2.4. Нарушение функций опорно-двигательного аппарата и их влияние на психическое развитие ребенка

Основной контингент детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата представлен детьми с детскими церебральными параличами. ДЦП – это заболевание незрелого мозга, которое возникает под воздействием вредных факторов в пренатальном, интранатальном, раннем постнатальном периоде развития. Основную роль в его возникновении играют: внутриутробные инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, герпес и т.д.), интоксикации, в том числе лекарственными препаратами, несовместимость по резус-фактору, асфиксии во время родов, внутричерепные кровоизлияния, недоношенность, а также нейроинфекции, перенесенные ребенком на первом-втором году жизни.

Наиболее уязвимыми оказываются и потому в первую очередь поражаются двигательные зоны коры головного мозга. При этом происходит задержка и нарушение созревания мозга в целом. Поэтому у детей, страдающих ДЦП, встречаются самые разнообразные нарушения: двигательные, интеллектуальные, речевые, а также расстройства других корковых функций.

Кроме ДЦП, к детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата относят детей с последствиями полиомиелита, с различными врожденными или приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата (отсутствие или недоразвитие конечности, сколиоз); с артогриппозом (врожденное множественное искривление конечностей с ограничением или отсутствием подвижности суставов); с ахондроплазией (врожденное отставание в росте костей конечностей при нормальном росте головы, шеи, туловища); с миопатией (наследственное заболевание, связанное с нарушением обменных процессов в мышечных тканях), проявляющейся в мышечной слабости и атрофии мышц.

Как правило, особенности психического и физического статуса детей с двигательной патологией препятствуют полноценному овладению программой общеобразовательной школы. Однако в последние годы отношение общества к таким детям претерпело значительные изменения. В том случае, когда у ребенка не нарушен интеллект и его физическое состояние позволяет ему самостоятельно передвигаться, он вполне может посещать обычную общеобразовательную школу. Однако не всегда родители используют такую возможность и некоторые дети с нарушением опорно-двигательного аппарата определяются в специализированные учебные заведения. Связано это с тем, что не все родители могут самостоятельно обеспечить своему ребенку достаточную реабилитационную помощь. При этом необходимо помнить, что, например, при ДЦП нарушено не только перемещение тела в пространстве, а и многие другие функции организма, так или иначе связанные с движением: это и дыхание, и кровообращение, и глотание, и звукопроизношение. В областных центрах и больших городах реабилитационные задачи решают создаваемые в последнее время центры нейрореабилитации.

Картина нарушения при детском церебральном параличе достаточно сложная, она складывается из многих компонентов. Во-первых, это ограничение или невозможность произвольных движений; во-вторых, снижение мышечной силы до такой степени, что ребенок не может поднять руки вверх, вытянуть вперед, согнуть или разогнуть ногу и т.д.; в-третьих, нарушение мышечного тонуса (для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус, при ДЦП, как правило, повышение – спастичность; дети постоянно находятся из-за этого в определенной позе: ноги согнуты в коленях, опора на пальцы ног, руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки); в-четвертых, появление насильственных движений (гиперкинезов), при которых затрудняется выполнение любых произвольных движений (иногда произвольные движения вообще невозможны); в-пятых, нарушение равновесия и координации движений, которое проявляется в неустойчивости при сидении, стоянии, ходьбе и, наконец; в-шестых, нарушение ощущения от движения тела или его частей.

Различают несколько форм ДЦП.

1. Спастическая диплегия. Характеризуется двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, причем ноги поражены сильнее, чем руки. Относительная сохранность движений рук помогает таким детям осваивать навыки самообслуживания, дает возможность помогать самому себе во время ходьбы, позволяет освоить трудовые навыки и навык письма. Психика таких детей чаще не изменена, могут обучаться по программам массовой школы. В отдельных случаях возможна ретардация развития по типу задержки, которая при систематической работе с ребенком успешно преодолевается. Это наиболее часто встречающаяся форма ДЦП (45-50% учащихся специальных школ). Она же описывается как болезнь Литтля.

2. Двойная гемиплегия. Самая тяжелая форма ДЦП. При данном нарушении руки поражаются в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Двигательные расстройства часто ассиметричны. Развитие двигательных функций крайне затруднено. Дети не держат голову, не сидят, не стоят и не ходят. Интеллектуальное развитие от умеренной до глубокой степени умственной отсталости. Анартрия.

