается увеличенной и более плотной, нежели тень противоположной почки. Объясняется это наличием венозного стаза в почке и отека паранефральной клетчатки, который рентгенологически выявляется в виде зоны разрежения вокруг тени почки — так называемый ореол разрежения; благодаря этому контуры почки бывают четко очерчены. При длительно продолжающейся почечной колике ретроперитонеальный и паранефральный отек может быть значительно выражен, и тогда не удается выявить на рентгенограмме контуры почки, а вся область расположения почки бывает представлена гомогенной тенью.

При наличии указанных косвенных рентгенологических симптомов можно лишь осторожно высказаться в пользу почечной колики. В то же время отсутствие этих признаков не позволяет врачу отвергнуть почечную колику без других методов исследования.

Более убедительные симптомы почечной колики обеспечивает экскреторная урография. В зависимости от длительности, интенсивности и фазы почечной колики наблюдаются различные рентгенологические признаки.

Рентгенограммы следует производить спустя 3—4 минуты после внутривенного введения контрастного вещества. Столь ранние снимки необходимы потому, что при почечной колике имеется гиперкинез мочевого тракта на противоположной стороне и, следовательно, ускоренный пассаж мочи, содержащей контрастное вещество.

Экскреторная урография с целью диагностики почечной колики должна производиться без какой-либо компрессии мочевых путей, так как последняя может дать ложное представление о динамике опорожнения лоханки и мочеточника. Если на урограммах, произведенных во время болей, имеются тени контрастного вещества в верхних мочевых путях с обеих сторон и отсутствует их расширение, это позволяет исключить почечную колику.

Обычно на урограммах, сделанных на высоте почечной колики, отмечается отсутствие контрастного вещества в чашечках и почечной лоханке на стороне болей. При этом имеет место своеобразный феномен, выражающийся в усилении тени почки, паренхима которой имбибирована контрастным веществом, что указывает на хорошую ее функциональную способность. Такая отчетливая нефрограмма при почечной колике зависит не только от того, что контрастное вещество длительное время задерживается в канальцевых эпителиальных клетках и в просвете канальцев, но и вследствие отека паранефральной клетчатки, что создает вокруг почки ореол разрежения.

Наличие нефрограммы в момент колики при отсутствии теней контрастного вещества в верхних мочевых путях есть доказательство того, что имеющая место колика является почечной. Данный рентгенологический симптом обусловлен хорошей функцией форникального аппарата почки, которым осуществляется резорбция мочи, содержащей контрастное вещество, из чашечек обратно в ток крови, а также функцией артериовенозных анастомозов почки, юкстамедуллярной зоны. Такая нефрограмма наблюдается весьма длительное время — 1 % часа и более при одновременном полном отсутствии теней контрастного вещества в верхних мочевых путях.

В то же время на противоположной стороне можно наблюдать в верхних мочевых путях более длительное выделение контрастного вещества, нежели это бывает в норме. К концу исследования, т. е. спустя 1—1% часа после внутривенного введения контрастного вещества, тень почки на стороне колики становится менее интенсивной, нефрограмма постепенно исчезает, так как контрастное вещество, которое имбибировало почечную паренхиму, проникнув в общий кровоток, выделяется противоположной почкой. Наличие нефрограммы при почечной колике ни в коей мере не говорит о потере функции почки, а, наоборот, указывает на хорошую сохранность ее функциональной способности.

