Patologija_obmiena-2012

Гиполипопротеинемии

Наряду с гиперлипопротеинемиями встречаются также и гиполипопротеинемии (табл. 11).

Таблица 11 – Гиполипопротеинемии

81

Нарушение обмена холестерола

Холестерол, его роль в организме

Холестерол (ХС) – соединение стероидной природы, нерастворимое в воде и растворимое в жирах и желчных кислотах (рис. 15).

Холестерол поступает в организм из двух источников

– с пищей и за счет эндогенного синтеза, причем большая часть XC cинтезируется в печени. Источниками XС в организме являются продукты питания – 0,5 г/сут. (мозг, жир печени палтуса, трески, яичный желток, зернистая икра, печень, почки), до 1 г/сут. синтезируется (80% в печени, 10% в тонком кишечнике, 5% в коже). При поступлении с пищей 2-3г ХС его синтез в организме почти прекращается.

В тканях содержится 140 г XC, в желчных кислотах – 5 г (70 %) ХС этерифицировано (эфиры олеиновой и линолиевой кислот). Коэффициент этерификации ЭХ/Хобщ. составляет 0,6-0,8.

Рис. 15. Структура холестерола

ХС является незаменимым компонентом мембран всех клеток организма, источником образования биологически активных веществ: стероидных гормонов, витамина Д, желчных кислот.

82

Как отмечено выше, нормальное содержание ХС составляет 3,6-6,2 ммоль/л. Главное место синтеза и окисления ХС – печень. Клетки ее выполняют роль центральной диспетчерской в распределении ХС в организме. Включение в пищу полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению ХС в крови, а избыток жира и углеводов способствует повышению его содержания.

Биосинтез ХС начинается с ацетил-КоА. ХС используется в синтезе желчных кислот, встраивается в клеточные мембраны, депонируется в жировых каплях в составе эфиров жирных кислот. Остальная часть ХС поступает в кровь в составе липопротеиновых комплексов (ЛОНП) и переносится в другие ткани. Печень способствует обмену ХС благодаря участию в расщеплении липопротеиновых комплексов (ЛПВП, ЛППП, ЛПНН), содержащих ХС и его эфиры с жирными кислотами.

Таблица 12 – Основные клинико-биохимические показатели крови, характеризующие состояние липидного обмена

83

Таблица 13 – Биохимические показатели липидного обмена в сыворотке крови у детей различного возраста

Выводится ХС в неизмененном виде или после превращения в желчные кислоты. Поставляют его в клетки тканей ЛПНП, а извлекают ЛПВП.

С нарушением обмена ХС в организме связано возникновение и развитие такого распространенного заболевания как атеросклероз и желчно-каменная болезнь.

Атеросклероз

Атеросклероз – заболевание, характеризующееся появлением атеросклеротических бляшек на внутренней поверхности сосудистой стенки.

Атеросклероз приводит к возникновению гипертонической болезни, лежит в основе сосудистых поражений при сахарном диабете, приводя к возникновению инсультов, инфарктов миокарда, гангрены нижних конечностей.

Атеросклероз чаще развивается при избытке ХС, а иногда и при нормальном его содержании в крови. В естественных условиях постоянно идет процесс проникновения липопротеинов (поставщиков ХС) в слои стенки арте-

84

рий по межэндотелиальным пространствам и путем пиноцитоза.

Гиперхолестеролемия, а точнее гиперлипопротеинемия, обусловленная повышенным содержанием атерогенных форм липопротеинов, способствует активизации липидной инфильтрации сосудистой стенки.

Для оценки этой стороны транспортных механизмов липидов важно знание не общего ХС в циркулирующей крови, а соотношение его содержания в ЛПВП и ЛПНП. В молодом возрасте это соотношение составляет около единицы, а в пожилом – этот показатель уменьшается и снижение его до 0,4 свидетельствует о резком повышении риска развития атеросклероза.

Как отмечено выше, липопротеины можно подразделить на атерогенные липопротеиды (ЛПНП и ЛПОНП) и антиатерогенные липопротеиды (ЛПВП).

Наиболее простым и высокоинформативным показателем атерогенности является холестероловый коэффи-

циент.

ХС - ХС ЛПВП ХК = -------------------------

ХС ЛПВП

Идеальным ХК является у новорожденных (не более 1,0), 2,5 – у здоровых мужчин и 2,2 – у женщин 20-30 лет. В 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза он составляет 3,0-3,5.

