28.7. Трансплантация сердца

Пересадка сердца производится сравнительно часто и занимает второе место после пересадки почек. Усовершенствование методов консервации органов, подавления реакции отторжения с помощью современных препа­ратов, техники искусственного кровообращения и интенсивной терапии по­зволило шире применять пересадку сердца в клинической практике (рис. 28.2).

764

Рис. 28.2. Пересадка сердца.

а — общий вид после удаления сердца реципиента; б — вид после завершения операции трансплан­тации. 1 — нижняя полая вена; 2 — верхняя полая вена; 3 — аорта; 4 — легочная артерия; 5 — задняя стенка левого предсердия; 6 — задняя стенка правого предсердия (реципиента); 6 — правое предсер­дие донорского сердца; 7 — пересаженное донорское сердце.

Показаниями к трансплантации сердца являются хроническая ише-мическая болезнь сердца в терминальной стадии развития болезни (около 45 % всех трансплантаций сердца), кардиомиопатия с явлениями выражен­ной сердечной недостаточности (45 %), тяжелые комбинированные пороки сердца, значительно реже — другие виды заболеваний сердца.

Критериями отбора реципиентов для трансплантации сердца являются:

1. сердечная недостаточность IV степени по классификации Нью-Йорк­ ской ассоциации кардиологов или предполагаемая продолжительность жиз­ ни пациента менее 6 мес;

2. возраст реципиента — от периода новорожденности до 60 лет (в неко­ торых центрах до 65 лет);

3. удовлетворительное состояние пациента до появления признаков ко­ нечной стадии развития сердечного заболевания; у реципиента должна быть нормальная функция или легко обратимая, временная дисфункция легких, печени, почек, ЦНС, а также эмоциональная стабильность и коммуника­ бельность;

4. резистентность легочных сосудов должна быть нормальной или под­ дающейся фармакологической коррекции;

5. у реципиента не должно быть активно развивающейся инфекции или онкологического процесса, недавно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, тяжелого сосудистого заболевания.

При выборе метода лечения врач должен быть уверен в том, что пересад­ка сердца является единственным способом продлить жизнь больного, что все возможности других методов лечения тяжелого сердечного заболевания исчерпаны.

Противопоказаниями к трансплантации сердца являются: 1) сис­темные заболевания (например, инсулинзависимый сахарный диабет, не поддающиеся коррекции хронические заболевания почек, ЦНС, психиче­ские заболевания, активная инфекция в организме); 2) высокое давление в системе легочной артерии (легочная гипертензия); 3) выраженное ожире­ние, алкоголизм или наркомания.

Критерии отбора доноров. В качестве донора для пересадки сердца дол­жен быть подобран человек со здоровым сердцем, по возможности моложе 60 лет с клинически установленной смертью мозга. Сердечная деятельность донора должна поддерживается гипертензивными препаратами непродол­жительный период времени. Донор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови. В сыворотке крови реципиента не должно быть преформиро-ванных антител против лимфоцитов донора. Донор должен иметь нормаль­ную ЭКГ и эхокардиограмму. Размеры донорского органа могут колебаться от 20 до 50 % от размеров сердца реципиента.

Пересадку сердца выполняют только в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с хо-лодовой кардиоплегией, где имеются соответствующее оснащение и квали-фированный персонал.

Оперативный доступ — срединная стернотомия. После вскрытия пери­карда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Продолжительность искусствен­ного кровообращения и холодовой кардиоплегии должна быть возможно короче.

Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя не­большие участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения легочных артерий в левое пред­сердие). После осмотра подготовленного соответствующим образом сердца

765

донора его соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсер­дия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и ле­гочной артерией реципиента. После снятия зажима с аорты принимают ме­ры для скорейшего восстановления сокращений сердца, если оно не восста­навливается самостоятельно.

Иммуносупрессию проводят по общим правилам. В последние годы в схему иммуносупрессии включают моноклональные антитела (ОКТЗ и др.).

В течение первого года после операции выживает около 80 % пациентов, после 5 лет — около 64 % и после 10 лет и более — 45 %.

Реакция отторжения проявляется аритмией, гипотензией, повышением температуры, слабостью, нехваткой воздуха. ЭКГ недостаточно информа­тивна. Для выявления ранних признаков реакции отторжения используют чрезвенозную эндокардиальную биопсию миокарда с последующим изуче­нием его гистологической структуры. Рутинно используют также радиоизо­топную вентрикулографию, которая позволяет следить за реакцией оттор­жения и изменениями в процессе лечения иммуносупрессантами.

