Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

улучшают качество жизни бопьных. Низкие дозы глюкокортикоидов, даже при длительном многолетнем приеме, очень редко вызывают побочные эффекты. В настоящее время показания для назначения кортикостероидных гормонов больным ревматоидным артритом внутрь расширились. Кортикостероиды для длительного приема могут быть назначены:

•при тяжелых формах ревматоидного артрита с системными проявлениями, висцеритами, высокой лихорадкой, максимальной активностью процесса;

•при неэффективности других методов лечения активного ревматоидного воспаления даже без системных проявлений;

•при ревматоидном артрите у пожилых, когда организм больного мало чувствителен к НПВС;

•по социальным показаниям в малых дозах по утрам, если больной - единственный кормилец семьи, вынужден продолжать работу и прилично выглядеть среди сослуживцев.

В некоторых случаях глюкокортикоиды внутрь назначают в комбинации с медленно действующими препаратами на время, необходимое для достижения терапевтического эффекта (2 - 4 мес.) в процессе лечения (так называемая мост-терапия). В любом случае глюкокортикоиды у больных ревматоидным артритом не должны быть первым препаратом, назначающимся сразу после постановки диагноза.

Лечение больного ревматоидным артритом кортикостероидными гормонами можно начинать с суточной дозы 6 - 12 - 24 мг метилпреднизолона, или 7,5 - 15 - 30 мг преднизолона, в наиболее тяжелых случаях - с 32 - 48 мг метилпреднизолона или проводить пульс-терапию. Указанные дозы назначают до получения терапевтического эффекта, затем каждые 5 - 7 дней дозу постепенно снижают на 1/4 - 1/8 таблетки до поддерживающей (обычно 2 - 4 - 6 мг метилпреднизолона, или 2,5 - 5 - 7,5 мг преднизолона). Эту дозу принимают до стойкого улучшения или, при необходимости, постоянно. Длительность курса лечения глюкокортикоидами зависит от характера течения

истепени активности ревматоидного артрита.

После установления поддерживающих доз можно попытаться перейти на методику альтернирующей терапии, то есть назначения удвоение поддерживающей дозы через день.

91

Альтернирующая терапия позволяет уменьшить вероятность подавления функции надпочечников, так как в день, когда глюкокортикоиды не принимают, происходит повышенный выброс гипофизом кортикотропина, что стимулирует пучковую зону коры надпочечников.

Перевод больного на альтернирующий метод глюкокортикоидной терапии нужно проводить под контролем его состояния. При усилении болей в суставах и скованности на фоне альтернирующего метода возвращаются к ежедневной терапии глюкокортикоидами.

Предпочтительнее принимать всю суточную дозу глюкокортикоидов в 8 ч утра или в 2 ч ночи. Если такой метод приема глюкокортикоидов не обеспечивает уменьшения скованности и боли в суставах на длительный промежуток времени, можно назначить 2/3 дозы в 8 ч утра и 1/3 дозы в 10 -12 ч, то есть всю дозу препарата принимают в первой половине дня.

У отдельных больных возникает необходимость трех- и даже четырехкратного приема в течение суток (утром, 2 раза днем и на ночь). Однако и в этом случае большую часть дозы принимают утром.

При использовании длительной системной глюкокортикоидной терапии не рекомендуют применять депопрепараты внутримышечно, так как в этом случае невозможно учесть суточный ритм болей, препарат адсорбируется неравномерно, уровень его в крови колеблется.

Внутримышечное введение депо-препаратов можно применять у больных ревматоидным артритом в качестве периодически используемого метода лечения с целью усиления терапевтического эффекта принимаемых внутрь глюкокортикоидов или при недостаточной эффективности НПВС. В подобных ситуациях более эффективно однократное внутримышечное введение депо-препарата.

Следует помнить, что у больных ревматоидным артритом легко развивается кортикостероидная зависимость, особенно при назначении больших доз гормональной терапии и длительном ее применении. Поэтому важно пытаться обойтись меньшими дозами и непродолжительными курсами, а также использовать альтернирующий метод лечения.

92

Глюкокортикоиды у больных ревматоидным артритом не должны быть единственным препаратом, они могут быть лишь составной частью комплексной медикаментозной терапии. Как правило, их сочетают с НПВП и с медленнодействующими препаратами.

