Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

том числе и лекарственные: сульфаниламиды, цистостатики и др.);

•физические факторы (охлаждение, травма);

•операции, инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях, их наружное дренирование (постоянное или временное).

Классификация. Пиелонефриты классифицируют по нескольким критериям.

По патогенезу: первичный, вторичный;

По течению: острый, хронический;

По локализации: односторонний, двусторонний.

По месту возникновения:

•внебольничный (амбулаторный) - развившийся у амбулаторных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара;

•внутрибольничный (нозокомиальный) - развившийся в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.

По форме: необструктивный, обструктивный.

По наличию осложнений: неосложненный, осложненный (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис, некротический папиллит).

 Особые формы:

•пиелонефрит новорожденных и детского возраста;

•пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

•гестационный пиелонефрит беременных (родовой, послеродовой);

•калькулезный пиелонефрит;

•пиелонефрит у пациентов с сахарным диабетом;

•пиелонефрит у пациентов с поражением спинного мозга;

•прочие формы.

Хронический пиелонефрит (МКБ-10 - N11) Хронический пиелонефрит (хронический тубулоинтер-

стициальный нефрит)- вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к необратимым изменениям в чашечнолоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

161

Распространенность хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения. Среди заболевших женщины преобладают над мужчинами (6: 1).

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит является обычно исходом неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита, возникшего спустя 6 месяцев от момента заболевания, а также двух и более его рецидивов в течение 3-5 месяцев от начала острого пиелонефрита. Не исключается первично-хронический вариант пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит развивается, как правило, на фоне нарушений уродинамики, которое обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроба как такового). Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у пациентов.

Клиническая картина и диагностика. Выраженность клинических и лабораторных признаков хронического пиелонефрита зависит от фазы воспаления. В клинической картине выделяют ряд синдромов.

Интоксикационный синдром - температура чаще субфебрильная, преимущественно по вечерам, но может достигать 38-39 оС. У 80% пациентов данный синдром отсутствует.

Болевой синдром характерен для фазы активного воспаления. Боль локализуется в поясничной области и боковых флангах живота, не связана с положением тела, иррадиирует вниз живота, паховую область и на переднюю поверхность бедра. При первичном пиелонефрите боль в поясничной области является двусторонней, а при вторичном - односторонней.

Синдром нарушения ритма отделения мочи проявляется поллакиурией (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурией (преобладание ночного диуреза). Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и является дифференциальнодиагностическим признаком разграничения пиелонефрита и гломерулонефрита при отсутствии ХПН или сердечной недостаточности.

162

Синдром артериальной гипертензии встречается у 50-75%

пациентов, у 10% пациентов формируется ее злокачественная форма.

Синдром анемии обусловлен угнетением выработки почками эритропоэтического фактора. Анемия нормохромная, микроцитарная с ретикулоцитозом.

Обострение хронического пиелонефрита сопровождается ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, тошнотой, рвотой и другими симптомами, аналогичными таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивными. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений, либо могут быть возвратные эпизоды острого пиелонефрита или проявления неспецифических признаков хронической инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию.

Диагноз хронического пиелонефрита устанавливается на основании данных анамнеза (перенесенный уретрит, острый пиелонефрит, почечная колика, аномалии развития почек и мочевых путей), клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Для него характерны:

•сходство клинических проявлений в период обострения с острым пиелонефритом, вне обострения обычно малоили бессимптомное течение;

•расстройство мочеиспускания в виде поллакиурии, странгурии, никтурии, поли-, олигоурии;

•положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) на стороне поражения в период обострения заболевания;

•типичный мочевой синдром: щелочная реакция мочи, снижение относительной плотности (менее 1015), выраженная лейкоцитурия, истинная бактериурия, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), микрогематурия, возможна цилиндрурия. Выделение возбудителя (возбудителей) заболевания при бактериологическом исследовании мочи;

•проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (особенно показана при латентной форме заболевания), так же, как и проведение преднизолонового теста 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида

163

вводится внутривенно струйно в течение 5 мин с подсчетом числа лейкоцитов в одночасовой порции мочи (более 400 000 лейкоцитов - проба положительная);

•проба по Зимницкому - снижение относительной плотности мочи, преобладание ночного диуреза;

•общий анализ крови: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ;

•биохимический анализ крови: увеличение содержания

серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, наличие С-реактивного белка, повышение уровня креатинина и мочевины при ХПН;

•УЗИ почек: неровность и деформация контура почки, уменьшение ее размеров и толщины паренхимы, повышенная эхогенность, огрубение контура чашечек, расширение чашечнолоханочной системы, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития почек.

В необходимых случаях проводятся и другие методы исследования (рентгенологический, радиоизотопный, КТ, МРТ, ангиография почек).

