Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

кишку. Наблюдается после холецистэктомии, идиопатическом рецидивирующем панкреатите, очень редко у лиц с интактным билиарным трактом. Развивается спазм, реже дилатация мышц сфинктера Одди или его составляющих – сфинктеров желчного и панкреатического протоков, нарушается отток желчи и панкреатического секрета в 12-перстную кишку, повышается давление в желчных протоках или протоке поджелудочной железы. В зависимости от нарушения места оттока выделяют билиарное, панкреатическое и смешанное нарушение сфинкера Одди. Клиническая картина зависит от места нарушения оттока желчи и панкреатического секрета. При билиарной дисфункции боль аналогична боли при дисфункции желчного пузыря. При панкреатической – боль в левом подреберье с иррадиацией в спину. При смешанном варианте боль локализуется в эпигастрии и левом подреберье, носит опоясывающий характер.

Дифференциальный диагноз проводится с холециститом,

панкреатитом, язвой желудка и 12ПК, инфарктом миокарда. Лечение проводится амбулаторно. Целью лечения является

восстановление нормального тока желчи и панкреатического секрета. Важную роль в этом играет диетотерапия. При гиперфункции рекомендуется дробное питание с исключением продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря (жирные, мясные и рыбные продукты, алкоголь). При гипофункции рекомендована диета с достаточным количеством желчегонных веществ (черный ржаной хлеб, некрепкие бульоны, овощи, фрукты). Медикаментозная терапия проводится дифференцированно в зависимости от функции желчевыводящих путей. При гиперфункции желчного пузыря и сфинкера Одди назначаются миотропные спазмолитические препараты мебеверина гидрохлорид (0,2 г 2 раза в день до еды), одестон (0,2-0,4 г за 30 минут до еды), а также нитроглицерин 0,0005 г под язык), который быстро снимает спазм сфинктера Одди и показан пациентам с сопутствующей кардиоваскулярной патологией. Для купирования боли используются комбинированные препараты баралгин, спазган идругие. При дисфукции сфинктера Одди по панкреатическому типу с каждым приемом пищи назначаются ферментативные препараты – креон, панкреатин, мезим форте. При гипофункции назначаются

151

желчегонные препараты – хофитол, холосас, растворы ксилита, сорбита, оливковое масло, отвары тысячелистника, петрушки. Показано назначение седативных и транквилизирующих препаратов, рациональная психотерапия и физиотерапевтические процедуры. Лечение проводят в течение 2-4 недель.

Эффективным методом лечения гипо- и атонической дискинезии является беззондовое зондирование – тюбаж. Рекомендовано применение физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Трудоспособность пациентов с дисфункцией желчных путей обычно не нарушена. Прогноз благоприятный.

Больным с дискинезиями и некалькулуным холециститом показано санаторно-курортное лечение не реже, чем через 2 месяца после обострения. Таким пациентам показаны бальнеогрязевые курорты «Нарочь», «Крыница», «Друскининкай», «Ессентуки», «Трускавец» и др.

Профилактика заболеваний гепатобилиарной системы

Первичная профилактика направлена на соблюдение принципов здорового образа жизни, предотвращении приема алкоголя и контакта с гепатотоксическими веществами. Большое значение имеет скрининговое определение среди здорового контингента населения асимптомных носителей вируса гепатита В. Медицинским работникам и лицам, контактирующим с больными вирусным гепатитом, проводят иммунизацию против гепатита В.

Вторичная профилактика направлена на достижение длительной ремиссии заболевания, борьба с рецидивами и осложнениями. Важное значение имеет режим труда и отдыха, соблюдение диеты, отказ от алкоголя.

