1.2 Жалобы пациента

Основные (связанные с повреждением):_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Второстепенные (не связанные с повреждением):_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.3 Анамнез заболевания

Механизм травмы ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Время получения травмы_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Через какое время после травмы обратился за медицинской помощью _____________________________________________________________________________

Мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты на догоспитальном этапе __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.4 Анамнез жизни

Условия, в которых рос и развивался _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Условия труда, профвредности, окружающая среда _________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения) _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы (условия, характер травм, оказанная помощь, лечение и последствие) __________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, гепатит __________ _____________________________________________________________________________

Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания _________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструаций, продолжительность, болезненность, обильность, длительность; количество беременностей, родов, выкидышей, абортов; менопауза—возраст) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Болезни ближайших родственников (наследственность) _____________________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, другое) ________________

_____________________________________________________________________________

Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, реакции на переливание ____________

_____________________________________________________________________________