Клиническая стоматология 2003-4 / Эстетические основы формообразования зубов

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • №4 ДЕКАБРЬ 2003

«Эстетические основы формообразования зубов» при реконструкции боковых зубов методом прямого восстановления

Ветчинкин А.В.

автор методики г. Санкт-Петербург

Для постоянных читателей журнала «Кли­ническая стоматология» название методики «Эстетическая основа формообразования зубов», вероятно прозвучит знакомо, по­скольку на страницах журнала уже подробно рассматривались возможности эстетической реставрации с учетом данного метода.

Мы рассматривали законы бионики, яв­ляющиеся основной концепцией и базой для теоретических построений данной темы, основные практические задания, которые проводятся в учебных центрах Москвы и Петербурга и конечно возможности и пре­имущества, которые дает стоматологам их практическое применение.

Рис. 1

Реконструкция анатомической формы зу­бов, сегодня имеет не только эстетические задачи, как мы например продемонстриро­вали это в предыдущей статье, при решении проблемы скученности зубов во фронталь­ном участке верхнего зубного ряда. Качество выполнения работы по воссозданию при­родной формы коронок зубов в первую оче­редь связано с функциональным распреде­лением нагрузки и определением основных и дополнительных анатомических ориентиров окклюзионных поверхностей.

Соблюдение основных окклюзионных пу­тей, определение «клыкового» и «резцово­го» пути и основных « ключей» окклюзии , на сегодня является более важной задачей, чем просто реконструкция анатомической фор­мы зубов «пломбой». В помощь врачам для решения данной проблемы предлагаются практические занятия по авторской методике Антона Ветчинкина . где подробным образом изучаются основные (окклюзионные) и до­полнительные (морфологические) ориенти­ры, помогающие стоматологам-реставрато­рам воссоздавать сложную реконструкцию зубов.

Использование правил, рассматриваемых на практических занятиях «Эстетические ос­новы формообразования зубов» выявляет не только неблагоприятные побочные яв­ления, одним из которых является дисфункция височно-нижнечелюстного сус­тава, но соблюдение этих на первый взгляд непростых, а на самом деле абсо­лютно несложных правил, предохранят от формирования «заниженного» или «завы­шенного» прикуса, которые так часто нам приходится наблюдать при «эстетических реставрациях» выполненных интуитивным методом.

В данной статье мы постараемся разо­брать одну из подобных ситуаций, предвари­тельно проанализировав анатомические ориентиры зубов верхней и нижней челюсти, которые мы досконально изучаем на практи­ческих занятиях. Сегодня мы рассмотрим щечную, язычную и окклюзионную поверх­ности зубов верхнего зубного ряда.

Клиническая реставрация, которую мы рассмотрим в этой статье, была выполнена прямым методом. Отметим сразу, что дан­ную проблему можно было решить не­сколькими способами: выше названным прямым методом реставрации и методом микропротезирования, который мы предпо­лагаем подробно рассмотреть в следующих публикациях.

Рис. 2

Рис. 3

Итак, рассмотрим основные и дополни­тельные анатомические ориентиры верхнего зубного ряда.

Закономерность построения боковой группы зубов верхней челюсти так же, как и у передней группы зубов, связана с опреде­ленной функциональной нагрузкой, вслед­ствие чего зубы верхней и нижней челюсти «выстраиваются» в четкой геометрической последовательности. Основной функцио­нальной задачей боковой группы зубов верхней и нижней челюсти является удержа­ние, раздробление и растирание пищи. Глу­бокие фиссуры боковых зубов способствуют также сохранению влажной среды в полости рта в момент смачивания и растирания пи­щевого комка.

Процесс удерживания, необходимый для создания определенной «этапности» в про­цессе пищеварения, выполняют два первых премоляра верхней челюсти (зубы 14 и 24), небные бугры которых при правильном по­ложении зубов в зубном ряду смещены ме­диально, создания на небной поверхности верхнего зубного ряда относительно замкну­того пространства.

Боковые зубы верхней и нижней челю­сти имеют довольно сложное строение. Направление центральных линий наполне­ния, линий боковых скатов бугров и точки апроксимальных контактных пунктов в зубных рядах имеют четкую геометричес­кую закономерность. С медиальной и дистальной стороны, объемы зубов «соедине­ны» между собой плотными контактными пунктами, (важный момент реставрации) образуя «непрерывную» линию зубного ряда.

В сомкнутом состоянии между зубами верхней и нижней челюсти формируется фиссурно-бугорковый контакт и определен­ный вид окклюзии.