Базисная терапия.Под базисной (патогенетической) понимают терапию, направленную на замедление прогрессирования патологического процесса, при РА - это прежде всего замедление прогрессирования костнодеструктивных изменений в суставах. Патогенетическая терапия включает в себя препараты стандартной базисной терапии, которые наиболее часто применяются в клинической практике, и препараты «биологической генно-инженерной терапии» (БГИТ), созданные на основе генно-инженерных технологий (см. ниже). Препараты БГИТ являются дорогостоящими и назначаются строго по показаниям. Эффект при применении препаратов стандартной «базисной» терапии развивается через 1,5-3 месяца.Поскольку эти препараты непосредственно не оказывают влияние на симптомы болезни, то их применение на начальном этапе не сопровождается снижением боли, воспаления.При применении препартов БГИТ клинический эффекту определенной части пациентов может развиться сразу после первого введения препарата и нарастать при последующих инфузиях; у других - он может носить отсроченный характер либо клинический эффект может быть невыраженным.

Препараты патогенетической терапии требуют длительного, иногда пожизненного приема.Назначаются всем пациентам с РА только при установленном диагнозе.

Выбор препарата базисной терапии, его дозировку определяет в каждом конкретном случае врач-ревматолог.

Задача участкового врача или врача общей практики – контроль за выполнением пациентом режима приема препаратов, эффективностью лечения, развитием побочных эффектов и предупреждением их, организация консультации врача ревматолога, так как он ведет прием не во всех поликлиниках. Увеличение дозы лекарств, равно как и снижение её, темпы снижения должны обсуждаться с ревматологом.

93

IПрепараты стандартной базисной терапии (в соответgвии с рекомендациями европейской лиги борьбы против ревматизма 2010 год):

•метотрексат;

•сульфасалазин;

•лефлюномид («арава»);

•соли золота (тауредон);

•гидроксихлорохин (плаквенил);

II.Препараты биологической генно-инженерной терапии:

•инфликсимаб, адалимумаб;

•ритуксимаб;

•тоцилизумаб;

Базисные препараты:

•замедляют рентгенологическое прогрессирование РА;

•снижают потребность в НПВП и глюкокортикоидах;

•улучшают качество жизни;

•увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (метотрексат)

Метотрексат считают «золотым стандартом» в лечении РА, это наиболее эффективный препарат, с которого начинают лечение заболевания.

Метотрексат принимают 1 раз в неделю с интервалом в 12 часов, преимущественно в два приема (возможен и 3х-кратный прием препарата). например в понедельник первый прием метотрексата осуществляется в 8.00; второй - через 12 часов, в 20.00; третий - во вторник, в 8.00. начальная доза метотрексата - 7,5 мг/нед, при нормальной переносимости препарата дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю, доводя до 12,5- 25 мг/нед. Эффективность препарата зависит от дозы, но прием свыше 25-30 мг в неделю нецелесообразен, так как эффективность не повышается, но нарастает частота побочных эффектов. Возможно парентеральное (подкожное или внутримышечное) введение метотрексата. Метотрексат для парентерального (подкожного) введения (методжект) переносится лучше, чем таблетированная форма препарата, и применяется в случаях развития токсических реакций со стороны ЖКТ или в случае отсутствия эффекта при перроральном приеме,

94

что может быть связано с низкой всасываемостью препарата в желудочно-кишечном тракте.

Эффективность препарата оценивают через 3-6 месяцев. Побочные эффекты развиваются достаточно редко.

Возможно нарушение функции печени с развитием при длительном приеме неалкогольного стеатогепатита, фиброза печени. клинические проявления, как правило, минимальны (тяжесть правом подреберье, вздутие живота и др). При выполнении рекомендаций по приему метотрексата риск осложнений значительно снижается.

При дефиците в организме фолиевой кислоты у пациентов возможно развитие язвенного стоматита (появление язв в ротовой полости). Применение метотрексата может сопровождаться обострением хронических очагов инфекции (хронического пиелонефрита, хронического тонзиллита, хронического аднексита и др.), замедлением заживления эрозий, язв.

К редким осложнениям можно отнести нарушение функции костного мозга со снижением в периферической крови форменных элементов, поражение легких с развитием интерстициального пневмонита.

Для снижения риска развития осложнений необходимо изменить характер питания и образ жизни. Категорически запрещается употребление спиртных напитков, прием которых значительно повышает риск поражения печени. Необходимо ограничить употребление продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата), обеспечить контроль за лабораторными показателями: общий анализ крови, биохимические показатели функции печени (АСТ, АЛТ) - 1 раз в неделю до достижения стабильной дозы, затем 1 раз в месяц; мочевина, креатинин - 1 раз в 6-12 мес.