28.8. Пересадка сердце—легкие

Некоторые пациенты одновременно нуждаются в пересадке сердца и лег­ких в связи с тяжелым заболеванием обоих органов. В последние годы сде­ланы успешные операции одновременной пересадки сердца и легких.

Успешная трансплантация этих органов единым комплексом была раз­работана Reitz и сотрудниками. Метод постепенно внедряется в клиники. Основное препятствие — недостаток подходящих доноров.

Показания к пересадке сердца и легких: 1) первичная легочная ги-пертензия, синдром Эйзенменгера, 2) кистозный фиброз легких, 3) дефицит а1-антитрипсина.

Выбор донора. Донор по размерам, по возможности, должен соответство­вать реципиенту или быть немного меньше, иметь здоровые легкие (по дан­ным рентгенологического исследования), нормальные показатели по газо­обмену. Естественно, донор должен соответствовать реципиенту по группе крови и по гистосовместимости.

Выбор реципиента. Возраст — не старше 50 лет. В качестве реципиента выбирают пациентов с заболеванием сосудов легких или паренхимы в соче­тании с конечной стадией декомпенсации сердца.

У реципиента не должно быть необратимых заболеваний или дисфунк­ции других органов и ранее перенесенных торакотомии или стернотомии.

Операцию начинают так же, как при пересадке сердца. Легкие удаляют поодиночке с помощью сшивающего аппарата, накладываемого на корень легкого. Затем мобилизуют трахею с проксимальными культями бронхов и пересекают ее над кариной. После удаления легких и сердца реципиента подготовленный консервированный трансплантат помещают в грудную по­лость реципиента и последовательно соединяют швами. Сначала наклады­вается анастомоз на трахею (бронх при односторонней пересадке), после создания которого легкие начинают вентилировать. Затем накладывают анастомозы между аортой донора и правым предсердием.

Выживаемость после успешной трансплантации сердца и легких такая же, как при пересадке сердца. Иммуносупрессию проводят по тем же пра­вилам. Возможные осложнения — реакция отторжения, кровотечение, об-турирующий бронхолитиаз, который сдерживает широкое распространение метода.

766

28.9. Трансплантация печени

Это одна из наиболее сложных и длительных операций, тем не менее она стала часто применяться в специальных центрах пересадки органов.

Показанием к пересадке печени является терминальная стадия раз­вития цирроза печени, вызванного неумеренным употреблением алкоголя, гепатитом С или В, аутоиммунным гепатитом. Часто показанием к опера­ции является первичная холестатическая болезнь печени, фульминантная печеночная недостаточность, атрезия желчных путей. Значительно реже трансплантацию печени производят при доброкачественных и злокачест­венных опухолях, у детей — при атрезии желчных путей и некоторых мета­болических заболеваниях (рис. 28.3).

Выбор реципиента. Успешность трансплантации печени зависит от кор­ректного выбора реципиента. Главным является состояние его здоровья к моменту пересадки, способность перенести тяжелую операцию. Реципиент не должен иметь других тяжелых заболеваний в конечной фазе их развития. За 6 мес до операции больной не должен употреблять алкоголя и нарко­тиков. Операция не показана при наличии внепеченочного онкологическо­го заболевания и не поддающейся излечению инфекции.

Кандидат на пересадку печени должен быть тщательно обследован спе­циалистами разных областей медицины, включая психиатра. До операции необходимо провести лечение имеющихся заболеваний, которые могут по­влиять на успешность трансплантации.

Выбор донора. Пересаженная печень должна немедленно выполнять свою синтетическую функцию. В противном случае наступит смерть в ближай­шие 72 ч, так как для поддержания ее функции нет никаких устройств, по­добных искусственной почке. Нефункционирующую после трансплантации печень удаляют и производят повторную пересадку. Только здоровая печень

Рис. 28.3. Ортотопичсская (а) пересадка печени и гетеротопическая (б) пересадка сегмента пе­чени.

1 — нижняя полая вена; 2 — печеночная артерия; 3 — воротная вена; 4 — общий желчный проток (перени­зан); 5 — анастомоз желчного пузыря с петлей тонкой кишки; 6 — сегмент печени; 7 — анастомоз желчного протока с петлей тощей кишки; 8 — селезеночная артерия; 9 — селезеночная вена.

