Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Лабораторные данные не имеют существенного значения в диагностике ОА, так как чаще всего исследуемые показатели в пределах нормы.

При наличии реактивного синовита возможно повышение СОЭ до 20-25 мм/г, СРБ, альфа – глобулина, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот. Однако при этом следует помнить, что у пациентов пожилого возраста, составляющих большинство больных с остеоартрозом, небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть особенностью возраста и не исключает диагноза остеоартроза.

Синовиальная жидкость - прозрачная, высокой и средней вязкости, хорошо формируется муциновый сгусток. Надежные маркеры состояния хрящевого метаболизма при остеоартрозе, которые бы отражали прогрессирование болезни и имели прогностическое значение, в настоящее время отсутствуют. Из инструментальных методов в поликлинических условиях чаще всего используют рентгенографию суставов. Как правило проводят рентгенографию симметричных суставов, а не только пораженного, что позволяет выявить отклонения. При подозрении на остеоартроз суставов позвоночника необходимо обязательно провести рентгенографию позвоночника в боковой проекции. Однако следует отметить, что на ранних стадиях ОА ренгенологические признаки могут отсутствовать. В тоже время следует помнить, что рентгенологические проявления остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой у лиц старших возрастных групп в отсутствие клинических признаков остеоартроза. Используется также артроскопия, которая позволяет визуально выявить изменения суставного хряща, синовиальной оболочки. В последние годы все чаще используются методы ультразвукового исследования суставов, позволяющие дать характеристику суставных поверхностей, определить толщину хряща, его равномерность, эхогенность субхондральной пластины, выявить краевые костные разрастания, определить количество суставной жидкости.

Дифференциальный диагноз. О другом диагнозе

71

необходимо думать, если при наличии суставного синдрома имеются следующие симптомы:

•возраст пациента до 45 лет;

•лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии);

•имеются явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (характерны для РА, подагры);

•поражены лучезапястный, локтевой, плечевой или голеностопный суставы.

Если пациент в возрасте старше 40 лет обратился с жалобами на боли в коленном суставе, необходимо в первую очередь сосредоточиться на диагнозе ОА.

Если же клиническая картина у пациента имеет некоторые особенности, рекомендуется проводить дифференциальную диагностику ОА со следующими заболеваниями:

•анкилозирующий спондилит;

•реактивный артрит;

•подагра;

•ревматическая полимиалгия;

•псориатический артрит;

•ревматоидный артрит;

•паранеопластическая артропатия и другие.;

•системные заболевания соединительной ткани.

Лечение остеоартроза

Основные направления в лечении при ОА включают в себя:

•уменьшение болевого синдрома;

•уменьшение выраженности воспаления (реактивного синовита);

•устранение неблагоприятных факторов, способствующих сохранению боли и прогрессированию заболевания;

•предотвращение развития деформации суставов и инвалидности;

•замедление прогрессирования заболевания;

•улучшение качества жизни пациентов.

72

Фармакологические методы лечения

Все медикаментозные препараты, используемые в терапии ОА, делят на две основные группы: симптом – модифицирующие

иструктурно-модифицирующие.

Ксимптом-модифицирующим препаратам относятся НПВС, аналгетики простые и опиоидные, миорелаксанты, а также глюкокортикостероиды (ГКС). Действия препаратов этой группы направленно на ликвидацию боли в суставах или значительное уменьшение ее интенсивности, а также на восстановление функции опорно-двигательного аппарата.

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для купирования болей при РЗ (Дворецкий Л.И., 2005 г.)

• простые анальгетики (ацетоминофен - парацетомол)

• анальгетики центрального действия (трамадол)

• неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2 (стандартные НПВП)

• селективные ингибиторы ЦОГ2 (мелоксикам, нимесулид)

• комбинированные препараты (НПВП + мизопростол) Вместе с тем, разрабатывая тактику ведения пциентов с ОА,

каждый врач должен представлять, что одной обезболивающей терапии недостаточно для достижения стабилизации процесса, происходящего в суставе. Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных составляющих сустава, способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структуры хрящевой ткани.