Необходимо принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/неделю после приема метотрексата (прием фолиевой кислоты снижает риск развития стоматита, печеночных осложнений и нарушений со стороны кроветворной системы).

В день приема метотрексата нежелателен прием нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они могут приводить к нежелательному повышению его концентрации.

95

При развитии заболеваний инфекционной природы, обострении хронических очагов инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и др.) необходимо совместно с ревматологом решить вопрос о временном прекращении приема препарата.

На фоне приема метотрексата необходимо воздерживаться от проведения прививок.

Лефлунамид (АРАВА) – назначается при недостаточной эффективности метотрексата, развитии побочных эффектов или противопоказаний к его применению. На амбулаторном этапе пациенты принимают в дозе 10-20 мг/сутки. Эффект развивается через 4-12 недель. По эффективности не уступает метотрексату. При приеме лефлюнамида характерно развитие меньшего числа побочных реакций, чем при приеме других препаратов базисной терапии. Возможно появление жидкого стула, повышение печеночных ферментов. У ряда пациентов может повыситься уровень артериального давления, снизиться количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, развиться аллергическая реакция. Необходимо осуществить контроль за АД, контролировать лабораторные показатели как и при лечении метотрексатом.

Сульфасалазин назначается при умеренной степени активности РА без клинических внесуставных проявлений. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к лечению метотрексатом, а также при комбинированной терапии с метотрексатом и ГКС. Назначают по схеме: первая неделя - 1 таблетка 1 раз в день; вторая неделя – 1 таблетка 2 раза в день; третья неделя - 1 таблетка утром и 2 таблетки вечером; четвертая неделя - 2 таблетки 2 раза в день.

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта – развитие тошноты, рвоты, жидкого стула; ЦНС - головной боли, головокружения; развитие повышенной чувствительности к солнечным лучам, изменений со стороны крови в виде анемии, снижения числа лейкоцитов, тромбоцитов. У женщин детородного возрата возможно развитие бесплодия, у мужчин - уменьшение числа сперматозоидов.

96

Очень редко отмечается развитие «сульфасалазинового» синдрома, который проявляется лихорадкой, сыпью, нарушением функции печени.

Для диагностики развития осложнений осуществляют контроль общего анализа крови: каждые 2 недели достижения стабильной дозы, затем каждые 6 недель.

Показатели биохимического анализа крови (печеночные ферменты - АЛТ, АСТ) контролируют каждые 1,5 месяца; мочевину, креатинин - раз в 6 месяцев.

Соли золота. Чаще используется Тауредон. Начинают лечение в стационаре с дозы 10 мг внутримышечно 1 раз в неделю. При хорошей переносимости и хорошем эффекте на амбулаторном этапе тауредон вводится глубоко в мышцу 1 раз в 2 недели годами.

Побочные эффекты: аллергическая сыпь, стоматит, гепатит, нефропатия («золотой нефрит»), панцитопения, диарея, переломы костей.

Необходим контроль самочувствия пациента, ОАК, ОАМ, измерение температуры тела, исследование печеночных ферментов. В связи с частыми побочными эффектами в настоящее время соли золота применяются нечасто.

Для лечения наиболее тяжелых форм РА в настоящее время применяют новую группу лекарственных средств, получивших название «биологические агенты», антицитокиновые или биологические модификаторы иммунного ответа. К ним относятся инфликсимаб (ремикейт)- блокатор рецепторов к ФНО

– α, рекомбинантные моноклональные антитела к человеческому рецептору интерлейкина-6 (тозицилумаб-Актемра), моноклональные антитела против СД-20 рецепторов β- лимфоцитов (ритуксимаб - мабтера). Лечение этими препаратами проводится только в ревматологических центрах.

Пациентам с РА рекомендуются систематические занятия лечебной физкультурой, курсы массажа мышц конечностей (не суставов) и спины.

Цель массажа - улучшить регионарное крово- и лимфообращение, окислительно-восстановительные процессы в мышцах, суставах и окружающих тканях.

Санаторно-курортное лечение пациентам с РА показано в

97

период ремиссии. Оно возможно при минимальной степени активности воспалительного процесса с функциональной недостаточностью суставов не более 11 степени (противопоказано при висцеральных поражениях).