Если почечная колика носит затяжной характер, то в результате повышенного внутрилоханочного давления наступает нарушение функции форникального аппарата почки и тогда контрастное вещество начинает выполнять чашечно-лоханочную систему и мочеточник до места препятствия. При этом, как правило, отмечается снижение тонуса верхних мочевых путей, что рентгенологически выражается в расширении чашечек, лоханки и мочеточника в зависимости от локализации обтурирующего фактора. При наличии обтурации в мочеточнике контрастное вещество выполняет его на всем протяжении до места препятствия; тонус мочеточника при этом снижен, просвет его больше обычного, мочеточник теряет свое нормальное цистоидное строение. Если экскреторная урография производится во время почечной колики, то стаз в верхних мочевых путях обнаруживается почти во всех случаях. Признаки мочевого стаза наблюдаются на урограмме и по прекращении колики; так, стаз имеет место у 88% больных в первые 3 часа после окончания колики, у 76% — спустя 6—12 часов после колики и у 50% — через 24—48 часов по прекращении почечной колики.

Наличие приведенных выше рентгенологических признаков с достоверностью указывает на длительно существующую обтурацию верхних мочевых путей или на недавно перенесенную почечную колику. Поскольку обтурирующий фактор может находиться в самых нижних отделах мочеточника, например в мочеточниковом устье, для выявления на рентгенограмме зоны препятствия необходимо опорожнить мочевой пузырь с тем, чтобы тень контрастного вещества, находящегося в мочевом пузыре, не накладывалась на тень контрастного вещества, имеющегося в мочеточнике над препятствием. Иногда на нисходящей (экскреторной) цистограмме можно обнаружить своеобразный признак, указывающий на наличие препятствия в нижней части мочеточника, обусловленного чаще всего конкрементом. Этот признак проявляется в асимметрии тени мочевого пузыря, половина которого со стороны колики, вызванной камнем мочеточника, заполняется контрастным веществом много слабее, нежели противоположная, “здоровая” половина пузыря. В основе этого явления лежит спазм детрузора пузыря, той его половины, где по соседству с ним располагается конкремент.

Наличие повышенного внутрилоханочного давления при почечной колике часто проявляется возникновением лоханочно-почечных рефлюксов, что удается наблюдать при экскреторной урографии (Olsson, 1953; А. Я. Пытель, 1959). На урограммах в таких случаях отмечается проникновение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Пиело-ренальный рефлюкс на экскреторной урограмме есть доказательство повышенного внутрилоханочного давления, а следовательно, и обтурирующего фактора в мочевых путях.

Выше мы указывали, что наличие на экскреторных урограммах теней контрастного вещества с обеих сторон без признаков стаза в верхних мочевых путях исключает почечную колику и причины, которые могут ее вызвать. Это положение может считаться верным в том случае, если у больного нет удвоения верхних мочевых путей. Данная аномалия встречается не так уже редко и поэтому при интерпретации урограмм, особенно выполненных в момент почечной колики, надо об этом помнить. Поскольку при полном удвоении мочевых путей в случае наличия обтурации одного из мочеточников функциональная способность другого, как и соответствующей половины почки, сохранена, на урограммах обычно наблюдается нормальное выделение контрастного вещества с обеих сторон. Следовательно, при такого рода аномалиях дифференциальная диагностика почечной колики на основании данных экскреторной урографии весьма затруднительна и поэтому возможны диагностические ошибки. Однако имеется признак, позволяющий избежать их. В случае удвоения верхних мочевых путей на урограмме отмечается несоответствие размеров почки (нефрограммы) и расположения в ней чашечно-лоханочной системы. Значительное увеличение- одного из полюсов почки позволяет заподозрить удвоение верхних мочевых путей или же опухолевый процесс, который может проявляться почечной коликой в результате обструкции лоханки или мочеточника кровяным сгустком.

Весьма нередко как при почечной колике, так и при болях, обусловленных другими урогенитальными заболеваниями, на урограммах отсутствуют тени контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе. В этих случаях невозможно бывает высказаться определенно ни за, ни против наличия патологического процесса в мочевых путях, ибо отсутствие теней контрастного вещества на урограммах может иметь самые различные причины.

В тех случаях, когда невозможно дать оценку функционального и морфологического состояния почек и верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии, необходимо применить другие методы исследования с тем, чтобы правильное распознавание заболевания было осуществлено своевременно.