Материалы и методы

Мы использовали трансплантацию со­единительнотканного трансплантата для ус­транения рецессии и (или) увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны в области зубов и имплантатов. Показания­ми к устранению рецессии были жалобы на гиперестезию и косметический дефект. Увеличение зоны кератинизированной при­крепленной десны проводили с целью ста­билизации маргинальной десны в области планируемых или установленных реставра­ций, а также в случаях отсутствия достаточ­ной зоны КПД в области имплантатов. Пе­ресадку ССТ применяли также для увеличения объема мягких тканей и созда­ния эстетичного контура десны в области имплантатов.

В зоне-реципиенте в большинстве слу­чаев формировали расщепленный слизис­тый лоскут, который на наш взгляд имеет ряд преимуществ по сравнению с полнослойным (слизисто-надкостничным), сре­ди которых следует отметить двухсторон­нее кровоснабжение и перфузию плазмы пересаженного трансплантата и уменьше­ние травматизма.

Рабочий разрез производили на уровне цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) в области межзубных промежутков по каса­тельной к длинной оси зуба и продолжали в области рецессий как внутренний бороздковый. Для проведения разрезов использо­вали лезвия № 15 или15С (Hu-Friedy). При необходимости коронального смещения слизистого лоскута производили послабля­ющие разрезы, и отслаивали лоскут на до­статочный для мобилизации уровень.

Перед формированием или непосредствен­но после откидывания лоскута в зоне-реципи­енте обнаженный дентин и цемент корня обра­батывали тетрациклиновой кашицей в течение 3-5 минут. Указанная манипуляция приводит к эффективному очищению и детоксикации ден­тина, высвобождению коллагеновых волокон и предоставляет дополнительные преимущества.

Пациентка 34 лет направлена лечащим стомато­логом для консультации после проведенной уста­новки имплантатов на нижней челюсти. Пациентку беспокоили периодические боли ноющего характера в области имплантатов. Установка имплантатов в об­ласти 45, 46, 47 была проведена более месяца назад. После первичного заживления возникли боли, уси­ливающиеся после принятия пищи и при напряжен­ной мимической деятельности. Рентгенологические данные свидетельствовали об отсутствии деструк­тивных изменений и допустимом уровне резорбции костной ткани. На всех имплантатах к моменту осмо­тра были установлены заживляющие колпачки (формирователи десневой манжеты). Ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны опреде­лили с использованием теста «валика». КПД полно­стью отсутствовала в области двух имплантатов 45, 46. Кроме того, имелась рецессия десны и обнаже­ние шейки в области указанных имплантатов (рис. 1).

Учитывая недостаток кератинизированной при­крепленной десны, неблагоприятный прогноз ста­бильности краевой десны и косметический дефект, а также болезненность, вызванную натяжением слизи­стой и травмой маргинальной десны, была предло­жена пересадка ССТ.

После проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии был сформирован слизистый ло­скут. Рабочий разрез проходил на уровне апикально­го края десны. В медиальном участке провели послабляющий разрез. Формирование слизистого лоскута позволяет минимизировать или вовсе исклю­чить травму вестибулярной кортикальной пластины, что снижает вероятность резорбции костной ткани, которая обычно возникает после формирования полнослойного лоскута.

С соответствующей стороны твердого неба в про­екции 16-13 зубов был получен трансплантат длиной 12 мм, шириной 6 мм и толщиной 1,5 мм. При этом в основном соединительнотканный трансплантат включал и эпителиальный участок, т.к. планирова­лось апикальное смещение лоскута принимающего ложа, с целью увеличения глубины преддверия рта в области трансплантации.

Рану в донорском участке не ушивали в виду то­го, что был достигнут удовлетворительный гемостаз.

ССТ с эпителиальным участком после незначи­тельного выравнивания краев установили в области подготовленного принимающего ложа. Одиночными перекрестными узловыми швами трансплантат фик­сировали в корональной части к слизистой между формирователями десны и обвивными швами вокруг формирователей. Слизистый лоскут сместили апикально и фиксировали одновременно с субэпители­альным участком трансплантата к подслизистому слою и надкостнице горизонтальными матрацными швами. В области послабляющего разреза наложены простые узловые швы.

Были даны послеоперационные рекомендации, назначены холод и полоскания перидексом. После­операционный период протекал без осложнений. В первые дни возник незначительный отек мягких тка­ней. Швы сняты через 10 дней.

При осмотре через 1 месяц выявлены значительное увеличение кератинизированной прикрепленной дес­ны, полное устранение рецессии и визуализации шеек имплантатов. Пациентка отметила устранение болез­ненности, после чего была направлена к лечащему сто­матологу для завершения лечения и протезирования.

Клинический случай

Клинически

Рис. 1. Отсутствие кератинизированной прикреп­ленной десны

Рис. 2. После проведения инфильтрационной Рис. 3. Вид донорского участка после

ане­стезии недостаток КПД стал еще более очевиден получения трансплантата

Рис. 4. Вид подготовленного трансплантата Рис. 5. Вид ушитой раны с установленным

трансплантатом

Рис. 6. Через 4 недели полностью устранена рецес­сия в области имплантата 45 и определяется незначи­тельная рецессия в области имплантата 46 зуба

Рис. 7. Через 2 месяца после пересадки ССТ. Рис. 8. Вид донорского участка через 2 месяца

Установлены коронки, полностью устранена ре­цессия в

области имплантатов, достигнуто значи­тельное

увеличение зоны КПД

Забор трансплантата производили на не­бе на стороне вмешательства после предва­рительной инфильтрации донорского участ­ка анестетиком, предпочтительно без содержания вазоконстриктора. Мы исполь­зовали трансплантаты с эпителиальным участком вдоль границы или без такового, в зависимости от цели проводимого вмеша­тельства. Так для увеличения объема мягких тканей в области имплантатов чаще исполь­зовали лишенный эпителия ССТ. При устра­нении рецессии или увеличения зоны КПД ССТ включал выраженный в разной степени эпителиальный участок.

Предпочтение отдавали методике получе­ния трансплантата с помощью двух парал­лельных разрезов на небе, медиальнее второ­го моляра. При этом трансплантат отделяли без проведения послабляющих разрезов, что позволяло улучшить заживление донорского участка в послеоперационном периоде.

Трансплантат помещали в принимающую область, адаптировали и ушивали рану. При наложении швов использовали метод пооче­редного или одновременного сшивания трансплантата и слизистого лоскута. Предпочтение отдавалось шовному материалу Гор-Текс (L.A. Gore). При ушивании использовали одиночный обвивной, простой узловой, пе­рекрестный узловой и слизисто-надкостничный швы. Донорский участок ушивали с по­мощью перекрестных матрацных швов.

В послеоперационном периоде назначали холодные компрессы на кожу лица в облас­ти пересадки и полоскание 0,12%-ным хлоргексидинсодержащим раствором Перидекс (Peridex, Omni).

В большинстве случаев швы снимали на 10-12 сутки после операции. Успех операции оценивали через 12 дней, 1 месяц и 3 меся­ца по следующим критериям:

• Отсутствие некроза трансплантата и сли­зистого лоскута донорского участка.

• Отсутствие возникновения рецессии в об­ласти прилегающих зубов.

• Отсутствие Рубцовых изменений в донор­ской области и участке трансплантации.

• Возникновение нового прикрепления и наличие карманов глубиной не более 2 мм.

• Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.

• Устранение гиперестезии.

• Устранение визуализации шейки имплантата или края абатмента.

• Устранение рецессии до уровня ЦЭС.