Глава 9. Живот

Границы живота. Верхнюю границу живота образуют спереди мечевидный отросток груди­ны и края реберных дуг, сзади — края двенадцатых ребер и двенадцатый грудной позвонок. Нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца.

Брюшная полость ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, сверху диа­фрагмой, снизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутри-брюшной фасцией и брюшиной.

Различают собственно брюшную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное про­странство. Брюшная полость разделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки на 2 эта­жа — верхний и нижний. Органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон, распо­ложены интраперитонеально, покрытые с трех сторон — мезоперитонеально, покрытые с од­ной стороны — экстраперитонеально.

Иннервация. Висцеральная брюшина иннервирустся вегетативной нервной системой. Вис­церальные боли, возникающие при раздражении брюшины, носят диффузный характер, не имеют четко очерченной локализации.

Париетальная брюшина иннервирустся соматическими нервами (ветвями межреберных нервов). Соматические боли четко локализованы. Париетальная брюшина полости малого таза не имеет соматической иннервации. Этим можно объяснить отсутствие напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при воспалительных процессах в малом тазу.

На передней брюшной стенке выделяют три области: I — надчревную-эпигастральную (ге-gio epigastrium), расположенную выше линии, соединяющей концы десятых ребер; II — чрев-ную-мезогастральную (regio mesogastrium), расположенную выше линии, соединяющей верх­ние ости подвздошных костей, и III — подчревную-гипогастральную (regio hypogastrium), рас­положенную ниже указанной линии.

В клинической практике применяют деление брюшной стенки на квадранты, образующие­ся при разделении живота вертикальной линией, проведенной по белой линии живота, и го­ризонтальной, проведенной через пупок. Таким образом, выделяют два верхних и два нижних квадранта. Деление поверхности живота на квадранты удобно использовать для характеристики распространенных болей.

9.1. Методы исследования

1. Клинические исследования с подробным изложением жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, применявшегося ранее лечения.

Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота, повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови с рвот-ным содержимым (гематемезис) или с испражнениями (мелена).

Боли в животе. Боль — субъективное ощущение, в формировании кото­рого участвуют механические, физиологические и химические механизмы. Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы инте-

грации боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы вос­принимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот.

В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной проти­воболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противобо­левой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изме­нения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в пе­риод "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита. Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан-тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния боль­ного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие при­знаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз).

При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их ин­тенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, из­менением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль сим­птомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматиче-ские.

Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннер-вируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при рас-тяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мо­чевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, се-лезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распростра-няющиеся в стороны от средней линии живота.

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболевания­ми желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, подже-лудочной железы, селезенки.

Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой полови-ны поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмо-видной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в пояс-ничной области справа или слева.

Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие лои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблю-ается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки ргана. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой болочки увеличивается обратная диффузия Н⁺-ионов и изменяется рН каней стенки органа (например, при рефлкжс-гастрите, язвенной болезни, ефлюкс-эзофагите).

Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной).

Рис. 9.1. Локализация (а) и иррадиация (б) соматических болей.

I — пищевод; 2 — желудок и двенадцатиперстная кишка; 3 — поджелудочная железа; 4 — тонкая кишка; 5 — сигмовидная кишка; 6 — слепая кишка, червеобразный отросток; 7 — печень, желчный пузырь; 8 — матка; 9 — плевра; 10 — селезенка, кровь или гной под диафрагмой.

Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением глад­кой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого.

При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет по­зу, при которой боль стала бы менее интенсивной.

При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначи­тельно. Во время приступов живот напряжен, между приступами — мяг­кий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных по­кровов, потливостью.

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нер­вов, иннервирующих диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

1. воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжени­ ем, трением измененных воспалительным процессом поверхностей;

2. раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, жел­ чью, панкреатическим соком, кровью, мочой;

3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, ин­ фильтрат, опухоль);

4) воспалением нервных корешков спинного мозга.

Локализация соматических болей соответствует месту раздражения па­риетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, посто­янными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфора-

ции полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.

Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зон ир­радиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может по­мочь в распознавании заболевания (см. рис. 9.1).