Печеночная колика

Печеночная колика может быть вызвана желчнекаменной болезнью, которая длительное время может протекать бессимптомно. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете, при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде. Боли носят интенсивный постоянный режущий, колющий, раздирающий характер. Причиной возникновения болевого приступа является ущемление камня в

152

шейке желчного пузыря или общем желчном протоке. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области (за счет иррадиации в чревное сплетение), отдают в поясничную область правую лопатку, правое надплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже возникает иррадиация болей в область сердца, симулирующих приступ стенокардии (холецисто-кардиальный синдром). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Длительность колики от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют положение тела, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Температура тела во время приступа остается нормальной, отмечается умеренная тахикардия до 100 в минуту Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, положительные симптомы Ортнера - Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови количество лейкоцитов нормальное или несколько повышено.

Неотложная помощь во время приступа включает антиспастические и анальгезирующие средства: подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2 % раствора но-шпы, внутримышечно или внутривенно раствор эуфиллина, внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина, нитроглицерин внутрь. В тяжелых случаях вводят 1 мл 1 % раствора морфина гндрохлорида в сочетании с атропином для уменьшения влияния морфина на сфинктер Одди. Больной с печеночной коликой должен быть госпитализирован в хирургическое отделение для наблюдения хирурга и определения показаний для оперативно лечения.

153

Тема № 6. Мочевой синдром: дифферен­

циальная диагностика. Методы диагностики

заболеваний почек в амбулаторных условиях. Лечение хронического пиелонефрита, гломеруло­

нефрита и хронической почечной недостаточности в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико­социальная экспертиза, диспансеризация, первичная

профилактика. Неотложная помощь при почечной колике

Цель занятия: Научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике, лечебной тактике, экспертизе трудоспособности и профилактике заболеваний почек у больных в амбулаторных условиях.

Учебные вопросы

1.Понятие о мочевом синдроме, его особенности при гломерулонефрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни, уретрите, цистите, раке мочевого пузыря, нефропатиях.

2.Алгоритм диагностического поиска при мочевом синдроме. План обследования больного хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, хронической почечной недостаточностью в амбулаторных условиях. Методы диагностики заболеваний почек в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации больных.

3.Врачебная тактика при хронической почечной недостаточности.

4.Общие принципы лечения больных хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью в амбулаторных условиях.

5.Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству больных, к направлению на МРЭК), диспансеризация.

154

6.Профилактика хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности.

7.Почечная колика: клиническая картина, неотложная амбулаторная помощь, врачебная тактика.

Основная литература:

1.Поликлиническая терапия М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Хурса Р.В., Е.В. Яковлева Е.В. – Мн. – 2012. – 606 с.

2.Поликлиническая терапия. В.И. Бразулевич, Е.А. Уланова, З.И. Веремеева и др., 2007.

3. Диагностика болезней внутренних органов, Окороков А.Н., 2000. т. 5.: Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек.

4. Практическое руководство по нефрологии. Под ред.

Чижа А.С., 2001.

Дополнительная литература:

1.Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А., 2008.

2.Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учебник. -М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2009.- 1004с.

Мочевой синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, цилиндрурию. Перечисленные признаки могут присутствовать в полном составе (все 4 симптома) и по отдельности, за исключением цилиндрурии (не встречается изолированно), или в сочетании (протеинурия и лейкоцитурия; лейкоцитурия и эритроцитурия). В связи с тем, что составляющие данного синдрома не имеют единого патогенеза, дифференциальная диагностика осуществляется в рамках каждого симптома.

Протеинурuя - выделение белка с мочой. У практически здорового человека выделяется незначительное количество белка с мочой (10-100 мг/сут), но при проведении общего анализа мочи данное количество не определяется. Большинством специалистов считается допустимой у здорового человека протеинурия в количестве 60 мг белка на 1 м2 поверхности тела. Следует однако отметить, что обнаружение в утренней разовой порции мочи

155

минимального количества белка (0,033 г/л) и даже его следов, особенно если это подтверждается при повторных анализах, обязывает проводить исследования для исключения патологии почек.

Выделяют следующие критерии классификации протеинурии.

