Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
рентгенодиагностика в урологии - пытель.docx
Скачиваний:
983
Добавлен:
23.02.2016
Размер:
4.52 Mб
Скачать
  • Рентгенодиагностика заболеваний семенных пузырьков, яичек и их придатков, полового члена

  • Прежде чем приступить к описанию рентгенологических при знаков заболеваний семенного тракта, необходимо в кратце ознакомиться с рентгеноанатомиейорганов семенной системы.

  • Согласно данным рентгенологического исследования се.менного тракта, семявыносящий проток идет от внутреннего отверстия пахового канала прямолинейно в своем дисталыюм направлении, затем делает острый изгиб к срединной линии и вперед. Семя выносящие протоки с обеих сторон конвергируют в направлении к простатическому гилюсу. Протоки, расширяясь, переходят в ampulla ductus deferentis (рис. 310).

    Рис. 310. а — левосторонняя сперматограмма; норма (Б. С. Гехман); б — схема: 1 — мошоночная часть семявыносящего протока; 2—паховая часть семявынос ящего протока; 3 — тазовая часть семявыносящего протока; 4 — ампула семявыносящего протока; 5 — семенной пузырек; 6 — семяизвергающий проток; 7—семявыбрасывающий проток; 8—задняя уретра.

  • Семенные пузырьки состоят из изогнутого главного протока с большими или маленькими ветвями, внутри которых имеются дивертикулы различных размеров. Верхушечная часть главного протока изогнута кзади. Форма, размер и объем семенных пузырьков индивидуально варьируют. Длина семенного пузырька 25—55 мм, ширина — 15—20, толщина — К) мм. Емкость его составляет от 1,5 до 7 мл (на трупах), у здоровых in vivo — редко превосходит 2,5 мл. Оба семенных пузырька одинаковы, с правильными изгибами и нежными разветвлениями.

  • Главный проток пузырька имеет воронкообразную форму, суживаясь книзу, он переходит в экскреторный проток и затем, соединяясь с дистальной частью ампулы, образует семявыбрасывающий проток. Семявыбрасывающий проток является терминальной частью семенного тракта. Семя выбрасывающие протоки на обеих сторонах идут симметрично и почти полностью в пределах простаты.

  • Иногда в. ductus ejaculatorius открываются маленькие нежные дивертикулы. Отверстия протоков редко располагаются в нормальном utriculus prostaticus. При хроническом воспалении utriculus удлиняется и тогда отверстия протоков могут помещаться в нем таким образом, что контрастная жидкость из уретры при уретрографиц легко может в них проникнуть.

  • Рентгенография с помощью контрастного наполнения семенного тракта позволяет получить данные об анатомии и топографии мужских половых желез как в условиях нормы, так и при патологических изменениях, что, несомненно, имеет большое диагностическое значение, особенно при туберкулезе, неспецифическом простато-везикулите, абсцессе предстательной железы и для дифференциального диагноза между раком, аденомой простаты и хроническим простато-везикулитом.

  • Неспецифическое воспаление, преимущественно простато-везикулит, не может быть исключено на основании нормальных данных везикулографии. Однако если доминирует везикулит, то везикулография может указать на его существование.

  • Везикулит может вызвать смещение стенки пузыря и уретры либо сопровождаться буллезным отеком слизистой дна пузыря и стенки прямой кишки. Дистальная часть мочеточника вследствие ее интимного контакта с пузырьком может при перивезикулите суживаться, вызывая гидроуретер или гидронефроз.

  • При остром неспецифическом эпидидимите на везикулограмме изменения обычно наблюдаются в семенном пузырьке и в самом начале заболевания, притом на той стороне, на которой возник эпидидимит. Просвет вследствие отека слизистой суживается, а контуры семявыносящего протока и семенного пузырька смазаны. Разветвления и дивертикулы ампулы могут быть видны менее четко, чем в норме, а извитость уменьшена. Часто при остром воспалении, так же как и в случае хронического процесса, можно отметить увеличение расстояния между тенью контрастного вещества, заполнившего ампулу, и тенью в самом пузырьке вследствие воспалительного утолщения их стенок. Их параллельное положение в норме при воспалении несколько изменяется вследствие воспалительного отека и сопутствующего воспалительного процесса в окружающих тканях.

  • При хроническом неспецифическом простатовезикулите на рентгенограмме ампула может приобретать волнообразные контуры при условии хорошего ее наполнения контрастрым веществом, а иногда рентгенограмма показывает смазанные контуры и менее четкое изображение деталей. Спустя некоторое время, ширина просвета семенных путей уменьшается вследствие рубцевания, проявляясь сморщиванием дивертикулов и изгибов, вызывая неправильные размеры просвета, в отличие от острого воспаления (рис. 311).

    Рис. 311, а. Больной П.,30 лет. Гемоспермия, двусторонний хронический везикулит. Двусторонняя сперматовиа-грамма: выраженная дилятация обоих семенных пузырьков (Б. С. Гехман); б — схематическое изображение сперматовиаграммы того же больного.