Больной избегает движений, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяют зону болезненности, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает боль, так как при этом из­меняется степень растяжения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга). Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным симпто­мом, указывающим на переход воспаления с одного из органов брюшной полости на париетальную брюшину. Примером является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается толь­ко отростком, его висцеральной брюшиной, больной чувствует распростра­ненную боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на париетальную брюшину и брыжейку червеобразного отростка боль перемещается в правую подвздошную об­ласть, становится острой, локализованной в правой подвздошной области. Появляется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной об­ласти.

При расспросе больного о болях в животе рекомендуется четко ставить вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой ло­кализации — боль висцеральная. Точная локализация боли возможна при соматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряже­ние (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пи­ща (при язвенной болезни, при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка в пи­щевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняю­щих боли или уменьшающих их интенсивность.

Рвота. В зависимости от вызывающих рвоту факторов выделяют рвоту висцерального происхождения (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, а также рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией.

При расспросе больного необходимо уточнить, какие симптомы предшест­вовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить от больного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс за день, их запахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь).

Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вы­зывает ли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие меро­приятия способствуют прекращению рвоты.

Желудочная рвота возникает в фазу желудочного пищеварения (после еды через 1 —1,5 ч и позже). В ней содержится примесь пищи, при­нятой недавно. После рвоты состояние больного улучшается, боли прекра­щаются. Большой объем рвотных масс с бродильным или гнилостным запа­хом, с примесью пищи, принятой накануне или за несколько дней до рвоты, наблюдается при стенозе пилоробульбарной зоны (язва, опухоль). Примесь желчи является признаком рефлюкса дуоденального содержимого в же­лудок.

236

Кровавая рвота наблюдается при кровотечении из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Частой его причиной является язва двенадца­типерстной кишки или желудка, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, синдром Мэллори—Вейса, рак желудка. Окраска рвот­ных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке.

Если в рвотных массах содержится неизмененная кровь со сгустками, то есть основание утверждать что у больного имеется обильное кровотечение и переполнение желудка кровью. Рвотные массы, похожие на кофейную гу­щу, образуются при сравнительно длительном пребывании крови в желудке. Темный цвет появляется вследствие превращения гемоглобина в соляно­кислый гематин под влиянием соляной кислоты.

"Каловая рвота" — признак свища между желудком и поперечной ободочной кишкой. Причинами возникновения свища могут быть после­операционная пептическая язва тощей кишки, пенетрировавшая в нее, опу­холь желудка, прорастающая в нее, опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в желудок.

Фекалоидная рвота возникает при кишечной непроходимости, тя­желом парезе кишечника, т. е. при паралитической непроходимости.

Рвота нервного (центрального) происхождения наблю­дается при гипертонических кризах, острых нарушениях мозгового крово­обращения, травмах головы, при менингитах, абсцессах головного мозга, опухолях головного мозга. Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается облегчения головных болей.

При почечной недостаточности, диабете рвота связана с эндогенной или экзогенной интоксикацией.

Расстройства стула (запор, понос). Запор — длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч).

Органические запоры вызываются механическим препятствием (опу­холь, язвы, рубцы, дивертикулит, спайки, аномалии развития кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки с преобладани­ем спазма или атонии.

Понос (диарея) — частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных каловых масс в связи с усилением перистальтики кишеч­ника (в толстой кишке вода не успевает всосаться).

Ложный, или "запорный", понос наблюдается при вторичном разжиже­нии каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, возникающей при длительном застое каловых масс в толстой кишке проксимальнее опухоли.

При обращении больного к врачу по поводу расстройства стула следует в первую очередь исключить опухоль кишечника.

При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки в кли­нической картине могут преобладать симптомы прогрессирования железо-дефицитной анемии. Кишечные симптомы при этом заболевании могут быть мало выражены.

Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут прояв­ляться изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы дегтеобразного вида (мелена) наблюдаются при массивном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

Оформленные каловые массы черного цвета наблюдаются при кровоте­чении в объеме менее 50 мл.

Причиной кровавого поноса может быть рак прямой кишки, не­специфический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке, поли­пах сигмы или прямой кишки кровь появляется на поверхности оформлен­ных каловых масс в виде полосок.