767

донора способна выполнять свою функцию сразу после пересадки. Печень необходимо брать у донора с мозговой смертью и нормально функциони-рующим сердцем. Трансплантат должен по размерам соответствовать или быть немного меньше печени реципиента. При значительной величине пе-чени донора предпочтение отдают пересадке левой доли (2, 3, иногда 4 сег­мента) печени. Трансплантат считается малопригодным, если при биопсии выявляется, что 40 % и более паренхимы печени замещено жиром.

Пробы на совместимость органов донора и реципиента при трансплан-тации печени отличаются от тех проб, которые обычно проводят при пере-садке почек и сердца. Проба на совместимость по HLA-антигенам не имеет того значения, как при пересадке почки, сердца, поджелудочной железы. НLA-антигены имеют физиологическое свойство представлять вирусные пептиды Т-лимфоцитам для начала процесса деструкции клеток, заражен-ных вирусом. Таким образом, HLA-совместимость будет потенцировать воспаление при наличии у реципиента вирусной инфекции или аутоиммун-ного процесса, увеличивать шанс рецидива указанных заболеваний. Не про-изводят и перекрестную цитолитическую пробу с лимфоцитами для прогно-зирования возможности развития сверхострой реакции отторжения, так как корреляция между результатами перекрестной пробы и реакцией отторже-ния печени минимальная. Вместе с тем сверхострая реакция отторжения из-редка наблюдается даже при обнаружении у реципиента преформированных антител против HLA донорских тканей и отсутствии совместимости по АВ0 антигенам. Пробу на совместимость по АВО-антигенам проводят обычно при плановой трансплантации, В экстренных случаях иногда пересаживают уже несовместимую по АВО-антигенам печень.

Пятилетняя выживаемость пациентов после такой пересадки на 15 % ху-же, чем при пересадке АВО совместимых органов. Отмечено также, что пе-ресаженная печень от донора женского пола мужчине приживает хуже муж-ской донорской печени.

Острое отторжение, так же как и при пересадке других органов, существляется с помощь сложной реакции деструкции печени при участии лимфоцитов. Без иммуносупрессии избежать такой реакции невозможно. Для Т-лимфоцитов первичной мишенью для распознавания HLA-антигенов являются антигены, расположенные на поверхности клеток желчных прото-ков и эндотелия сосудов. Острая реакция отторжения печени похожа на та-ковую после пересадки почки и сердца. Она возникает через 6 мес, но часто звивается в течение 4 нед после пересадки. Симптомы отторжения неспе-цифичны. Они проявляются слабостью, повышением температуры, ухудше-нием функциональных печеночных тестов — повышением в крови билиру-бина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, клиническими симптомами пече-ночной недостаточности. Диагноз подтверждается с помощью биопсии пе­чени.

Хроническое отторжение происходит в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Иммуносупрессивную терапию проводят по об-щим правилам, подбирая препараты различного механизма действия. Суще-ствует несколько схем (протоколов) иммуносупрессии, что позволяет выби-рать наиболее подходящую из них. Возникающие после трансплантации пе­чени осложнения разделяют на 4 степени тяжести. Для лечения каждой из них предусмотрена соответствующая схема лечения.

Выживаемость после операции составляет 90 %. Выживаемость в течение первого года равна 73 %, в течение 5 лет приблизительно 60 %. Реципиенты нуждаются в постоянном наблюдении и контроле. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую транс-

плантации (см. рис. 28.3). При ортотопической трансплантации печень ре­ципиента удаляют, а на ее место пересаживают аллогенную печень донора. При этом соединяют выделенные кровеносные сосуды печени донора с нижней полой веной, воротной веной и печеночной артерией реципиента.

Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выклю­ченной по Ру петлей тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

Поскольку удаление нескольких сегментов левой доли печени стало безопасным, некоторые центры отдают предпочтение пересадке левой доли (2—3, иногда 4 сегмента) печени от живого родственного донора, соединяя сосуды трансплантируемой части печени с сосудами селезенки реципиента, а желчный проток — с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Это вме­шательство менее сложно, дает отличное приживление трансплантата и от­личные функциональные результаты вследствие лучшей гистосовместимо-сти и уменьшения времени ишемии пересаживаемого органа. Сложными являются этические проблемы. Ради жизни ребенка мать часто пойдет на риск для собственного здоровья. В связи с улучшением иммунодепрессив-ной терапии многие специалисты считают взятие левой доли печени у жи­вого родственного донора неоправданным риском, поскольку левая доля печени донора с мозговой смертью может дать столь же хорошие конечные результаты.