Все это необходимо анализировать и воссоздавать при реставрации зубов, ис­пользуя основные анатомические ориенти­ры, которые мы предлагаем делить на две группы:

• основные ориентиры, которые связа­ны с формированием основных окклюзионных путей и апроксимальных контакт­ных пунктов, без знания которых мы вообще не рекомендуем заниматься сложными реставрациями зубов (на рисунке мы их обозначили красными точками, а в списке наименований отметили звездочкой).

• дополнительные, которые на прямую не связаны с воссозданием функциональной окклюзии, а связаны эстетическими момен­тами, придающими зубам более живую и ес­тественную форму.

Рис. 4 Рис. 5

Рис. 6

Со щечной поверхности к анатомическим ориентирам боковой группы зубов верхнего зубного ряда можно отнести следующие: (рис.1).

1. Линия десневой границы.

2. Направляющая точек линии экватора щечной поверхности зубного ряда. (Ли­ния вторичного наклона).

3. Линия первичного наклона щечной по­верхности.

4. Точки линии экватора щечной поверхно­сти моляров.

5. Центральная линия наполнения медиаль­но-щечного бугра моляра.

6. Центральная линия наполнения дистально-щечных бугров верхних моляров.

7. Точки экватора щечной поверхности верхних премоляров.

8. Центральные линии наполнения коронки верхних премоляров.

9*. Вершина щечного бугра премоляра. (Основной ориентир).

10. Линия щечной борозды моляра.

11. Точка границы медиально-щечного и дистально-щечного бугров моляра.

12. Линии преломления боковых граней щечной поверхности премоляра.

13. Боковые ложбины щечной поверхности премоляра (границы трех долей напол­нения коронки).

14. Три доли наполнения щечной поверхно­сти премоляра (медиальная, централь­ная, дистальная).

15. Щечный объем коронки премоляра.

16. Медиальная грань премоляра.

17. Дистальная грань премоляра.

18. Медиальная грань моляра.

19. Дистальная грань моляра.

20. Дистальный скат медиально-щечного бугра моляра.

21. Медиальный скат дистально-щечного бугра.

22. Точки наклонов щечной поверхности коронки премоляра.

23. Объем треугольника «эмалевого наплыва».

24. Линии «эмалевого наплыва».

25. Линия анатомической шейки щечной поверхности моляра.

С небной поверхности анатомическая по­верхность верхнего зубного ряда имеет более сглаженные формы: (рис. 2)

1. Линия щечных бугров зубного ряда.

2. Линия первичного наклона формы зуб­ного ряда.

3. Линия вторичного наклона зубного ряда

4. Центральные линии наполнения бугре; небной поверхности моляра.

5*. Медиально-небная точка угла коронка (Основной ориентир).

6. Объем бугра Карабелли.

7. Центральные линии наполнения коронок небной поверхности премоляров.

8. Медиально-щечная точка угла коронки.

9. Точки линии экватора.

10. Точка слепой ямки.

11. Центральная линия зубного ряда.

12. Центральная линия наполнения небной поверхности клыка.

13*. Медиально-щечная точка угла коронки премоляра.

14*. Дистально-щечная точка угла коронки моляра. (Основной ориентир).

15*. Вершина небного бугра премоляра (Основной ориентир).

16*. Объем латерального валика моляра (Основной ориентир).

Рис. 7 Рис. 8

Рис. 9 Рис. 10

Рис. 11 Рис. 12

Рис.13 Рис. 14

Рис. 15 Рис. 16

Рис. 17 Рис. 18

С окклюзионной поверхности к анатоми­ческим ориентирам боковой группы зубов верхнего зубного ряда можно отнести следующие: (рис. 3)

1*. Линия вершин щечных бугров зубного ряда. (Основной ориентир).

2*. Линия центральной фиссуры зубного ряда.

3*. Линия вершин небных бугров. (Основ­ной ориентир).

4*. Медиально-небная точка угла коронки. (Основной ориентир).

6*. Медиально-небная точка угла коронки. (Основной ориентир).

7*. Точка вершины щечного бугра премоляра. (Основной ориентир).

8. Объем центральной доли медиально-щечного бугра моляра.

9. Линии центрального наполнения корон­ки моляра щечной поверхности.

12*. Точка вершины медиально-щечного бугра моляра. (Основной ориентир).

13. Точка вершины медиально-небного бугра моляра.

15*. Объем латерального валика моляра. (Основной ориентир).

17*. Медиально-щечная точка угла коронки моляра. (Основной ориентир).

18*. Дистально-небная точка угла коронки моляра. (Основной ориентир).

23. Линия ската окклюзионной поверхности щечного бугра премоляра.

25*. Точка центральной ямки окклюзион­ной поверхности моляра.(Основной ориентир).