237

Физические методы исследования

Исследование больного всегда следует начинать с общего осмотра. По страдальческому выражению лица больного можно определить, что он ис­пытывает боль. Бледная окраска кожи лица характерна для анемии, связан­ной с кровопотерей.

При осмотре глаз можно выявить желтушность склер, бледность конъ­юнктивы. Сухость слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями вод­но-электролитного баланса.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном поло­жениях больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной (эпигастральной) области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота нахо­дится ниже уровня поверхности груди.

Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), при парезе кишечника. Неравномер­ное выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах жи­вота, опухолях, исходящих из брюшной стенки, брюшной полости, непро­ходимости кишечника.

Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника.

У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследст­вие резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мы­шечной защиты, раздражения брюшины, обусловленный висцеромоторным рефлексом).

При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают их локализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (по­слеоперационные вентральные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при портальной гипертензии, т. е. затрудне­нии оттока крови из воротной вены. Появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной венами в нижних бо­ковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока крови по ниж­ней полой вене.

При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе и опус­кается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либо облас­ти или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают при защитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять возможность актив­ного надувания и быстрого втягивания живота. При острых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно надуть живот из-за рез­кого усиления болей и напряжения мышц брюшной стенки (симптом Роза­нова). При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), надувание и втягивание жи­вота возможны, несмотря на боли в животе. Симптом Розанова позволяет отличить острые воспалительные процессы в брюшной полости от внебрю-шинных. При кашле возникают боли в животе в области воспаленного ор­гана. Это один из признаков раздражения брюшины. При кашле и натужи-вании можно увидеть выпячивания брюшной стенки в местах локализации наружных грыж.

Перкуссию живота производят, определяя границы печени, селе-

238

зенки, размеры патологических образований в животе (опухоль, инфильт­рат, абсцесс). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в кишечнике (метеоризм), в брюшной полости (пнемоперитонеум), при пер­форации полого органа, содержащего газ (исчезновение печеночной ту­пости).

Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцит, экссу­дат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию живота в положе­нии больного на спине, а затем в положении на правом и левом боку. В по­ложении на спине притупление перкуторного звука в боковых отделах жи­вота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости; в положении на боку зона притупления перкуторного звука на соответствующей полови­не живота увеличивается, а в области ранее определявшегося притупления появляется тимпанический оттенок перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней и среднеключичным линиям. Зона притупления перкутор­ного звука над лоном с вогнутой верхней границей является признаком ско­пления свободной жидкости в брюшной полости; зона притупления с верх­ней горизонтальной границей и тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа; зона притупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей — признак переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, на­личия кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод ундуляции — определение волнообразного колебания жидкости, которое передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков по брюшной стенке. На боковую сторону живота врач кладет воспринимаю­щую толчки ладонь. На противоположной стороне полусогнутыми пальца­ми другой руки производят отрывистые толчки, которые при наличии жид­кости определяются на противоположной стороне воспринимающей ладо­нью. Чтобы избежать ошибочного заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицин­скую сестру поставить кисть ребром по средней линии живота.

Локализацию воспалительного процесса уточняют, определяя зону мак­симальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Грекова—Ортнера), наблюдающуюся при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, патологических изменениях в печени.

Пальпация живота производится в различных положениях больно­го. При исследовании в горизонтальном положении на спине для расслаб­ления мышц брюшной стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Пальпацию производят таким об­разом, чтобы болезненное место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю очередь.

Напряжение мышц передней брюшной стенки и локализацию болезнен­ности определяют при ориентировочной поверхностной пальпации. Для этого слегка надавливают ладонью на симметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят по сопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Исследование начинают с менее болезненной области. По степени выраженности напряжения мышц различают неболь­шую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц.

Напряжение мышц живота может иметь ограниченный или распростра­ненный характер, является одним из наиболее важных симптомов воспале-

239

ния брюшины, может наблюдаться при заболеваниях органов, расположен­ных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропнев­мония, инфаркт миокарда, почечная колика), а также при гематомах, гной­никах в забрюшинном пространстве.

Поверхностная пальпация живота выявляет наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации воспаленного органа и прилежащей париетальной брюшины.