 По количеству выделенного белка с мочой:

•минимальная протеинурия (до 1,0 г/сут белка или при его концентрации в моче от 0,033 до 1,0 г/л);

•умеренная протеинурия (от 1,0 до 3,0 г/сут белка или при его концентрации в моче от 1,0 до 3,0 г/л);

•выраженная, или массивная, протеинурия (более 3,0 г/сут белка или при его концентрации в моче более 3,0 г/л).

 По длительности выделения белка с мочой:

•постоянная;

•преходящая.

 По качественному составу выделенного белка с мочой:

•низко селективная, или неселективная (выделение высокомолекулярных белков - глобулинов) свидетельствует о глубоком повреждении клубочкового фильтра почек;

•высокоселективная, или селективная, протеинурия (выделение низкомолекулярных белков - альбуминов, пре- и постальбуминов).

 По состоянию структурных изменений нефрона:

•физиологическая (отсутствуют структурные изменения нефрона);

•патологическая (обнаруживаются структурные изменения).

Физиологическая протеинурия является минимальной (до 1 г/л), преходящей, связана с действием причинного фактора, а по патогенезу относится к ренальной протеинурии, так как считается, что основополагающее значение в ее происхождении имеет нарушение почечного кровообращения и повышение проницаемости клубочков ого фильтра для белков плазмы крови.

Выделяют следующие виды физиологической протеинурии:

•алиментарная - после употребления большого количества белковой пищи;

•«маршевая», или рабочая - после значительной физиче-

156

ской нагрузки у спортсменов, солдат;

•эмоциональная - при стрессовых ситуациях;

•центрогенная - после сотрясения мозга или приступа эпилепсии;

•лихорадочная - при заболеваниях, протекающих с высокой температурой;

•пальпаторная - в результате глубокой пальпации почек;

•ортостатическая - возникает у лиц молодого возраста с астеническим телосложением в связи с усилением поясничного лордоза в положении стоя. Особенностью данного вида протеинурии является отсутствие белка в утренней моче (появляется только в дневной, так как связана с пребыванием пациента в вертикальном положении) и наличие умеренной или выраженной протеинурии (от 1 г/л до 3-6 г/л). Ряд авторов исключают физиологический характер ортостатической протеинурии, так как с помощью биопсий были выявлены морфологические изменения (очаговые изменения в базальных мембранах клубочковых капилляров) в почках.

Патологическая протеинурия (обнаруживаются структурные изменения) наблюдается при миеломной болезни, различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, имеет постоянный характер, но может отличаться по количеству выделяемого белка

смочой (минимальная, умеренная и выраженная) и по уровню поражения (преренальная, ренальная и постренальная).

По уровню поражения:

•преренальная - обусловлена заболеваниями и патологическими состояниями (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, выраженный гемолиз и др.), которые приводят к изменению в плазме крови концентрации белка, количества и качества белковых фракций, появлению патологических белков;

•ренальная: гломерулярная (гломерулонефрит, поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоз почек, артериальная гипертензия, застойная почка, диабетический гломерулосклероз), канальцевая (интерстициальный нефрит, пиелонефрит, синдром Фанкони) и физиологическая (см. выше);

•постренальная - обусловлена выделением с мочой слизи

157

и белкового экссудата при воспалении мочевых путей (мочекаменная болезнь, цистит, простатит, уретрит).

Пре- и постренальная протеинурия по количеству выделяемого с мочой белка являются, как правило, минимальными.

Лейкоцитурия - выделение с мочой лейкоцитов выше нормы: в общем анализе мочи - более 5-6 в поле зрения, в анализе мочи по Нечипоренко - более 2,5х 106/л, по Аддису - Каковскому - более 4,0 х 106/сут. Лейкоцитурия может указывать на патологию почек, мочевыводящих путей, предстательной железы.

