Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Медико-социальная экспертиза.В период обострения хронического колита больные нуждаются в освобождении от трудовой деятельности. При хроническом колите средней тяжести больному противопоказаны командировки, суточные и ночные дежурства. Ограничение трудовой деятельности может обусловливать необходимость установления им 3 группы инвалидности.

Профилактика состоит в предупреждении острых кишечных инфекций, ликвидации хронических очагов инфекции, соблюдении культуры и режима питания, здорового образа жизни, ограничении употребления алкоголя, постоянном занятии физкультурой и спортом, укреплении нервной системы.

Функциональные диспепсии (МКБ-10-K30)– это комплекс диспепсических симптомов и жалоб, при котором в результате тщательного обследования не удается выявить органических изменений желудочно-кишечного тракта.

Диспепсические расстройства относятся к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. В странах Европы они встречаются у 30-40% населения, при этом 35-40% приходится на долю органической диспепсии, а 60-65% - на долю функциональной диспепсии. Высокая распространенность синдрома диспепсии определяет огромные расходы здравоохранения по обследованию и лечению этих пациентов.

Вопросы этиологии и патогенеза функциональной диспепсии остаются недостаточно изученными. Среди причин и механизмов рассматриваются следующие факторы: алиментарные погрешности, алкоголь, курение, нервнопсихические факторы, инфекция Helikobacterpylori, прием лекарственных препаратов, гиперсекреция соляной кислоты, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение моторики является единственным доказанным патогенетическим фактором функциональной диспепсии. Психотравмирующие и стрессовые ситуации выявляются у большинства больных функциональной диспепсией. Они способствуют нарушению моторики желудка и 12-перстной кишки. К ним относятся расстройства приспособляемости, аккомодации желудка к приему пищи (способность проксимального отдела желудка расслабляться после еды под

121

действием нарастающего давления пищи); нарушение ритма перистальтики желудка; ослабление моторики антрального отдела с последующим его расширением и гастропарезом, нарушение антродуоденальной координации. Если эвакуаторная функция желудка не нарушена, причиной диспепсии может быть повышенная чувствительность реципрокного аппарата стенки желудка к растяжению. В соответствии с решением международного медицинского сообщества от 1999 г., которое получило название «Римские критерии 2» диагноз функциональная диспепсия может быть поставлен при наличии трех обязательных условий:

1.У больного должны ощущаться постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, имеющие связь с приемом пищи), превышающие по своей продолжительности 12 недель в течение года.

2.При обследовании больного не должно выявляться органических заболеваний, объясняющих имеющиеся симптомы.

3.Не должно быть указаний на исчезновение диспепсических симптомов после акта дефекации или их связь с частотой или характером стула, то естьдолжны отсутствовать признаки раздраженного кишечника.

Взависимости от преобладания симптомов диспепсии выделяют следующие клинические варианты синдрома функциональной диспепсии:

1.Язвенно-подобный – преобладают на жалобы на боль в подложечной области.

2.Дискинетический – преобладают тяжесть и чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, тошнота.

3.Неспецифический – имеющиеся жалобы трудно отнести к первой или второй группе.

Клинические проявления желудочной диспепсии:

1.Боль в подложечной области.

2.Дискомфорт в центральной части подложечной области – неприятные субъективные ощущения, которые больной не называет болью. Дискомфорт может включать следующие симптомы:

122

•раннее насыщение –ощущение переполнения желудка вскоре после начала еды;

•чувство переполнения – ощущение тяжести, переполнения

вэпигастрии;

•вздутие в эпигастральной области – субъективное чувство распирания.

3. Изжога – чувство жжения в верхнем отделе пищевода или глотки вследствие регургитации кислого содержимого желудка.

4.Тошнота – возникновение позывов к опорожнению желудка, может сопровождаться головокружением, бледностью кожи, потливостью, иногда сердцебиением.

5.Рвота – внезапное опорожнение желудка, связанное с раздражением рвотного центра.

Поскольку симптомы диспепсии могут встречаться при различных заболеваниях и не только органов пищеварения, диагноз функциональной диспепсии можно поставить только тогда, когда исключена органическая природа диспепсии, которая встречается при следующих заболеваниях:

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; -симптоматические язвы при синдроме ЗоллингераЭллисона, гиперпаратиреозе, сердечной недостаточности; - эрозивный гастодуоденит; - гастрит.

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; - гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь; - медикаментозные гастропатии; - рак желудка;

- холецистит и желчекаменная болезнь; -болезни поджелудочной железы; - опухоли печени.