Кструктурно-модифицирующим препаратам (симптоматические препараты замедленного действия, хондропротектры) относятся хондроитин сульфат, глюкозаминсульфат, неомыляющие соединения авокадо/сои 9пиаскледин), диацериин и гиалуроновая кислота, которые обладают симптоматическим эффектом и способностью замедлять темпы прогрессирования заболевания, нормализовать структуру гиалинового хряща.

При умеренных непостоянных болях без признаков воспаления суставов предпочтительнее назначать парацетамол, ненаркотический аналгетик центрального действия, не обладающей противовоспалительным эффектом, в суточной дозе до 4 г (у пожилых – 2 г/сутки). Доказано, что его применение при

73

ОА в дозе 2 г/сутки безопасно в течение 2-х и более лет. Препарат с осторожностью должен назначаться пациентам с заболеваниями печени и не рекомендуется пациентам, злоупотребляющим алкоголем.

Из группы симптом-модифицирующих препаратов наиболее широкое практическое применение нашли НПВП. Они показаны при ОА в случае неэффективности парацетомола, а также при наличии признаков воспаления. Преимущество по эффективности какого-либо НПВП над другими не выявлено. Выбор препарата определяется прежде всего, его безопасностью в конкретных клинических условиях.

Выраженное анальгезирующее и противовоспалительно действие оказывают НПВП, обладающие в эквивалентных дозах примерно одинаковой анальгетической активностью. Наиболее оптимальными считаются ибупрофен (в дозе 1200–2400 мг/сут),

кетопрофен (в дозе до 300 мг/сут), диклофенак (в дозе 75-100 мг/сут). Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется в связи с возможными тяжелыми побочными эффектами (язвы желудка, желудочные кровотечения) особенно у пожилых пациентов и лекарственными взаимодействиями (например, гипотензивными, β-адреноблокаторами, мочегонными

идр.). Кроме того, индометацин оказывает отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща, может способствовать прогрессированию его дегенерации, особенно при коксартрозе. Преимущество имеют селективные НПВП, блокирующие ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) в дозе 7,5 мг/сут,

нимесулид (нимесил, найз) в дозе 200 мг/сут, целекоксиб

(целебрекс) в дозе 100-200 мг/сут, которые тормозят синтез ферментов, разрушающих хрящевую ткань (металлопротеаз, эластазы), что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани.

Сучетом возможности появления осложнений, включая отрицательное влияние ряда препаратов этой группы на метаболизм хряща, рекомендуется назначать НПВП только на период обострения. Кроме того, уменьшение суставной боли при приеме НПВП может привести к нарушению пациентом режима

иувеличению его двигательной активности. Для усиления

74

эффекта целесообразно комбинирование НПВП с миорелаксантами (мидокалм, сирдалуд) и седативными препаратами.

Местная терапия при ОА

Особое значение при наличии явных противопоказаний к системному применению НПВП, особенно у пожилых пациентов имеет местная терапия.

При местном накожном применении НПВП (гели, кремы, мази, содержащие диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, индометацин и др.) в мягких тканях непосредственно под местом нанесения создаются терапевтические концентрации препарата. В общий кровоток поступает незначительное количество его, что позволяет практически избежать системных неблагоприятных эффектов НПВП (гастропатия, повышение АД, задержка жидкости и др.), которые нередко наблюдаются при лечении больных этими препаратами.

В амбулаторных условиях могут назначаться компрессы на больные суставы 50% раствора димексида с противовосполительными мазями (гелями). Димексид значительно увеличывает приницаемость кожи для лекарств, применяемых в составе компрессов.

При реактивном синовите хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект может быть получен при периартикулярном или внутрисуставном введении ГКС(бетаметазона, триамцинолона, метилпреднизолона по 0,5- 1 мл в крупные суставы не более трех инъекций в год в коленные суставы) совместно с анестетиками (новокаин, лидокаин) для потенцирования их действия. При коксартрозе вкутрисуставное введение ГKC не рекомендуется.

Медленнодействуюшие (болезнь-модифицирующие) препараты обладают хондропротективными свойствами и выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 2-8 недель от начала лечения и длится в течение 3-6 месяцев после прекращения терапии.

