Клиническая стоматология 2003-4 / Лечение рецидивирующего герпетического стоматита

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • №4 ДЕКАБРЬ 2003

Сочетанное применение Лейкинферона с Полиоксидонием при лечении рецидивирующего герпетического стоматита

Рабинович О.Ф. дмн, профессор

Рабинович И.М. дмн, старший научный сотрудник

Разживина Н.В. аспирант

отделение заболеваний слизистых оболочек рта, ЦНИИ стоматологии, г.Москва

Многочисленные исследования свиде­тельствуют о возникновении у больных с герпетическими поражениями вторичной иммунной недостаточности, которая чаще всего обусловлена снижением количества или функциональной несостоятельности клеток, либо дисбалансом компонентов сис­тем иммунореактивности [5].

Поэтому целью нашего исследования яв­ляется повышение эффективности ком­плексного лечения рецидивирующего герпе­са слизистой оболочки рта с применением нового отечественного иммуномодулятора Полиоксидония.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 60 чело­век, страдающих РГС (25 мужчин и 35 жен­щин) в возрасте от 18 до 50 лет, продолжи­тельность заболевания варьировала от полугода до 10 лет. С легкой степенью тяжести было 15 человек, со средней степенью тяжести - 25, с тяжелой степенью тяжести -20. Контрольная группа составила 15 паци­ентов. У всех больных исследовали иммун­ный статус по методологии, принятой в ГНЦИ иммунологии.

Наиболее подробно все методические подходы описаны P.M. Хаитовым и соавт. [11 ], а также Б.В. Пинегиным с соавт. [9].

Результаты и их обсуждение

Согласно существующим классификаци­ям, основывающимся на клинико-морфоло-гических признаках [1, 2,10] РГС подразде­ляется на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую [3, 4,13,16]. Все боль­ные соответственно клиническим проявле­ниям были распределены на соответствую­щие группы.

Рис. 1. Легкая степень тяжести - герпетические элементы поражения с локализацией на губах и приротовой области

Рис. 2. Средняя степень тяжести - множествен­ные поверхностные герпетические эрозии на дор­зальной поверхности языка

При легкой степени тяжести (рис. 1) об­щее состояние больных характеризовалось отсутствием признаков интоксикации. При осмотре слизистой оболочки рта отмеча­лось: незначительная гиперемия, на фоне которой имелись герпетические высыпания с серозным содержимым: на слизистой обо­лочке десневого края, губ, кончике языка имелись единичные мелкоточечные эрозии полигональной формы, покрытые фибри­нозным налетом, незначительно болезнен­ные при пальпации.

При средней степени тяжести (рис. 2) больные отмечали недомогание, слабость, незначительное повышение температуры те­ла (до 37,5°С). Клиническая картина на сли­зистой оболочке рта характеризовалась раз­литой гиперемией, на фоне которой имеются полигональной формы эрозии, иногда сли­вающиеся между собой, болезненные при пальпации. Чаще патологические элементы локализовались на боковых поверхностях языка, дне полости рта, слизистой оболочке твердого неба.

Рис. 3. Тяжелая степень тяжести - множественные сливши-еся эрозии с локализацией на твердом и мягком небе

При тяжелой степени (рис. 3) наблюда­лись выраженные симптомы интоксикации (повышение температуры тела до 39°С; го­ловная, мышечные и суставные боли, регио­нарный лимфаденит, отсутствие аппетита, невозможность приема пищи, боли при от­крывании рта). Клиническая картина: на сли­зистой оболочке твердого и мягкого неба, щек, губ, дорзальной и внутренней поверх­ностях языка, дне полости рта, в преддверии полости рта, а также на слизистой оболочке задней стенки глотки, небных дужек и ретро-молярной области на резко гиперемированном фоне имелись множественные болез­ненные эрозии полигональной формы, слившиеся и образующие обширные эрозив­ные поверхности, что затрудняло открыва­ние рта.

При изучении фагоцитоза было установ­лено, что поглощение Staphylococcus aureus нейтрофилами периферической крови боль­ных РГС практически не нарушено: оно при­мерно одинаково при всех степенях тяжести РГС.

При изучении функциональной актив­ности фагоцитов имеется тенденция к усилению образования активных форм кислорода. Особенно это выражено при РГС средней и тяжелой степени, что кор­релирует с тяжестью патологического процесса на слизистой оболочке рта. Об­разование активных форм кислорода мо­жет иметь не только положительный эффект в плане усиления киллинга бактерий, поглощенных фагоцитами, но и отрица­тельный: активные формы кислорода, об­разующиеся нейтрофилами и макрофага­ми могут оказывать разрушающее действие на соседние клетки ткани. Усиле­ние образования активных форм кислоро­да фагоцитами всегда является отражени­ем остроты воспалительного процесса, что характерно для РГС средней и тяжелой степени тяжести.