Врачу необходимо скрупулезно собрать анамнез и провести физикальное обследование. Для правильной диагностики необходимо тщательное лабораторно-инструментальное обследование. «Золотым стандартом» диагностики желудочной диспепсии является ЭГДС, которая позволяет выявить патологию слизистой оболочки желудка, провести биопсию, бактериологическое исследование для выявления HelikobacterРylori. Программа обследования включает УЗИ

123

внутренних органов, клинический и биохимический анализы крови, копрограмму, анализ кала на скрытую кровь. По показаниям проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка.

Лечение больных с синдромом функциональной диспепсии сложная задача. Лечение должно быть комплексным и включать не только назначение лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтическую помощь. Медикаментозная терапия подбирается с учетом клинического варианта функциональной диспепсии. При язвенно-подобном варианте функциональной диспепсии назначаются антацидные и антисекреторные препараты (Н2-блокаторы – ранитидин, фамотитдин и блокаторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол). При лечении больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии назначают прокинетики, прежде всего, блокаторы допаминовых рецепторов –метоклопрамид и мотилиум. Предпочтение отдается мотилиуму, так как метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает у большого числа пациентов побочные эффекты (сонливость, усталость, беспокойство, экстрапирамидные расстройства). К проводимому базисному лечению после консультации у психотерапевта при необходимости назначают транквилизаторы или антидепрессанты, а также другие психотерапевтические методы лечения. Эффективны физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.

Профилактика функциональной диспепсии включает режим и качество питания, отказ от вредных привычек, санацию очагов инфекции, повышение физической активности, закаливание.

Диспансеризация проводится врачом-терапевтом, периодичность наблюдения 2 раза в год, при отсутствии признаков заболевания – 1раз в год.

Медико-социальная экспертиза. Трудоспособность пациентов с функциональной диспепсией, как правило, не нарушается. Временная нетрудоспособность обычно не

124

превышает 3-5 дней и связана с обследованием или резком обострении симптомов.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)(МКБ-10-K58) - функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением поведения кишечника и особенностями расстройств дефекации, без любых структурных и биохимических изменений.

СРК (Римский консенсус III, 2006 г.)

I Функциональные расстройства кишечника 1. Синдром раздраженного кишечника 2.Функциональный метеоризм 3.Функциональный запор 4.Функциональная диарея

5.Неопределенное функциональное кишечное расстройство II Синдром функциональной абдоминальной боли

Диагностические критерии СРК:

•рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующиеся с двумя или более признаками из следующих:

•улучшение после акта дефекации;

•начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула;

•начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула.

Функциональные кишечные расстройства - это расстройства, которые возникли в сроки 6 и более месяцев до обращения пациента и присутствуют 3 и более дней в месяц в течение последних 3 мес.

Подтверждающие критерии СРК, которые не являются частью диагностических критериев, включают:

1.Изменение частоты стула:

•< 3 испражнений в неделю;

•>3 испражнений в день;

2.Изменение формы стула:

•шероховатый/твердый стул;

•расслабленный/водянистый стул;

•натуживание при дефекации;

125

• безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Классификация МКБ-10:

•К58 Синдром раздраженного кишечника;

•К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей;

•К58.1 Синдром раздраженного кишечника без диареи.

Классификация СРК по степени тяжести:

•легкое;

•умеренно тяжелое;

•тяжелое.

Формулировка диагноза:

•Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров;

•Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

Подтипы СРК

•СРК с запором – твердый или шероховатый стул >25 % и расслабленный (мягкий) или водянистый стул <25% из числа опорожнений кишечника;

•СРК с диареей – расслабленный (мягкий) или водянистый стул >25% и твердый или шероховатый стул <25 % из числа опорожнений кишечника;

•смешанный СРК – твердый или шероховатый стул >25% и расслабленный (мягкий) или водянистый стул>25% из числа опорожнений кишечника;

•неклассифицированный СРК – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для других субтипов;

•альтернирующий СРК - картина поведения кишечника может меняться.

Клиническая картина симптомов.Абдоминальные боли при СРК связывают с повышенной висцеральной чувствительностью. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК.

Она имеет широкий спектр интенсивности - от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной

126

постоянной схваткообразной и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину кишечной колики.

Боль локализуется внизу живота, чаще в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе вплоть до эпигастральной области. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще всего связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. Для пациентов с СРК характерно появление боли сразу после еды.

На фоне появления боли отмечается вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарея или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Характерно, что при СРК болевой синдром редко приводит к значительной потере массы тела и развитию недостаточности питания.

Метеоризм.Одной из наиболее частых жалоб является тяжелое ощущение вздутия и распирания живота, увеличения его размеров, появление слышимого на расстоянии урчания и повышенного газоотделения. Эти симптомы также возникают сразу после еды одновременно с появлением боли.

К вспомогательным симптомам, помогающим диагностировать СРК и определять клинический вариант его течения, относятся симптомы нарушения транзита кишечного содержимого и самого акта дефекации.