  • Дефекты в контуре пузырька или недостаточное заполнение пузырька контрастной жидкостью могут быть обусловлены большой вязкостью содержимого пузырька, либо туберкулезным процессом. При неспецифическом воспалении ампулы нормальны либо незначительно изменены в противоположность туберкулезному поражению, когда изменения захватывают значительные участки пузырька. Более или менее очаговое сужение пузырька может зависеть от отека слизистой оболочки или образования грануляций, в то время как резкое сужение с дилятацией просвета, в частности семявыносящего протока, типично для туберкулеза. Хронический простато-везикулит может комбинироваться с аденомой простаты и в таких случаях данные везикулографии могут оказаться ценными для точной диагностики.

  • Поскольку урогенитальный туберкулез часто протекает асимптомно, везикулография приобретает исключительно большое значение в своевременном распознавании этого заболевания. Несомненно, что при помощи везикулографии можно определить специфические изменения в придатках половых желез точнее, чем при пальпации и эндоскопии.

  • В свежих стадиях туберкулезного процесса рубцевание и сужение просвета семенных путей еще не развивается, однако наполнение семенных органов контрастной жидкостью носит очаговый характер; апикальная часть пузырьков часто дилятируется, контуры их и прилегающей части ампулы расплывчаты.

  • В далеко зашедших стадиях туберкулезного поражения имеются значительные изменения семенного пузырька, семявыносящего протока и ампулы; просветы их сужены из-за сморщивания, в силу чего извитость ампулы и пузырька подобна тонкой спирали. В рентгеновской картине доминируют плохо отграниченные контуры пузырька и ампулы и неправильный их просвет. Иногда имеют место линзообразные дефекты на фоне контрастной тени пузырька либо большие дефекты наполнения. Латеральные петли пузырьков могут оказаться мало наполненными, приобретая дугообразные изгибы и весьма малый просвет. Рубцевание и окклюзия с сужением и дилятированными сегментами создают причудливую картину четкообразности семенных пузырьков и ампул, а также семявыносящего протока.

  • При туберкулезных процессах изменения более асимметричны, чем при поражениях неспецифических, особенно в семенных пузырьках (рис. 312313).

    Рис. 312, а. Больной М., 32 лет. Правосторонний туберкулезный зпидидимит, простатит, двусторонний везикулит. Двусторонняя сперматовиаграмма: семявыносящие протоки и ампулы не изменены, начальное туберкулезное воспаление семейных пузырьков (некомпактное заполнение, местами фестончатые очертания трубок семенных пузырьков), затеки контрастного вещества с обеих сторон в каверны предстательной железы; б — схема сперматовиаграммы того же больного (Б. С. Чехман).

  •  

  • Рис. 313. Эпидидимограмма. Придаток правого яичка нормальный. Придаток левого яичка содержит туберкулезный абсцесс.

  • Спонтанное наполнение ductus ejaculatorius, ампулы и семенного пузырька во время уретрографии либо наличие свища между уретрой и семенным трактом (чаще семенным пузырьком) встречаются очень редко. Это может возникнуть, в частности, при туберкулезе.

  • Первичный рак семенных пузырьков наблюдается весьма редко. Для этого новообразования характерны одно- или двусторонние дефекты наполнения пузырьков. Необходимо при этом провести дифференциальный диагноз в отношении метастаза опухоли в пузырно-прямокишечное пространство из органов брюшной полости, а также рака прямой кишки, эндометриоза, саркомы простаты.

  • Изменения везикулограммы могут также дать такие заболевания, как аденома простаты, рак и абсцесс простаты, рак нижнего отдела мочеточника (рис. 314), увеличение размеров простатического мешочка и так называемая мюллерова киста.

  • Рис. 314. Везикулограмма. Больной 57 лет. Сдавление семенных пузырьков раковой опухолью, исходящей из левого мочеточника.

  • Аденома простаты на везикулограмме выявляется более или менее симметричным подъемом пузырьков и ампул с неправильно изогнутыми семявыбрасывающими протоками. Даже если увеличение аденоматозно измененной предстательной железы кажется при ректальной пальпации в основном односторонним, изменения, находимые на везикулограмме, обычно двусторонние, и симметричны. Интерампулярный угол, который обычно меньше 90°, может увеличиваться вследствие такого смещения семенных пузырьков, однако это непатогномонично для аденомы простаты. Объем пузырьков не увеличивается. Большая аденоматозная железа вызывает удлинение семявыбрасывающих протоков, и длина последних более 2 см подтверждает этот диагноз.

  • Рак простаты обычно инфильтрирует семенные пути. Везикулография выявляет ранние изменения в семявыбрасывающих протоках, в терминальных отделах ампул и семенных пузырьках. Просвет их суживается, отсутствуют нормальные циркулярные складки. Контрастное наполнение пузырьков может быть неполным, главным образом вследствие застоя содержимого в них. Изменения эти часто двусторонние.

