Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Таблица 6.1 Доза ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов

ангиотензина 2 при дисфункции почек

(K/DOQ, 2004; ESC, 2004)

Комбинированная терапия:

1.иАПФ + БРА при нормальной функции почек у пациентов

ввозрасте до 55 лет.

2.иАПФ + диуретик (индопамид 12,5 – 25 мг или верошпирон 25 мг или эплеренон)

3.иАПФ + БКК (нормодипин) или ББ (небилет)

При дислипидемии с повышением уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности показано назначение статинов (Аторвастатин 20-40 мг/сутки).

Анемия

Частичной причиной анемии может быть дефицит железа, связанный с укорочением жизни эритроцитов, нарушением всасывания, кровопотерей. Назначаются препараты железа из

181

расчета 200 мг элементарного железа в сутки (ферро-градумент, тардиферон 1-2 таблетки 1 раз в день).

Выраженная анемия связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина - гормон обеспечивающего эритропоэз. При назначении эритропоэтина (лекормон 20 мг/кг 3 раза в неделю) нужно взвесить риск (АГ, гиперкалиемия, торомбозы) и пользу (повышение качества жизни, отказ от гемотрансфузий). При неконтролируемой АГ и выраженной ишемической болезни сердца лечение эритропоэтином противопоказано.

Лечение эритропоэтином может быть назначено лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л и в случае превышения этого порога прием препарата peкомендуется прекратить.

На фоне лечения эритропоэтином усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с железосодержашими препаратами.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

(МКБ-10-N18)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) –

патологический симптомакомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, рссторойству всех видов обмена веществ, кислотнощелочного равновесия, деятельности всех органов и систем. Причиной ХПН являются хронические болезни почек (ХБП) различной этиологии (нефриты, диабетическая нефропатия, АГи т.д. (табл. 6.2.).

Наиболее частыми из всех заболеваний почек, приводящим к ХПН, являются хронические болезни почек, в частности ХГН и хронический пиелонефрит.

Общепринятой классификации ХПН нет. Наиболее распространенна классификация Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского (1973г.), согласно которой различают четыре стадии клинического лечения ХПН: латентную, компенсированную, интермитирующую и терминальную.

182

Таблица 6.2 Классификация хронических болезней почек

Латентная стадия ХПН характеризуется отсутствием клинических проявлений хронической почечной недостаточности. Клубочковая фильтрация снижена до 45-60 мл/мин, возможно небольшое повышение содержания в крови креатинина, мочевины. Эти проявления ХПН больного не беспокоят и обнаруживаются случайно. Латентная стадия болезни самая благоприятная, своевременное ее обнаружение, ликвидация причин ХПН могут приостановить процесс, отсрочить на много лет развитие последующих стадий ХПН.

Компенсированная стадия ХПН проявляется легкой диспепсией, сухостью во рту, изменением цвета кожи, утомляемостью. Клубочковая фильтрация снижается до 30-40 мл/мин, отмечается полиурия, жажда.

183

Интермитирующая стадия ХПН клинически характеризуется тем, что удовлетворительное состояние больных часто сменяется резким ухудшением состояния, когда усиливаются жажда, тошнота, адинамия при сохраненном диурезе, клубочковая фильтрация снижается до 20-30 мл/мин.

Ухудшение течения ХПН обычно развивается вследствие обострения заболеваний почек из-за интеркуррентного заболевания (грипп, ангина, пневмония), либо вследствие окклюзии мочевыводящих путей конкрементном, опухолью. Для этой стадии характерна обратимость клинико-биохимических проявлений ХПН, однако период обострения может затянуться на несколько недель и месяцев.

Терминальная стадия ХПН характеризуется прогрессивным развитием клиники уремии вследствие гибели и фиброзного замещения большинства (85-90%) нефронов.

Лечение

Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно учитывать классификацию ХПН.

1.Консервативная стадия с падением клубочковой фильтрации до 40-15 мл/мин.

С большими возможностями консервативного лечения.

2.Терминальная стадия с клубочковой фильтрации около 15 мл/ин., когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализ, перитонеальный диализ) или пересадке почки.

1.1. Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, в консервативной стадии ещё может оказать положительное влияние и уменьшить выраженность ХПН. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности.

1.2.Режим.

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой.

1.3.Лечебное питание.

Диета основывается на следующих принципах:

184

-ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 гр/сутки в зависимости от выраженности ХПН;

-обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

-ограничение поступления фосфатов с пищей;

-контроль за поступлением натрия хлорида, воды, калия.

1.4. Коррекция нарушений водного баланса

Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3

ммоль/л, что соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-2.5 л в сутки.

Коррекция нарушений электролитного баланса

Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки, при развитии отечного синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной соли – 3-5 г/сут. Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки, для того, чтобы рассчитать необходимое, количество поваренной соли в диете.

При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих диуретиков, при содержании калия в крови 7 ммоль/л и выше показан гемодиализ.

При гиперфосфатемии ограничивают продукты, богатые фосфором (рыба, сыр, гречка), вводят препараты, связывающие фосфор в кишечнике (карбонат кальция) для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза назначают карбонат кальция 0,5-1 г внутрь 3 раза в сутки с едой, а при неэффективности - активные метаболиты витамина D (кальцитриол).

185

Почечная колика

Почечная или мочеточниковая колика – один из наиболее сильных видов боли, которую может испытывать человек. Колика возникает только в случае внезапного нарушения проходимости мочеточника, что приводит к резкому повышению внутрилоханочного, а затем и внутрипочечного давления. Растяжение стенок лоханки вызывает раздражение нервных окончаний, что дает в итоге ощущение сильной боли в поясничной области. Причиной острого нарушения проходимости мочеточника чаще всего является закупорка его мелкими конкрементами при мочекаменной болезни. Однако, почечная колика может быть при макрогематурии (закупорке сгустком крови), пиурии (закупорка гнойной пробкой).

Клиника. Почечная колика наступает внезапно, сильные боли отдают по ходу мочеточника в низ живота, паховые области, половые органы. Нередко возникает рвота, повышается артериальное давление, нарушается мочеиспускание, может повышаться температура тела. Симптом поколачивания положительный с больной стороны. Болевой синдром у людей старших возрастных групп менее выражен. Характерным признаком является гематурия.

Врачебная тактика на амбулаторном этапе. Приступ возник впервые.Внутривенно 2-4 мл 2% дротаверина, госпитализация в стационар. При отсутствии в анамнезе аппендектомии и правосторонней локализации, при наличии симптомов раздражения брюшины доставка в хирургическое отделение для исключения острой хирургической патологии. Если в анамнезе имеется аппендектомия, отсутствуют симптомы раздражения брюшины – госпитализация в урологическое отделение для уточнения диагноза (машиной скорой помощи).

Приступ возник повторно, в анамнезе мочекаменная болезнь.

Баралгин 5 мл в/мышечно или дротаверин 2% 2 мл в/в, при отсутствии эффекта атропин 0,1% - 0,5 подкожно. При отсутствии эффекта оказанной медицинской помощи, наличии осложнений (анурия, макрогематурия, гипертермия с явлениями интоксикации), двусторонней почечной колике, мочекаменной болезни, единственной почки – срочная госпитализация в урологический стационар.

186