Основные компоненты препаратов замедленного действия (хондропротекторов):

• хондроитин сульфат (структум, артра, алфлутоп, терафлекс, хондразамин, хондро, хондроксид, стопартрозфорте);

75

•глюкозамин (ДОНА, глюкозамин сульфат, артра, терафлекс, хондразамин, хондро, стопартроз, стопартрозфорте);

•кератан сульфат (алфлутоп);

•гиалуронат, гиалуроновая кислота (синвиск-гилан, остенил, ферматрон, алфлутоп);

Структурно-модифицирующие препараты способны контролировать течение ОА, замедлять, стабилизировать или даже вызывать регресс имеющихся измениней в тканях сустава.

Уних практически отсутствуют побочные эффекты, при этом симтоматичсекий эффект сравним с НПВП (что позволяет снизить дозу НПВП), эффект сохраняется после окончания лечения. Прием структурно-модифицирующих препаратов может сочетаться с анальгетиками (парацетамолом) и НПВП.

Хондропротективное действие препаратов этой группы связывают со способностью оказывать стимулирующее действие на хондробласты, что ведет к усилению синтеза макромолекул межуточного вещества гиалинового хряща, в частности протеогликанов и коллагеновых волокон. Кроме того, они снижают активность металлопротеиназ (фофолипазы А2, коллагеназы) и провоспалительных цитокинов, что способствует снижению воспалительных изменений в тканях сустава.

Хондроитин сульфат является одним из основных компонентов экстрацеллюляярного матрикса соединительной ткани, включая хрящ, кости, кожу. Препарат стимулирует синтез матрикса хондроцитами и угнетает энзимы, участвующие в разрушении хряща, а также уменьшает синтез медиаторов воспаления. Препарат применяют по 750 мг 2 раза в сутки первые 2 недели, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса 6 месяцев.

Глюкозамин сульфат. Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. Препарат назначают внутрь по 1500 мг в сутки (однократно) или внутримышечно 2-3 раза в неделю, общий курс 4-12 недель, курсы повторяют 2-3 раза в год.

Все большее применение находят комбинированные препараты, в состав которых наряду с хондроитин сульфатом

76

входят глюкозамин сульфат или гидрохлорид. Положительное действие сочетанного применения этих препаратов у больных с ОА не вызывает сомнений. При одновременном приеме хондроитин сульфата и глюкозамина происходит синергизм их действия. К комбинированным хондропротекторам относят терафлекс, артра, хондро нова, стопартроз форте.

Общепринятым способом лечения артроза коленных суставов является внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты. Доказано, что они не только улучшают механическую функцию пораженных суставов, но и тормозят прогрессирование в них патологического процесса. В зависимости от размера сустава вводят от 0,5 до 2,0 мл 1% раствора гиалуроната натрия в полость сустава один раз в неделю 3-5 раз. Эффект сохраняется от 6 месяцев до года.

Нефармакологические методы лечения

•Образование пациента с ОА. В поликлинике организуется «Школа для пациентов с ОА». На занятиях врач должен объяснить пациентам в доступной форме сущность заболевания, уделив особое внимание устранимым факторам риска, его прогноз, что немаловажно с психологической точки зрения. Необходимо обучить правилам поведения в повседневной жизни (избегать длительных фиксированных поз, разгрузка суставов, удобная обувь);

•Лечебная физкультура. Регулярные физические упражнения по 20-30 минут два раза в день с целью укрепления мышц. Их лучше выполнять лежа или сидя при максимальном снижении нагрузки весом на суставы;

•Физиотерапевтические методы: тепловые или холодовые процедуры. Лечебный массаж суставов и регионарных мышц проводится вне обострения синовиита;

•Ортопедическая коррекция. При гонартрозе рекомендуется ношение наколенника, который фиксирует сустав. ОА коленных суставов часто сопровождается плоскостопием, в связи с чем пациентам показано ношение супинаторов.

Пациентам с тяжелым поражением тазобедренных и коленных суставов проводиться хирургическое лечение (эндопротезирование, артроскопические вмешательства). В

77

некоторых случаях оперируют и другие суставы: голеностопный, локтевой, плечевые.