3. Гемипаретическая форма (детская церебральная гемиплегия). Возникает чаще всего после энцефалитов. Характеризуется односторонними двигательными нарушениями. Чаще более тяжело поражены руки. Если ребенок не пользуется пораженной рукой, то со временем наблюдается ее укорочение и уменьшение в объеме. Иногда поражаются глазодвигательные нервы, тогда отмечается косоглазие, а при поражении лицевого нерва – асимметрия мимической иннервации лица. В специальной школе 20-25% учащихся. У каждого третьего ребенка – умственная отсталость, у половины ЗПР. Дизартрия.

4. Гиперкинетическая форма. Характеризуется двигательными расстройствами, проявляющимися в виде насильственных непроизвольных движений – гиперкинезов. Они могут быть единственным нарушением двигательной сферы, а могут сочетаться с параличами и парезами. Гиперкинезы возникают непроизвольно, исчезают во сне, уменьшаются в покое, усиливаются при движении и волнении, утомлении и эмоциональном напряжении. Гиперкинезы не могут быть подавлены волевым усилием. Наличие гиперкинезов затрудняет формирование манипулятивной, предметной, игровой, изобразительной и других видов деятельности и навыков самообслуживания. Большинство детей имеют речевые нарушения. Нарушения слуха по разным данным от 5 до 20%. Интеллект первично, как правило, сохранен. В специальной школе от 15 до 20% детей. В чистом виде встречается редко, чаще всего сочетается со спастической диплегией.

5. Атонически-астатическая форма (мозжечковая). Характеризуется низким мышечным тонусом (атония), трудностями в принятии вертикального положения тела (астазия). Нарушена также координация движений (атаксия). У ребенка нарушается равновесие тела при покое и ходьбе, наблюдается несоразмерность движений, тремор, усиливающийся в конце двигательного акта. Все это происходит на фоне низкого мышечного тонуса. Такие дети долго не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить. Походка характеризуется неустойчивостью. Дети ходят широко расставляя ноги в стороны, пошатываясь, и при этом часто падают. Все движения отличаются неточностью и несоразмерностью. Координация движений рук и ног рассогласована. Речь не плавная, прерывистая, монотонная и медленная. Ударения расставляются не по смыслу: слова разделены равномерными интервалами. В половине случаев наблюдается легкая и умеренная степень умственной отсталости. В специальной школе 10-15% детей.

У большинства детей с ДЦП наблюдаются смешанные формы заболевания.

Понятно, что столь значительные изменения физического статуса не могут не сказываться на психическом развитии ребенка. У всех детей с ДЦП наблюдается недостаточность пространственных представлений. Это соответствующим образом отражается на способности к осуществлению счетных операций. Нарушено также восприятие формы, пропорций, перспективы. Нарушены представления о схеме собственного тела. Поскольку всегда наблюдается недоразвитие предметных действий, то и игра у ребенка с детским церебральным параличом не развивается. Часто двигательным расстройствам сопутствует задержка психического развития церебрально-органического происхождения. При этом практически у всех детей процессы возбуждения преобладают над процессами торможения. Наблюдается склонность к колебаниям настроения. При тактильном прикосновении многие дети испытывают страх, страх также может появляться при изменении положения тела и при изменении окружающей обстановки. У очень многих детей с детскими церебральными параличами ввиду особых условий воспитания и развития формируются такие личностные черты, как эгоцентризм и пассивность.

Реабилитационная работа с такими детьми носит комплексный характер. Она включает не только медицинские меры воздействия, но и обучение, воспитание, психологическую поддержку, а также логопедическую помощь.

Медицинские меры воздействия предполагают: медикаментозное лечение, физиотерапевтическую и ортопедическую помощь, лечебный массаж, лечебную физкультуру и др.

За счет медикаментозного лечения нормализуется мышечный тонус ребенка, уменьшаются насильственные движения. Но такая помощь может оказываться только высококвалифицированными врачами и строго индивидуально.

Физиотерапия – улучшает кровообращение в мышцах, способствует уменьшению спастичности. Во всех специализированных школах, а тем более, в центрах нейрореабилитации есть специальные кабинеты, оборудованные необходимыми аппаратами.

Ортопедическая помощь заключается в том, что для детей подбирают специальные приспособления для ходьбы, специальную обувь, придают правильное положение пальцам, стабилизируют голову.

Лечебный массаж чрезвычайно важен для здоровья ребенка с детским церебральным параличом. Рано начатый, проводимый специально подготовленными людьми на протяжении длительного времени, такой массаж способен значительно улучшить состояние ребенка. В некоторых случаях удается почти полностью преодолеть дефект только за счет использования массажа.

