- •История болезни
- •Расспрос.
- •Паспортная часть.
- •1.2 Жалобы пациента
- •1.3 Анамнез заболевания
- •1.4 Анамнез жизни
- •Объективное исследование
- •2.1 Общий осмотр
- •2.2 Дыхательная система
- •2.3 Сердечно—сосудистая система
- •2.4 Пищеварительная система
- •2.5 Мочевыделительная система
- •2.6 Психический статус
- •2.7 Нервная система
- •Основные потребности пациента
- •Локальный статус
- •Обоснование предварительного диагноза
- •План обследования пациента
- •Результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения специалистов
- •Дифференциальный диагноз
- •Обоснование окончательного диагноза и показания к операции
- •План лечения пациента
- •Дневники наблюдения
- •Оценка принимаемого лекаства
- •15. Этапный эпикриз
2.3 Сердечно—сосудистая система
2.3.1 Осмотр области сердца и сосудов
верхушечный толчок (сердечный) ________________________________________________
надчревная и др. пульсации _____________________________________________________
пульсация сосудов шеи _________________________________________________________
2.3.2 Пальпация области сердца и сосудов
пальпация верхушечного толчка и определение его свойств __________________________
определение симптома «кошачьего мурлыканья» ___________________________________
пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств ____________________
_____________________________________________________________________________
пальпация пульса на других артериях _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.3.3 Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
определение высоты стояния правого купола диафрагмы ____________________________
правой границы _______________________________________________________________
левой границы ________________________________________________________________
верхней границы ______________________________________________________________
размеров сосудистого пучка во IIмежреберье ______________________________________
2.3.4 Аускультация сердца и сосудов
тоны сердца: Iтон _____________________________________________________________
IIтон ________________________________________________________________________
добавочные тоны ______________________________________________________________
шумы сердца __________________________________________________________________
аускультация крупных сосудов __________________________________________________
2.3.5 Артериальное давление:
на левой руке __________________мм.рт.ст.
на правой руке _________________мм.рт.ст.
2.4 Пищеварительная система
2.4.1 Исследование ротовой полости
язык _________________________________________________________________________
зубы _________________________________________________________________________
зев __________________________________________________________________________
слизистая _____________________________________________________________________
2.4.2 Осмотр живота
форма ________________________________________________________________________
участие в акте дыхания _________________________________________________________
выпячивания __________________________________________________________________
пятна ________________________________________________________________________
рубцы ________________________________________________________________________
активные движения:
изменение формы ______________________________________________________________
появление или исчезновение выпячиваний _________________________________________
болезненность ________________________________________________________________
2.4.3 Перкуссия живота
болезненность ________________________________________________________________
изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре _______________________________
_____________________________________________________________________________
2.4.4 Перкуссия печени
Топографические линии |
Возрастные нормы |
Верхняя граница |
Возрастные нормы |
Нижняя граница |
Возрастные нормы |
Размер печеноч. тупости |
окологрудинная |
|
|
|
|
|
|
среднеключичная |
|
|
|
|
|
|
передне-подмышечная |
|
|
|
|
|
|
2.4.5 Перкуссия селезенки (границы)______________________________________________
2.4.6 Пальпация живота
поверхностная:
напряжение мышц _____________________________________________________________
болезненность ________________________________________________________________
форма и консистенция выпячиваний ______________________________________________
глубокая:
сигмовидная кишка ____________________________________________________________
нисходящий отдел т.к. __________________________________________________________
слепая кишка _________________________________________________________________
восходящий отдел т.к. __________________________________________________________
терминальный отрезок подвздошной кишки _______________________________________
большая кривизна желудка ______________________________________________________
пилорический отдел желудка ____________________________________________________
поперечно-ободочная кишка ____________________________________________________
печень________________________________________________________________________
селезенка _____________________________________________________________________
поджелудочная железа _________________________________________________________
желчный пузырь _______________________________________________________________
2.4.7 Аускультация (шумы кишечника) ___________________________________________
2.4.8 Симптомы:
раздражение брюшины _________________________________________________________
шум плеска ___________________________________________________________________
симптомы, свойственные заболеванию ____________________________________________
2.4.9 Пальцевое исследование прямой кишки:
состояние сфинктера ___________________________________________________________
содержимое ___________________________________________________________________
стенки _______________________________________________________________________
складка брюшины _____________________________________________________________