Ендодонтія / 08 Обработка корневых каналов / 14 Инструментальная обработка верхних моляров

Инструментальная обработка верхних моляров

Помимо неадекватности методики эндодонтического лечения основной причиной его неэффективности является незнание сложной анатомии системы корневых кана­лов, в результате чего инфицированные апи­кальные ответвления и дополнительные ка­налы не обрабатываются. Например, вероят­ность наличия четвертого канала в верхнем первом моляре по результатам различных ис­следований варьирует от 19 до 77%, а в верх­нем втором моляре — от 10 до 38% (Weine et al., 1969; Sielberg et al., 1973; Vertucci, 1984; Neaverth et al., 1987).

Последние исследования показали, что второй канал в медиальном щечном корне первых моляров встречается в 90% случаев, вторых моляров — в 70%, т.е. в большинстве случаев в этих зубах имеется четыре канала. В 52,4% случаев встречается два отдельных ка­нала, которые объединяются вблизи верхуш­ки, в 33% случаев — два отдельных канала на всем протяжении и в 4,8% случаев имеется один канал, который к апексу раздваивается. В 81% случаев в первых молярах и в 59% - во вторых медиальный язычный канал имеет от­дельное устье (Gilles, Reader, 1990).

Weine (1982) установил, что неэффектив­ность эндодонтического лечения верхних первых моляров зачастую связана с тем, что врач не находит, а следовательно, и не обраба­тывает, и не пломбирует второй канал в ме­диальном щечном корне. Однако обнаружить этот канал довольно сложно. Hartwell и Belizzi (1982) продемонстрировали это в своем ис­следовании. Из 538 первых моляров им уда­лось обнаружить этот второй канал в 18% слу­чаев, а из 476 вторых моляров — только в 10%. Acosta и Trugeda (1978) обнаружили, что устье этого канала закрыто дентином, что придает ему воронкообразную форму. В исследовании in vitro Kulild и Peters (1990) для обнаружения второго канала в медиальном щечном корне пользовались бором. В 95,2% случаев этот ка­нал находился в коронковой части корня, причем в 54,2% его удавалось выявить при по­мощи ручных инструментов, в 31,3% — при помощи бора и в 9,6% — под микроскопом. Перфораций корня не было. Устье медиа­льного нёбного канала располагалось на рас­стоянии около 1,82 мм нёбно от устья медиа­льного щечного канала. По типам систем корневых каналов можно выделить следую­щее распределение: тип I — 4,8%, тип II — 49,4%, тип III-45,8%.

Рис. 332. Образование сви­та.

Свищ от верхнего первого мо­ляра. В свищевой ход вставлен гуттаперчевый штифт. Слева: на рентгенограмме в об­ласти верхушки дистального щечного корня определяется участок разрежения костной ткани. Благодаря гуттаперчево­му штифту виден свищевой ход.

Рис. 333. Формирование доступа к полости. После формирования доступа к полости были локализованы устья корневых каналов. На рентгенограмме в каналы введены файлы. Вначале в ме­диальном щечном корне был обнаружен только один канал. Слева: сформированная полость и четыре устья каналов.

Рис. 334. Медиальный щеч­ный корень.

В медиальном щечном корне определяются два отдельных канала.

Слева: для обнаружения устья второго канала длинным эндодонтическим шаровидным бо­ром (Endo Access) иссекают субпульпарную борозду так, чтобы она оказалась на 2 мм ниже дна полости зуба. При этом осто­рожно удаляют дентин с медиа­льной стенки, смещая полость медиально.

Рис. 335. Временная повязка.

Через 3 нед. после обработки каналов свищ закрылся. Корон-ковая полость была закрыта стеклоиономерным цементом.

Рис. 336. Рентгенография.

На рентгенограмме с файлами видно, что все четыре канала проходимы, хотя их трудно раз­личить, поскольку изображения накладываются друг на друга.

Рис. 337. Пломбирование каналов.

Рентгенограмма в эксцентри­ческой проекции, сделанная через год после эндодонтического лечения. Видны два от­дельных канала в медиальном щечном корне. Регенерация костной ткани в области пери-апикального очага. Справа: рентгенограмма, сде­ланная сразу после пломбиро­вания каналов, показывает их плотную обтурацию.