При изучении гуморального иммунитета у больных РГС при всех формах обнаружено повышение уровня всех основных классов иммуноглобулинов - IgA, IgG, IgM. Повыше­ние уровня всех классов иммуноглобулинов отражает поликлональную активацию В-системы иммунитета и является результатом острого или хронического процесса, обус­ловленного вирусной инфекцией и аллерги­ческой реакцией [14,15]. При РГС средней и тяжелой степени тяжести наблюдается от­четливая тенденция к понижению уровня IgE.

При определении уровня иммуноглобу­линов в слюне установлено, что уровень IgA и секреторного IgA (slgA) незначительно был снижен, что говорит о снижении защиты ме­стного иммунитета. Повышение секреторных иммуноглобулинов G и М, следует рассмат­ривать при РГС, как результат острого вос­палительного процесса.

При определении с помощью иммуноферментного анализа установлено, что уровни интерферонов - альфа и гамма (ИНФ – α и γ) в супернатантах мононуклеаров периферической крови понижаются в зависимости от степени тяжести, что позво­ляет говорить о нарушении противовирус­ной защиты организма.

При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов было установлено, что при всех степенях тяжести РГС наблюдалась отчетли­вая тенденция к повышению уровня CD8+ -клеток, являющихся цитотоксическими лим­фоцитами и выполняющих важную роль по элиминации из организма чужеродных кле­ток (вирус-инфицированных, опухолевых и т.д.) (рис. 4). Уровень CD8+ часто коррели­ровал с клиническими проявлениями герпе­тической инфекции.

Наибольшее содержание цитотоксических лимфоцитов обнаруживается при тяже­лой степени тяжести РГС, которая характе­ризуется резко выраженной воспалительной реакцией.

Суммируя вышесказанное, можно кон­статировать, что при РГС наблюдаются из­менения фагоцитоза, гуморального и кле­точного иммунитета, обусловленные инфекционным процессом, в этиопатогенезе которого, важная роль принадлежит вирусу простого герпеса.

В результате проведенных исследова­ний при лечении контрольной группы больных РГС был применен препарат Ацикловир по схеме - по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в зависимости от степе­ни тяжести РГС.

Рис. 4. Уровень CD - лимфоцитов у больных РГС

При лечении пациентов основной группы применяли Лейкинферон в сочетании с По-лиоксидонием по следующей схеме:

При легкой степени тяжести Лейкинферон назначали по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день - 7 инъекций. Полиоксидоний - сублингвально по 0,12 мг 2 раза в день за 30 минут до еды - 10 дней.

При средней степени тяжести. Лейкин­ферон - по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 14 инъекций. Полиоксидоний по 0,006 мг внутримышечно - 5 инъекций каж­дый день.

При тяжелой степени. Лейкинферон - по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день - 7 инъекций, следующие 7 инъекций через день параллельно с ингаляциями Лейкинфероном № 10. Полиоксидоний по 0,006 мг в 200,0 мл физиологического раствора внутрикапельно - 3 инъекции каждый день, следующие 5 инъекций по 0,006 внутримы­шечно 1 раз вдень.

После проведенной терапии Лейкинфероном и Полиоксидонием при анализе клиничес­кой картины у больных РГС было установлено:

• При легкой степени тяжести РГС на 2 -3 день боли уменьшались, наблюдалось свободное открывание рта. На 4-5 день гиперемия полностью исчезала, эрозии находились в стадии активной эпителизации. На 7-8 день слизистая оболочка рта обычного цвета, без патологических эле­ментов.

• При средней степени тяжести на 3-4 день больные отмечали снижение болевого синдрома, незначительные боли остава­лись при приеме пищи, температура тела нормализовалась, больные становились более активны. На 5-7 день общее состоя­ние пациентов нормализовалось, наблюда­лось снижение симптомов интоксикации (исчезли слабость и недомогание, умень­шились головные боли), начиналась актив­ная эпителизация эрозий, слизистая обо­лочка рта оставалась незначительно гиперемированной, новых эрозий не появ­лялось. На 10 день - больные чувствовали себя хорошо, эрозии во рту эпителизировались, пациенты могли принимать любую пищу.

• При тяжелой степени - на 2-3 день при приеме Лейкинферона с Полиоксидонием улучшалось общее состояние больных, уменьшались симптомы интоксикации (температура тела повышалась только к ве­черу до 38° С, значительно уменьшились головные, суставные и мышечные боли), при открывании рта отмечалась незначи­тельная болезненность. На 4-5 день темпе­ратура тела вечером не повышалась, эро­зии очищались от налета, гиперемия слизистой оболочки рта уменьшилась в размере, у больных наблюдалось свобод­ное открывание рта. 8-10 день - общее со­стояние полностью нормализивалось, тем­пература - в пределах нормы, продолжался активный процесс эпителизации эрозий. К 14 дню происходила полная эпителизация эрозий, больные выписывались в удовле­творительном состоянии. Длительность стадии ремиссии достигала 9-12 месяцев, что считается хорошим результатом лече­ния РГС (табл. 1).