Эритроцитурия, или гематурия - выделение с мочой эритроцитов выше нормы: в общем анализе мочи эритроциты отсутствуют, в анализе мочи по Нечипоренко - более 1,0 х106/л, по Аддису - Каковскому - более 2,0 х106/сут. Эритроцитурия является характерным признаком острого и хронического гломерулонефрита, интерстициальных нефритов, обусловленных приемом лекарственных средств (аспирин, анальгин, сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин и др.). Может встречаться при остром и хроническом калькулезном пиелонефрите, гемморрагической лихорадке, туберкулезе, опухолях почек, мочевого пузыря и предстательной железы, геморрагических циститах, мочекаменной болезни, травмах почек, при вторичном поражении почек (системные васкулиты, системная красная волчанка) и в случае передозировки антикоагулянтов.

Гематурия дифференцируется следующим образом.  По количеству, выделяемых с мочой эритроцитов:

•микрогематурия (количество эритроцитов - от единичных до 100 в поле зрения, окраска мочи не изменяется);

•макрогематурия (эритроциты не поддаются подсчету, густо покрывают все поле зрения, моча имеет цвет «мясных помоев».

Наличие гематурии независимо от степени ее выраженности

улюбого пациента требует исключения в первую очередь опухоли и туберкулеза органов мочевой системы, мочекаменной болезни, а у мужчин старше 50 лет - доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

Цuлuндрурuя - выделение с мочой цилиндров,

158

представляющих слепки, образующиеся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов. Данный симптом, свидетельствующий исключительно о поражении нефрона, изолированно практически не встречается. Цилиндры хорошо выявляются и длительно сохраняются только в кислой моче. При щелочной реакции мочи они не образуются или быстро разрушаются. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры.

Гиалиновые цилиндры - это свернувшийся сывороточный белок, профильтровавшийся в почечных клубочках и не реабсорбировавшийся в проксимальных отделах канальцев. Единичные гиалиновые цилиндры иногда встречаются и в моче здоровых людей, особенно после большой физической нагрузки.

Зернистые цилиндры - перерожденные (дистрофически измененные) клетки эпителия проксимальных отделов канальцев. Данные цилиндры имеют зернистую поверхность за счет налипания обломков (в виде зерен) распавшихся клеток эпителия на свернувшийся белок и более темную окраску, чем гиалиновые.

Восковидные цилиндры состоят из дистрофически и атрофически измененного эпителия дистальных отделов канальцев. Данные цилиндры имеют желтоватый цвет, они короче и шире гиалиновых цилиндров, а по внешнему виду напоминают воск. Появление восковидных цилиндров является неблагоприятным прогностическим признаком, так как указывает на тяжелое острое поражение почек.

Эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры выявляются соответственно при выраженной гематурии и пиурии различного происхождения.

Динамическое наблюдение за пациентами, у которых выявлен мочевой синдром, является обязательным.

Пиелонефриты (МКБ-10 - N10-N12)

Пиелонефрит (тубулоинтестинальный нефрит) - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечнолоханочной системы.

159

Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сцепленных с полом: первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет), девочки болеют чаще мальчиков (8:1); второй пик - на наиболее активный репродуктивный возраст (18-35 лет), сохраняется преобладание женщин (7:1); третий пик - на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются Escherichia coli (около 80%), Proteus mirabilis, Р. aerugiпosa, Klebsiella spp, Eпterobacter spp., Staphylococcus aureus, Eпterococcus. Основные пути проникновения инфекции в почку - восходящий или урогенный (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего) и гематогенный (при наличии в организме острой и хронической инфекции: аппендицита, остеомиелита, послеродовой и хронической инфекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных инфекций возможен и лимфогенный путь инфицирования.

Факторы риска развития пиелонефрита (наиболее значимые):

•женский пол - анатомические особенности женского мочеиспускательного канала (широкий и короткий) не создают препятствий для восходящего пути инфицирования;

•рефлюксы на различных уровнях (пузырномочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);

•аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз, нефроптоз, гиперподвижность почек, удвоение почек, мочеточников и др.;

•дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

•факторы окклюзии мочевых путей - мочекаменная болезнь, опухоли, гиперплазия предстательной железы;

•дефлорационный цистит, беременность;

•иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, нейтропении, СПИД);

•обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

•радиационные, химические и токсические воздействия (в

160