Пункционная биопсия почек показана при определенных трудностях в постановке диагноза, но в связи с очаговым характером патологических изменений в почечной ткани данный метод, зависящий от точности попадания пункционной иглы, не всегда позволяет подтвердить или исключить диагноз пиелонефрита. Диагностическое значение имеют лишь положительные результаты пункционной биопсии, т.е. подтверждающие диагноз пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, первичной артериальной гипертензией, диабетическим гломерулосклерозом

иамилоидозом почек (основные клинические особенности этих заболеваний приведены в разделе ХГН).

Лечение. В подавляющем большинстве случаев лечение про водится в амбулаторных условиях. Основная цель лечения - достижение клинико-лабораторной ремиссии, предупреждение и коррекция осложнений.

164

Показания к госпитализации: выраженное обострение,

наличие осложнений, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, прогрессирование ХПН, вторичный пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни (МКБ).

Режим постельный на период лихорадки.

Диетическое питание требует исключения из рациона наваристых бульонов, острых и пряных блюд, алкогольных напитков. Пищевой рацион должен содержать физиологически необходимое количество белков, жиров и углеводов, а суточный калораж составлять 2000-2500 ккал. Рекомендуются молоко и молочные продукты, яйца, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатых калием и витаминами С, Р, группы В.

При артериальной гипертензии требуется строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г/сут).

При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, обладающие мочегонным действием и способствующие очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. Пациенту необходимо увеличить потребление жидкости до 2-2,5 л/сут в виде соков, морсов (клюквенный, брусничный), компотов, киселей при отсутствии противопоказаний (обструкция мочевых путей, нефротический синдром, неконтролируемая артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность начиная с IIА стадии, гестоз 2-й половины беременности, ХПН терминальная).

Антибактериальная терапия составляет основу лечения хронического пиелонефрита. К антибактериальным препаратам 1-го ряда относятся фторхинолоны I поколения, к антибактериальным препаратам 2-го ряда - фторхинолоны II поколения (респираторные), аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, макролиды.

Курс антибактериальной терапии составляет 14 дней. В случае успешного подбора антибактериального препарата снижение температуры и стерильность мочи наступают через 1-3 дня от начала лечения, лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней. Повышенная СОЭ может сохраняться до 2-3 недель. Длительное

165

лечение хронического пиелонефрита (от нескольких месяцев до 1,5 лет) утратило свои позиции, ибо не выявлено преимущества длительных схем терапии по сравнению с двухнедельным курсом. Далее на 2-4-й неделе необходимо назначить фитотеpапию - отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, листья березы, брусники, клюква, плоды можжевельника, шиповника и др.).

Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

Для лечения хронического пиелонефрита в настоящее время не рекомендуется использовать:

•ампициллин и бисептол из-за высокой резистентности к ним кишечной палочки;

•цефалоспориныI поколения из-за низкой активности в отношении грамотрицательной флоры (цефазолин, цефалексин);

•нитрофураны, налидиксовую кислоту из-за токсичности, низкой терапевтической концентрации в крови и непродолжительного действия;

•гентамицин из-за потенциальной токсичности. Средством выбора для лечения хронического пиелонефрита

убеременных женщин является амоксuцuллuна клавуланат

(аугментин, амоксuклав).

Для улучшения микроциркуляции назначаются дезагреганты (пентоксифиллин по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, курантил и др.).

При наличии показаний осуществляется симптоматическая терапия болевого синдрома (НПВП, спазмолитики), вторичной артериальной гипертензии (гипотензивные препараты), анемии

(препараты железа, витамина B12, фолиевой кислоты). Физиотерапевтическое лечение (индуктотермия, ДМВ- и

СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации) назначается индивидуально с учетом противопоказаний в фазу латентного воспаления (неполной ремиссии). Показаны лечебная физкультура под контролем инструктора, ходьба.

К хирургическим методам лечения прибегают с целью

166

устранения причины стаза мочи у пациентов с вторичным пиелонефритом.

Санаторно-курортное лечение хронического пиелонефрита проводится на бальнеологических курортах - г. Железноводск (Кавказкие Минеральные воды), г. Трускавец

климатобальнеологических курортах - ЯнганТау (г.Уфа, Башкортостан), Джермук (Армения), Саирме (Грузия), а также в санатории «Рассвет» (Республика Беларусь). Систематическое питье минеральных вод способствует ликвидации воспалительного процесса в почках и мочевых путях.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: высокая артериальная гипертензия (более 180/100 мм рт. ст.), анемия средней и тяжелой степени, признаки хронической почечной недостаточности, МКБ (требующая хирургической коррекции), гиперплазия предстательной железы II и III степени.

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспособность пациентов составляет в среднем от 15-20 дней при легко протекающих обострениях до 50-65 дней - при тяжелых. Частые рецидивы, появление и прогрессирование ХПН являются основанием для направления пациента на МРЭК для установления группы инвалидности.