Лечебная физкультура (ЛФК) включает в себя специальные комплексы упражнений, направленных на преодоление дефекта, в том числе и с использованием тренажеров. Подбирается индивидуально в зависимости от характера нарушений. Является обязательной формой работы со всеми детьми, страдающими ДЦП.

Немедицинские меры реабилитационного воздействия также направлены на восстановление пригодности ребенка к жизни в социуме и способствуют достижению им наивысшего уровня функциональной нормы развития. Обучение в школах для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата предполагает усвоение основ наук в объеме общеобразовательной школы. Помимо этого, дети получают полноценную профессиональную подготовку в одной из доступных им профессий. Наиболее популярной среди детей с ДЦП профессией является профессия делопроизводителя и оператора для работы на компьютере. Те дети, интеллект которых снижен, а их среди детей с ДЦП около 30%, обучаются в тех же школах, но во вспомогательных классах по программе вспомогательной школы. Часть детей имеют столь значительные двигательные нарушения, что не могут самостоятельно передвигаться. Такие дети обучаются индивидуально на дому.

Воспитание обеспечивает коррекцию личностных расстройств, возникающих у ребенка под влиянием дефекта.

В психологической поддержке нуждаются практически все дети с нарушениями двигательной сферы. Перед психологом, работающим с детьми, имеющими двигательные нарушения, стоят следующие задачи:

• коррекция неадекватных методов воспитания ребенка с целью преодоления его микросоциальной запущенности;

• помощь ребенку или подростку в разрешении психотравмирующих ситуаций;

• формирование продуктивных видов взаимоотношений ребенка с окружающими (в семье, в классе);

• повышение социального статуса ребенка в коллективе;

• развитие у ребенка или подростка компетентности в вопросах нормативного поведения;

• формирование и стимуляция сенсорно-перцептивных, мнемических и интеллектуальных процессов у детей;

• развитие и совершенствование коммуникативных функций, эмоционально-волевой регуляции поведения;

• формирование адекватных родительских установок на заболевание и социально-психологические проблемы ребенка путем активного привлечения родителей в психокоррекционный процесс;

• создание в детском коллективе, где обучается больной ребенок, атмосферы принятия, доброжелательности, открытости, взаимопонимания.

В логопедической помощи нуждаются практически все дети, страдающие церебральными параличами. Практически у всех детей, относящихся к этой категории, так или иначе нарушено звукопроизношение (постоянно меняется тонус речевой мускулатуры, разный тонус языка и губ, наблюдаются гиперкинезы речевой мускулатуры). Речь такого ребенка зачастую малопонятна для окружающих. Иногда могут проявляться нарушения дыхания, что приводит к насильственным выкрикам и стонам. Может также проявляться слюнотечение. Голос у детей с ДЦП, как правило, смазанный, немодулированный. Такое речевое нарушение, обусловленное поражением двигательных зон головного мозга, называется дизартрией.

Логопедическая работа ведется по нескольким направлениям: отрабатывается речевое дыхание, голосообразование, произносительная сторона речи, а также идет расширение лексического запаса. При сложных формах дизартрии работа проводится в направлении развития слухового внимания, слуховой памяти, фонематического слуха, семантической стороны речи. В этом случае работа строится с опорой на зрительное и слуховое восприятие. В систему логопедических занятий входит также создание для детей с двигательными нарушениями условий для овладения письменной речью. Так как при ДЦП практически всегда нарушена зрительно-моторная координация, процесс обучения их письму, значительно затруднен, а в некоторых случаях и невозможен. Раньше для обучения грамоте таких детей использовались пишущие машинки. Сейчас большие возможности для приобщения детей, страдающих ДЦП, к письменной речи открывает использование компьютера и других электронных приборов.

Вопросы и задания для самоконтроля:

1. Какие нарушения опорно-двигательного аппарата вам известны?

2. Что собой представляет детский церебральный паралич?

3. Назовите причины возникновения детских церебральных параличей.

4. Из каких клинических признаков складывается картина нарушения при детском церебральном параличе?

5. Какие формы детских церебральных параличей вам известны?

6. Как отражается ДЦП на психическом развитии ребенка?

7. Охарактеризуйте реабилитационные заведения для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

8. Какие разделы включает в себя реабилитационная работа с детьми, страдающими церебральными параличами?

9. Задачи психолога, работающего с детьми и подростками, страдающими церебральными параличами.

10. Раскройте содержание понятий «реабилитация», «коррекция» «компенсация» по отношению к детям с ДЦП.