26*. Точка медиальной ямки окклюзион­ной поверхности моляра. (Основной ориентир).

27. Линия режущего края премоляра.

28. Точка медиальной ямки окклюзионной поверхности премоляра.

Практическое применение вышеперечис­ленных анатомических ориентиров мы по­пытаемся разобрать в клинической работе, которая была проведена совместно с докто­ром О.Н Герасимовой на базе клиники «Ве­роника» сразу после практических занятий по вышеназванной методике.

Пациентка А. 28 лет, обратилась на кон­сультацию и лечение нижнего моляра. После консультации был обнаружен дефект плом­бы зуба 47 с кариозным дентином, разруше­ние медиально-щечного, дистально-щечного, медиально-язычного и дистально-язычного бугров (рис. 4). Это достаточно не стандартная ситуация, где восстановлению подлежит практически вся окклюзионная поверхность. В подобном случае столь об­ширное разрушение целесообразно восстанавливать при помощи микропротезирова­ния (вкладка Overlay), но по материальным возможностям и настоянию пациентки, ра­бота была выполнена прямым методом вос­становления.

В данной клинической ситуации основны­ми анатомическими ориентирами будут: ли­ния направления щечных бугров, линия на­правления язычных бугров и линия центральной борозды. Они должны быть оп­ределены по двум рядом стоящим зубам: моляру (зуб 48) и премоляру (зуб 45), а металлокерамическая коронка, не в упрек авто­ру ее создавшему, не может быть направля­ющим ориентиром нашей работы, поскольку не имеет ни одного верно намеченного ана­томического ориентира.

После предварительного анализа ос­новных направляющих линий зубного ря­да, нам необходимо определить линии центрального наполнения реставрируемого зуба со щечной и язычной поверхностей, дающие направление вершин и разворота восстанавливаемых бугров, (рис. 5), после этого мы приступаем к клинической подготовке и препарированию полости мо­ляра.

Препарирование зуба, связанное с удале­нием старой пломбы и кариозного дентина

привело к образованию большого дефекта окклюзионной поверхности (рис. 6), поэтому после наложения лечебной и изолирующей прокладки перед началом построения необ­ходимо наметить четыре точки угла коронки, от которых начнется формирование напол­нения двух латеральных валиков и апроксимальных контактных пунктов (рис. 7).

Следующим шагом построения должно быть определение цветового спектра вос­станавливаемой поверхности (рис. 8), (те­ме построения цветовой гаммы фронталь­ных и боковых зубов будет посвящена отдельная статья). После определения че­тырех точек угла коронки определяем на­правление центральной линии наполнения медиально-щечного бугра и начинаем формирование линии режущего края и вершины вышеназванного объема. (рис. 9). Подобным образом воссоздаем медиаль­но-язычный, дистально-щечный и дистально-язычные бугры. Особое место в процессе восстановления окклюзионной поверхности коронки уделяем медиально-щечному, медиально-язычному, дистально-щечному и дистально-язычному углам коронки (рис. 10), основным скатам щеч­ной и язычной поверхности, а так же на­правляющим линиям режущего края языч­ных и щечных бугров (рис. 11).

После окончательной моделировки ок­клюзионной поверхности нижнего моляра у нас должны сформироваться основные ли­нии построения (рис. 12).

После снятия апроксимальных контактных матриц возникает сформированный, при по­мощи «лепки», но еще не обработанный объ­ем коронки (рис. 13).

Следующий шаг - это «ваяние», обработ­ка коронки с учетом коррекции ее анатоми­ческой формы и излишков материала.

Следует отметить, что на данном этапе необходимо правильное применение боров, которые могут как уточнять, так и уничто­жать уже сформированную форму. На практических занятиях этому вопросу так же подробно уделяется внимание (например, бор «обратный конус» великолепно формирует углы коронки, бор «олива» хорошо об­разует линии преломления боковых граней . Универсальным бором является «пика», при помощи которого можно формировать очень многие поверхности (рис.14).

Особую аккуратность следует проявлять в работе с полировочными дисками, так как неверное их применение может уничтожить все ранее восстановленные морфологичес­кие формы: они должны применяться в на­правлении основных плоскостей (рис. 15). Для завершающей обработки поверхности реставрации применяются финиры и полиры (рис. 16,17).

После коррекции, обработки и полировки нижнего моляра мы получили ожидаемый результат (рис. 18). В момент окклюзионной диагностики незначительное завышение бы­ло зафиксировано копиркой только в двух точках, эти преждевременные контакты были устранены легкими прикосновениями боров.

Итак, основные анатомические ориентиры помогли выполнить и достойно завершить столь объемную реставрацию.