Таблица 1. Результаты исследований методов лечения больных РГС
Клиническая характеристика	Группы пациентов
	основная	контрольная
Сроки ремиссии(месяцы)	9-12	5-7
Эпителизация эрозий (дни)	10-14	16 и более
Уменьшение или полное исчезновение болей во рту и дискомфорт (дни)	2-4	3-5
Нормализация общего состояния больных (дни)	3-5	7-10

После проведенной противовирусной те­рапии с применением Ацикловира при ана­лизе клинической картины у контрольной группы больных РГС было установлено:

• При легкой степени тяжести РГС на 3-4 день боли уменьшались, наблюдалось сво­бодное открывание рта. На 5-6 день гипере­мия полностью исчезала, эрозии находились в стадии эпителизации. На 8-9 день слизис­тая оболочка рта обычного цвета, без пато­логических элементов.

• При средней степени тяжести на 4-5 день больные отмечали снижение болевого синд­рома, незначительные боли оставались при приеме пищи, температура тела нормализо­валась, больные становились более активны. На 6-8 день общее состояние пациентов нормализовалось, наблюдалось снижение симптомов интоксикации (исчезли слабость и недомогание, уменьшились головные бо­ли), началась эпителизация эрозий, слизис­тая оболочка рта оставалась незначительно гиперемированной, новых эрозий не появля­лось. На 12-13 день - больные чувствовали себя хорошо, эрозии во рту эпителизировались, пациенты могли свободно принимать пищу.

• При тяжелой степени тяжести - на 4-5 день улучшалось общее состояние больных, уменьшались симптомы интоксикации (температура тела повышалась до 37,5° С, незначительно уменьшились головные, су­ставные и мышечные боли), при открыва­нии рта еще отмечалась болезненность. На 7-8 день температура тела повышалась только к вечеру до 37,2 - 37,5° С, эрозии очищались от налета, гиперемия слизистой оболочки рта уменьшилась в размере, у больных открывание рта было незначитель­но затруднено. 10-12 день - температура тела нормализовалась, сохранялись боли при приеме пищи, наблюдалось начало эпителизации эрозий. К 14-16 дню общее состояние полностью нормализивалось, температура - в пределах нормы, полная эпителизация эрозий не наблюдается, в ста­дии активной эпителизации имелись 1-2 эрозии на незначительно гиперемированном фоне, четко отграниченные от здоро­вой ткани.

Длительность стадии ремиссии при при­менении традиционного метода лечения до­стигала 5-7 месяцев (табл. 1).

Фагоцитоз. Под влиянием сочетанного применения Лейкинферона и Полиоксидония происходило значимое нарастание спо­собности нейтрофилов поглощать Staphylococcus aureus [8]. Также происходи­ло значимое снижение спонтанного образо­вания активных форм кислорода, что следует рассматривать как результат снижения воспалительного процесса.

Гуморальный иммунитет: отмечается нор­мализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в сыворотке крови уровня IgG, М, А; и повышение уровня IgE.

Также наблюдалось повышение уровня slgA и снижение уровня секреторных IgG и IgM в слюне, что позволяет говорить о сни­жении воспалительного процесса в резуль­тате антиоксидантной и противовоспали­тельной активности Полиоксидония.

Со стороны популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов происходила нормализация функциональной активности последних, проявляющаяся снижением про­лиферации индуцированной ФГА, наблюда­лось значимое повышение уровня у интер­ферона (ИНФ - α и γ) и уменьшение количества цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), что позволяет говорить о купировании воспали­тельного процесса.

Клиническая картина полностью коррели­ровала с иммуннологическими изменениями, происходящими под влиянием лечения Лейкинфероном и Полиоксидонием.

Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости применения при ле­чении РГС препаратов не только с противогерпетической активностью, но и препаратов иммунокорригирующего действия, таких как Полиоксидоний, обладающего антиокси­дантной активностью и усиливающего дей­ствие противовирусных препаратов.

Применение Полиоксидония в комплекс­ной терапии РГС позволило:

• Устранить симптомы интоксикации на 2-3 день от начала заболевания;

• Достигнуть уменьшения болевого синд­рома при средней и тяжелой степени тяжес­ти на 2-3 день;

• Улучшить основные иммунологические показатели;

• Стимулировать синтез специфических антител и цитокинов (интерферона - α и γ);

• Увеличить период ремиссии до 9-12 ме­сяцев.

Список литературы находится в редакции.