Диарея.Наиболее надежным признаком диареи считается форма стула, а не его частота. Учащенная дефекация и безотлагательные позывы с плотным стулом не являются диареей. Типично возникновение диареи в утренние часы («синдром утренней спешки») и в первой половине дня, и отсутствие диареи по ночам. Консистенция стула может постепенно меняться от оформленной при первой дефекации до кашицеобразной и жидкой при последующих.

Далее в течение суток стул обычно отсутствует. Масса стула небольшая – говорят, что при СРК проблема состоит не в диарее как таковой, а в частых походах в туалет. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, особенно в связи с эмоциональным напряжением.

Запор:

127

•может состоять в чувстве неполного опорожнения, в необходимости натуживаться. Частота стула у многих больных может не выходить за пределы нормы;

•согласно Римским критериям, принятым для включения больных в протоколы научных исследований, патологической считается частота стула более трех раз в день (диарея) и менее трех раз в неделю (запоры);

•при запорах больной может жаловаться на однократное выделение кала, который в начале дефекации оформленный, а затем кашицеобразный и даже водянистый, так называемый «пробкообразный» стул. Выделение слизи с каловыми массами - довольно частая жалоба больных.

Диагностика СРК:

 Строится на клинической оценке жалоб больного и их соответствия Римским критериям III, а также исключении симптомов тревоги, к которым относятся:

•похудание;

•лихорадка;

•кишечное кровотечение;

•начало заболевания в пожилом возрасте;

•появление симптомов в ночное время;

•постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом;

•наличие у родственников рака толстой кишки;

•патологические изменения при объективном осмотре (гепатомегалия, спленомегалия и др.);

•отклонения при лабораторных исследованиях (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ, изменения в БАК).

 Однако необходимо учитывать, что симптомы тревоги порой могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови

вкале при геморрое.

Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции или потеря массы тела требуют настойчивых поисков органического заболевания.

Диагностика СРК:

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Пациенты

сСРК предъявляют жалобы, которые не являются строго специфичными. Аналогичные жалобы может предъявлять

128

больной с прогностически неблагоприятной органической патологией: воспалительными заболеваниями толстой кишки, полипозом, колоректальным раком, хроническим панкреатитом, туберкулезом толстой кишки и многими другими, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания;

Базируется на характерной клинической картине заболевания. В 80% случаев у молодых пациентов до 40 лет СРК

суверенностью может быть диагностирован только на основании правильно проведенного расспроса больного, подробного сбора жалоб и анамнеза;

Проведение сложных диагностических исследований, таких как ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, компьютерная томография показаны лицам с симптомами тревоги или старше 50-60 лет с впервые появившимися симптомами СРК, а также отягощенной наследственностью по раку кишечника.

Алгоритм диагностики СРК.Анамнез → Осмотр пациента → Лабораторные исследования (кровь, кал) → Колоноскопия → Другие исследования, необходимые для обнаружения органического заболевания → Диагноз СРК (при исключении всех возможных органических заболеваний)

Этиология СРК.Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Третьим фактором, привлекающим сейчас внимание исследователей, являются стойкие нейроиммунные повреждения, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции.

Патогенез СРК Факторы агрессии при СРК:

• психосоматические нарушения, реализующиеся по оси: мозг-кишечник-мозг;

129

•повышение висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, гастроинтестинальным гормонам, метаболитам и др.;

•нарушение состава кишечного содержимого;

•изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры.

Факторы защиты при СРК:

•изменение моторной функции кишечника (спастическая или гипермоторная дискинезия или их чередование);

•избыточное слизеобразование.

Для пациентов с СРК выявлен ряд особенностей восприятия боли и церебро-энтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности, которая не распространяется на восприятие соматической боли. Причем, по его мнению, гиперчувствительность лежит в основе всей функциональной патологии ЖКТ. Выяснилось, что на измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но и режим увеличения его объема, что более важно. Непрерывное увеличение объема вызывает аккомодацию прямой кишки, в то время как прерывистое растяжение ее не вызывает.

В результате исследования были обнаружены два вида висцеральной гипералгезии: со снижением порога восприятия боли и с более интенсивным ощущением боли при нормальном пороге ее восприятия, получившее название аллодинии.

Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллоннодилатационный тест оказался легко воспроизводимым и высокоспецифичным для СРК. В связи с этим висцеральную гипералгезию сейчас принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилатационный тест - специфичным (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания и оценки действия лекарственных препаратов при их испытаниях у больных.

Условием формирования висцеральной гиперчувствительности является воздействие так называемых сенсибилизирующих факторов, среди которых рассматриваются кишечная инфекция, в частности, перенесенная дизентерия,

130