Диспансеризация. Частота наблюдения нефрологом или

офтальмолог - 1 раз в год; уролог, гинеколог - по показаниям. Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК,

ОАМ, посев мочи на микрофлору, анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, БАК (электролиты, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза), клиренс по креатинину и ре абсорбция воды, УЗИ почек, радиоизотопная рентгенография (РРГ) - 2 раза в год; цитология осадка мочи, моча на наличие кислотоустойчивых бактерий, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.

Физиотерапевтическое лечение - 2 раза в год. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний). При обострении процесса,

167

неэффективности противорецидивной терапии - лечение в стационаре.

Срок наблюдения - пожизненно.

Профилактика. Первичная профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и адекватном лечении острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей, а также в устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи.

Вторичная профилактика предусматривает проведение динамического диспансерного наблюдения за пациентами с установленным диагнозом хронического пиелонефрита. Пациенты могут выполнять работу, не связанную с большим физическим и нервным напряжением, с возможностью переохлаждения, длительным пребыванием на ногах, в ночные смены, в горячих цехах. Пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением уролога либо нефролога (терапевта).

В профилактике рецидивов хронического пиелонефрита, его дальнейшего прогрессирования и развития ХПН важное значение имеют своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, а также интеркуррентных заболеваний, целесообразна фитотерапия.

Хронический гломерулонефрит (МКБ-10- N03)

Хронический гломерулонефрит (хронический нефритический синдром) - хроническое иммуновоспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия), постепенным ухудшением почечных функций и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Заболеваемость составляет 13-50 случаев на 10000 населения в год. Встречается в 2-4 раза чаще острого гломерулонефрита с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

Этиология и патогенез. В развитии и поддержании иммунного воспаления при ХГН участвуют те же механизмы, что и при остром гломерулонефрите. Однако в его прогрессировании принимают участие и неиммунные факторы, ведущее место среди которых принадлежит нарушению гемодинамики в почках

168

(внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация различных макромолекул плазмы крови в ткани нефрона) и нефротоксическому действию протеинурии (в первую очередь альбумину и трансферрину), играющих главную роль в развитии гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, составляющих патоморфологическую основу почечной недостаточности.

Классификация. В настоящее время используются две классификации ХГН: клиническая и морфологическая.

Клиническая классификация подразделяет ХГН по нескольким критериям.

По патогенезу: первичный (идиопатический) и вторичный ХГН, связанный с другим заболеванием.

По клиническим формам:

•латентная (с изолированным мочевым синдромом);

•гематурическая;

•гипертоническая;

•нефротическая;

•смешанная (нефротическая форма в сочетании с гипертонической).

По фазам: обострение (активная фаза, рецидив) и ремиссия (неактивная фаза).

По течению:

•медленнопрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 10 лет от начала заболевания);

•ускореннопрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 2-5 лет от начала заболевания);

•быстропрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 6-8 месяцев от начала заболевания);

•интермиттирующее течение (характеризуется полным исчезновением мочевого синдрома в течение определенного промежутка времени; наблюдается при латентной и гематурической форме).

Стадии хронической почечной недостаточности (XПН): латентная, компенсированная, интермиттирующая, терминальная.

Согласно морфологической классификации, выделяют следующие формы:

169

•мезангиопролиферативный гломерулонефрит (60-70% всех случаев ГН);

•мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит;

•мембранозный гломерулонефрит;

•гломерулонефрит с минимальными изменениями;

•фокально-сегментарный гломерулосклероз;

•фибриллярно-иммунотактоИДный гломерулонефрит;

•фибропластический гломерулонефрит.

Однако для установления морфологической формы ХГН необходима пункционная биопсия почек, к сожалению не всегда возможная. Поэтому в наших условиях чаще используется клиническая классификация ХГН.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина ХГН существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта. Вместе с тем она зависит от его формы, функционального состояния почек и фазы заболевания. В дебюте заболевания и в период обострения ХГН обычно напоминает острый гломерулонефрит, имеет волнообразный, но неуклонно прогрессирующий характер течения, а в период ремиссии соответствует клинической форме ХГН.

Латентная форма (изолированный мочевой синдром)

характеризуется медленнопрогрессирующим течением, наличием умеренно выраженного мочевого синдрома: минимальной протеинурией (до 1 г/л), незначительной эритроцитурией (5-10 в поле зрения) и цилиндрурией при отсутствии экстраренальных признаков заболевания (отеков и артериальной гипертензии). Эта форма составляет до 50% всех случаев ХГН.

Гематурическая форма проявляется гематурией (персистирующая микрогематурия, эпизодимакрогелатурии, которые в 80% случаев сочетания с инфекцией верхних дыхательных путей «синфарингитная гематурия») сневыраженной протеинурией (до 1,5 г/л) при отсутствии экстраренальных симптомов. Встречается около 5%.

Гипертоническая форма определяется при наличии артериальной гипертензии, незначительном мочевом синдроме: минимальная протеинурия (до 1 г/л), эритроцитурия (5-10

170