Основные санатории для лечения пациентов с РА в Республике Беларусь: «Радон», «Приднепровский», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт «Нарочь»),«Боровое».

Медико-социальная экспертиза. Пациентам с РА противопоказана работа со значительным физическим и нервнопсихическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, в сыром, холодном помещении, на сквозняках, при значительных колебаниях температуры окружающего воздуха. Умеренная функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна.

При легком варианте течения РА (активность 1 степени), с редкими (1-2 раза в год) невыраженными обострениями временная нетрудоспособность составляет 14-16 дней. Передвижение и самообслуживание пациентов ограничены незначительно.

Средние сроки временной нетрудоспособности при первичном проявлении РА составляют 25-30 дней, при высокой степени активности - 1,5-2 месяца.

Среднетяжелый РА с выраженными обострениями более 2 раз в год со II степенью активности, II-III рентгенологической стадией патологического процесса значительно ограничивает передвижение, самообслуживание пациентов и профессиональную деятельность, что позволяет направлять их на МРЭК для установления группы инвалидности. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при этом ориентировочно составляет 25-30 дней.

Тяжелый РА, характеризующийся постоянно высокой активностью процесса, тяжелыми обострениями более 3 раз в год, III-IV рентгенологической стадией на фоне комбинированной терапии сопровождается выраженным снижением жизнедеятельности пациентов, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, очевидной инвалидизации пациентов (II или I группа инвалидности). Временная нетрудоспособность при ПI степени активности ревматоидного процесса в среднем составляет 40-60 дней.

98

Диспансеризация. Пациенты с РА подлежат диспансерному наблюдению ревматологом поликлиники или участковым терапевтом.

Частота наблюдения - 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед, стоматолог, уролог, гинеколог, отоларинголог, невролог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, ОАМ - 4 раза в год (при лечении цитостатиками - ежемесячно);

•БАК (билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, общий белок, глюкоза), ревматоидный фактор - 2 раза в год;

•рентгенография суставов, ЭКГ, рентгенография ОГК - 1 раз в год (по показаниям - чаще);

•ЭхоКГ - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия:

•постоянная медикаментозная терапия;

•реабилитация (механотерапия, ношение лонгет, протезирование);

•санация очагов хронической инфекции;

•санаторно-курортное лечение (ежегодно при отсутствии противопоказаний);

•лечение в стационаре при обострении.

Сроки наблюдения – пожизненно.

Профилактика. Основные задачи профилактики заключаются в предупреждении обострений и прогрессирования процесса, восстановлении функционального состояния суставов и трудоспособности пациента. С этой целью обязательно выполнение лечебно-профилактических мероприятий, определенных при диспансеризации.

Рекомендуется избегать сквозняков, переохлаждений, носить теплую одежду, наколенники, теплые перчатки. При простудных заболеваниях, резких изменениях погоды, в период стрессовых ситуаций возобновить краткосрочный прием НПВП. Ежегодно санаторно-курортное лечение.

99

Реактивный артрит (МКБ-10-M02)

Реактивный артрит (РеА) – иммунно-воспалительное заболевание суставов, развивающееся после определенных видов инфекций (чаще урогенитальных и кишечных) и ассоциируется с антигеном HZA-B27 (у 80% пациентов)

Этиология РеА

Инфекционными агентами являются:

Chlamidia trachomatis

Jersinia enterocolitica и preudotuberculosis

Salmonella enteritidis

Schigella flexneri

Compylobacter jejuni

Они внутрь сустава не проникают, но запускают иммунную реакцию в результате которой возникает иммунный синовит.

Классификация РеА

Выделяют урогенитальную и постэнтероколитическую формы.

Варианты течения:

острое (до 3 мес.)

подострое (3-6 мес.)

затяжное (6 мес. – 1 год)

хроническое (более 1 года)

рецидивирующее

Клиника РеА

предшествующее (от 1 - 3 дня до 1,5 мес.) или одновременно развивающиеся уретрит, диарея

асимметричный мигрирующий моно или олигоартрит нижних конечностей (коленных, голеностопных).

Артрит большого пальца стопы, сосиско-образная дефигурация пальцев стоп, частое поражение ахилова сухожилия, подошвенного апоневроза с выраженными болями, подпяточный бурсит.

асимметричный сакроилеит

Внесуставные проявления РеА

кожа – псориазоподобные высыпания, кератодермия

слизистые – уретрит, цервитит, эрозии, язвы на слизистых оболочках рта, крайней плоти у мужчин

100