Санаторно-курортное лечение

Пациентам с ОА Iи II стадий без признаков синовита или при его активности 1 степени, нерезком обострении показано лечение в местных или бальнеологических курортах с сероводородными, радоновыми, хлоридно-натриевыми или другими минеральными водами, использование озокерито-, парафино- и грязелечения. В Республике Беларусь специализированными санаториями для лечения таких категорий пациентов являются санатории «Радон», «Приднепровский», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт «Нарочь»), «Боровое».

Медико-социальная экспертиза

При поражении мелких суставов, даже длительно протекающем, трудоспособность пациентов сохраняется достаточно долго. Временная нетрудоспособность определяется при выраженном болевом синдроме или развитии синовита у лиц, работа которых связана со значительным или умеренным физическим напряжением, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тяжестей и длительным вынужденным однообразным положением тела, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности зависят от локализации, клинического течения и эффективности лечения первичного одностороннего коксартроза, гонартроза, а также генерализованного ОА и составляет 10-25 дней.

Направлению на МРЭК для установления группы инвалидности подлежат пациенты с противопоказанными видами и условиями труда для признания их инвалидами на период рационального трудоустройства или переобучения, пациенты с тяжелым течением ОА тазобедренных и коленных суставов с нарушением статики и наличием противопоказаний для хирургической коррекции, а также пациенты с ОА с наличием осложнений (рецидивирующий бурсит, реактивный синовит, корешковый синдром), плохо поддающихся лечению.

78

Диспансеризация

Пациенты трудоспособного возраста с первичным ОА крупных суставов подлежат диспансерному наблюдению.

Частота наблюдения ревматологом: 4 раза в год в l-й год, затем - 2 раза в год; при развитии ремиссии - 1 раз в год.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед - ежегодно, другими специалистами - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, ОАМ - 2 раза в год;

•ЭКГ, рентгенография ОГК, рентгенография суставов -1 раз

вгод;

•компьютерная томография или магнитно-резонансная томография уставов - по показаниям. Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Профилактика

Профилактика остеоартроза должна начинаться еще в детском возрасте. Родителям необходимо следить за правильной осанкой ребенка, положением за письменным столом (партой) дабы избежать развития сколиоза. Для укрепления мышечносвязочного аппарата детям полезны систематические занятия гимнастикой.

Если имеются врожденные или приобретенные нарушения костносуставной системы (искривление позвоночника, недоразвитие тазобедренного сустава, плоскостопие) необходима ранняя консультация ортопеда для возможной коррекции этих нарушений, при выявлении плоскостопия - ношение супинаторов для профилактики дальнейшего опускания свода стопы. Людям молодого возраста нужно учитывать семейную предрасположенность к остеоартрозу при выборе профессии, видов спорта.

Взрослым людям с болями в суставах нужно следить за массой тела, не перегружать суставы, избегать фиксированных поз на работе. Полезны: аэробика в воде, плавание с обязательным последующим отдыхом.

79

Ревматоидный артрит (МКБ-10- МО5, МО6)

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующим симметричным поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита и системным поражением внутренних органов.

ЭтиологияРА неизвестна. Установлена семейногенетическая предрасположенность. Изучается влияние инфекционных агентов, (вирусов, бактерий). Предрасполагающими факторами к развитию РА могут быть слабость регуляторных систем организма (одной или нескольких), нарушения функции желез внутренней секреции, центральной нервной системы, обмена веществ. Предрасполагающие факторы как бы готовят почву для начала болезни. Непосредственным толчком к возникновению РА могут быть ангина, грипп, другиепостудные заболевания, переохлаждения, роды, травмы, стрессовые ситуации.

Патогенез: неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции, в результате которой образуются антитела к иммуноглобулинам IgG,М - 80% РФ, к ДНК, ядрам клеток, иммунные комплексы (ИК), которые повреждают ткани суставов, усиливается синтез прововоспалительных цитокинов. Повреждение начинается с синовиита, который затем приобретает пролиферативный характер с повреждением хряща и костей.

Образование (ИК) способствует агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушению в системе микроциркуляции. Повреждение ИК тканей суставов ведет к дальнейшему образованию антител к ним и хронизации воспалительного процесса. Развитие ИК васкулита приводит к поражению соединительной ткани и других органов и систем.

Диагностика РА

РА чаще болеют женщины. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом. Начало заболевания нередко связано с физиологической перестройкой организма

80