Ишемическая болезнь сердца и атеросклероз сосудов головного мозга могут развиться без избыточного содержания ХС в крови. Это бывает в случаях повышенного содержания липопротеина (а) – окисленного липопротенина, способного взаимодействовать с компонентами свертывающей системы крови и повышать активность

85

макрофагов, участвующих в липидной инфильтрации стенки сосудов.

Согласно современным представлениям значительную роль в патогенезе атеросклероза играет дисфункция эндотелия. Неповрежденный эндотелий вырабатывает факторы релаксации сосудов (оксид азота, простациклин, эндотелиальный гиперполяризующий фактор), которые также обладают антиадгезивными и антиагрегационными в отношении лейкоцитов и тромбоцитов эффектами, а также обеспечивают антиатерогенный эффект. Недостаточное образование этих веществ при повреждении эндотелия либо при его дисфункции способствует отложению холестерола в стенку сосудов даже при нормальном содержании холестерола в плазме крови. Повреждение эндотелия, дисфункция эндотелия может быть вызвана различными факторами. Гиперхолестеролемия – один из факторов, способствующий развитию дисфункции эндотелия.

Одной из причин дисфункции эндотелия является увеличение содержания в крови гомоцистеина. Гомоцистеин – серусодержащая аминокислота, образующаяся при метаболизме метионина в результате реакции трансметилирования. Ее содержание в плазме крови составляет 5-15 мкмоль/л.

Причинами гомоцистеинемий являются дефицит фолатов, витаминов В6, В12, недоедание, алкоголизм, курение, почечная недостаточность, лекарственные препараты: кортикостероиды, циклоспорин, карбамазепин.

86

Таблица 14 – Шкала оценки вероятности развития атеросклероза (ИБС, инсультов)

Факторы риска атеросклероза

Факторы риска атеросклероза подразделяются на управляемые и неуправляемые.

Управляемые факторы риска: дислипидемия, ожи-

рение, курение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия, стресс.

Неуправляемые факторы риска: сахарный диабет,

наследственность, пол, возраст, гиперкоагулянтная активность крови.

Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Развернутая клиника развивается обычно в 60-70 лет.

87

Стадии развития атеросклероза Развитие атеросклероза включает три основные

стадии:

эндотелиального повреждения;

повреждения интимы;

интимо-медийного поражения.

Стадия эндотелиального повреждения характери-

зуется альтерацией эндотелия, адгезией лейкоцитов и тромбоцитов.

Стадия повреждения интимы характеризуется ми-

грацией моноцитов в интиму и превращение их в макрофаги; фагоцитозом липидов макрофагами и гладкомышечными клетками, образованием пенистых клеток, синтезирующих гликозаминогликаны, протеингликаны, коллаген, эластин и др., формирование фиброзной капсулы.

88

Профилактика атеросклероза

Профилактика и лечение атеросклероза малоэф-

фективны и могут решаться только путем комплексного подхода. В основу должны быть положены пропаганда научно обоснованного здорового образа жизни, включая обязательное знание каждым человеком основ рационального питания, привитие навыков физической культуры, безусловный отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение, избыточное питье крепкого чая и т.п.).

Необходимо добиваться достижения нормальной массы тела и АД. Каждый взрослый человек с избыточным весом обязан помнить, что с возрастом из-за снижения метаболизма липидов увеличивается их отложение в жировой ткани, а холестерола – в сосудах. Снизить его отложение могут физическая нагрузка и ежедневное употребление в пищу овощей и фруктов. Они содержат β- ситостерины, способные выводить холестерол из кишечника и уменьшать его всасывание, а, следовательно, снижать содержание в крови.

В медикаметозной терапии необходимо применение средств, снижающих гиперхолестеролемию путем уменьшения всасывания, торможения синтеза холестерола, увеличение в крови ненасыщенных жирных кислот, лецитина и др.

Новым в профилактике атеросклероза явялется употребление в пищу мяса морских животных, рыбьего жира, рыбы, в которых содержатся высокие количества эйкоза-

пентаеновой, докозагексаеновой кислот. Эти полинена-

сыщенные кислоты обладают высокой биологической активностью. Они существенно снижают содержание ХС и ЛПНП, снижают агрегацию тромбоцитов, вязкость крови, улучшают реологию крови, липидный обмен мембран эритроцитов и тромбоцитов. Малые дозы аспирина бло-

90