  • При одновременном поражении простаты раком и аденомой их влияние на семенные пузырьки суммарно. При такой ситуации изменения на везикулограмме более характерны для ракового поражения.

  • Острый абсцесс простаты часто дает характерную картину на везикулограмме: дислокация растянутых пузырьков с достаточно заполненными семявыбрасывающими протоками, “половая срединная линия” смещена в здоровую сторону экспансивным процессом в одной из долей простаты (рис. 315).

  • Рис. 315. Везикулограмма. Больной 36 лет. Абсцесс левого семенного пузырька.

  • Аденома простаты на везикулограмме вызывает подобное изогнутое смещение шейки пузырька, однако “половая срединная линия” при этом не смещается и семявыбрасывающие протоки обычно нормально заполнены контрастной жидкостью. Этот последний факт важен для дифференциального диагноза аденомы простаты с воспалительным процессом: очень редко наблюдающимися двусторонними абсцессами простаты либо тяжелым диффузным паренхиматозным поражением предстательной железы.

  • Увеличенный utriculus prostaticus, или киста, исходящая из остатков мюллерова протока, обычно располагаются по срединной линии между обоими семявыбрасывающими протоками, которые изгибаются в латеральную сторону. Киста больших размеров, достигающая основания простаты, может смещаться вверх и в сторону, но ее локализация между ампулами всегда сохраняется.

  • Патологические процессы вне мужских половых желез могут оказывать влияние на картину везикулограммы. Последняя может дать ценные указания относительно возможного прорастания рака прямой кишки в семенные пузырьки. В таком случае на везикулограмме весь просвет пузырьков окажется сжатым, а контуры их расплывчатыми. Эта картина отличается от рака простаты. Везикулография может показать в соответствующих случаях распространение рака мочевого пузыря на семенные пузырьки и тем самым помочь в выборе надлежащего вида лечения.

  • В диагностике мужской стерильности везикулоэпидидимографии может дать весьма ценные сведения, особенно в обнаружении механического препятствия в семенном тракте, установлении воспаления придатка яичка.

  • Большие, так называемые гигантские, семенные пузырьки и ампулы рассматриваются как причина нарушенной гормональной стимуляции, а микропузырьки — как следствие “секреторной стерильности”.

  • Применение в урологической практике везикулографии позволяет во многих случаях получить ценные сведения для диагностики многих заболеваний мочеполового аппарата. При более широком использовании этого метода представится возможность накопить еще более ценные и систематизированные сведения для углубленного познания морфологии, клиники и патологии семенного тракта.

  • Локализованные кальцификации нередко видны в зоне семенных пузырьков или ампул и вызываются хроническим воспалением, в частности туберкулезом, преимущественно у молодых людей. Обызвествление яичка как следствие туберкулезного его поражения встречается весьма редко (рис. 316). Среди других заболеваний яичка следует отметить семиному, которая сравнительно часто дает метастазы в паракавальные и парааортальные лимфатические узлы. При этом наблюдается характерная картина на пиелоуретерограмме (рис. 317).

  • Рис. 316. Обзорный снимок. Мужчина 66 лет. Обызвествление левого яичка. В 25-летнем возрасте перенес туберкулезный эпидидимит.

  • Рис. 317. Ретроградная пиелоуретрограмма. Мужчина 34 лет. Метастазы семиномы в параканальные и парааортальные лимфатические узлы. Оттеснение мочеточника в латеральную сторону. Вторичный гидронефроз.

  • В последнее время в урологической практике находит применение рентгенография лимфатической системы яичка при его новообразованиях. Bnsch и Sayegh (1963) предложили следующую методику. По рассечении кожи мошонки вводят в яичко 1 мл синьки Эванса. Спустя 15 минут после инъекции становятся хорошо видимыми несколько лимфатических сосудов. Один из них осторожно изолируют и в него вводят по игле контрастное вещество — этиодол, содержащий 37% жирорастворимого йода в комбинации с этилэстером. Контрастное вещество следует вводить в лимфатический сосуд медленно (по 1 мл в течение каждых 15 минут). Рентгеновские снимки живота и таза производят сейчас же после введения в лимфатический сосуд контрастного вещества, а затем через 24 часа. На рентгенограммах справа от позвоночника на уровне II—IV поясничных позвонков находят тени лимфатических сосудов и узлов. Лимфатические узлы, содержащие рентгеноконтрастное вещество, прослеживаются от уровня II поясничного позвонка до XI грудного позвонка. Справа лимфатические сосуды могут непосредственно впадать в узлы противоположной стороны. Лимфатические узлы слева от позвоночника выявляются отчетливее и занимают такое же положение, как и справа. Лимфатические пути слева от позвоночника не имеют закономерной тенденции к переходу на противоположную сторону. Тазовые и подвздошные лимфатические узлы выявляются на рентгенограммах очень слабо. Данный метод повволяет более точно выполнить двустороннюю лимфаденэктомию по поводу метастазов опухоли яичка в забрюшинные лимфатические узлы.