При перитоните обычно определяется симптом Щеткина—Блюмберга: для выявления этого симптома на брюшную стенку кладут ладонь. При на­давливании на стенку живота кончиками пальцев ладони, лежащей на брюшной стенке, появляется болезненность, которая в момент внезапного отведения пальпирующей руки резко усиливается вследствие сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки пахового канала, пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища. Воз­никающая при этом болезненность является признаком распространения воспаления брюшины на соответствующие области живота.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую пальпацию живота по методу Образцова—Стражеско. Пальпацию внутрен­них органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет оп­ределить не только локализацию опухоли, но и ее смещаемость, распростра­ненность.

Аускультация живота позволяет определить перистальтические кишечные шумы, усиление или резкое ослабление их, выявить систоличе­ский шум при стенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп помещают не только на типичную точку, расположенную на 1—2 см правее и ниже пупка, но и в других отделах. В норме кишечные шумы в виде при­глушенного булькающего, переливающегося звука возникают через нерав­ные промежутки времени с частотой 5—10 в 1 мин. Большая частота кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазы ме­ханической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов сви­детельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости, на­блюдающейся при перитоните.

Шум плеска жидкости является признаком скопления жидкости и газа в полых органах живота, он часто выявляется при непроходимости кишеч­ника.

Аускультация по средней линии в верхней половине живота позволяет обнаружить систолический шум над аневризмой аорты, над висцеральными артериями при их сужении атеросклеротическими бляшками или компрес­сионных стенозах. Систолический шум при стенозе абдоминального отдела аорты выслушивается сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии над подвздошными артериями — в зонах проекции их на брюшную стенку.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет опреде-лить тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли аналь-ного и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шнитцлера), опухоли сигмовидной кишки, матки и яичников.

Исследование через влагалище проводят у всех женщин для выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов опухолей.

240

Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен­ные заболеваниям органов брюшной полости).

Общие рекомендации к диагностике заболеваний органов живота

При расспросе больного необходимо детализировать характеристику ка­ждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомоком-плексы.

На основании анализа субъективных и объективных данных обследова­ния следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагно­стическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.

Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного форму­лируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основ­ного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не сле­дует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются в развернутый клинический диагноз.

Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информа­тивных методов инструментального и лабораторного исследования, уточне­ния клинического диагноза и выбора оптимального лечения.

9.2. Острый живот

Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, уг­рожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых тре­буется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при за­болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз явля­ется временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной меди­цинской помощи.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимо­сти срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рво­та, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.

1. Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неот­ложной операции (рис. 9.2):

• аппендицит и его осложнения;

• механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;

• острый деструктивный холецистит;

241

• перфорация язвы, дивертикула тол­ стой кишки и других полых органов;

• острый геморрагический панкреатит;

• эмболия или тромбоз мезентериаль- ных сосудов;

• перитонит и абсцессы брюшной по­ лости (абсцедирующий сальпингит).

2. Острые желудочно-кишечные крово­ течения:

Рис. 9.2. Причины острого живота.

I — желчная колики, острый деструктив­ный холецистит; 2 — перфорация язвы две­надцатиперстной кишки; 3 — перфорация язвы желудка; 4 — острый геморрагический панкреатит; 5 — острая кишечная непрохо­димость; 6 — острый дивертикулит; 7 — острый перфоративный аппендицит; 8 — разрыв овариальной кисты; 9 — острый абсцедируюший сальпингит; 10 — перекрут яичника; 11 — внематочная беременность.

• кровоточащая язва желудка или две­ надцатиперстной кишки;

• варикозное расширение вен пище­ вода и кардии;

• синдром Мэллори—Вейса;

• геморрагический гастрит;

• злокачественные и доброкачествен­ ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;

• аноректальные кровотечения.

3. Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезен­ ки, печени, поджелудочной железы, ки­ шечника.

4. Заболевания органов брюшной по­ лости, не требующие неотложной опера­ ции:

— желудочно-кишечные (гастроэнте­ рит, пенетрирующая язва, острый холеци­ стит и печеночная колика, гепатит, острая

печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);

• гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­ редине менструального цикла);

• почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­ рит, острый гидронефроз).

5. Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:

• сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);

• плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);

• урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);

• неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);

• поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­ лит, травма), истерия;

• повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);

• прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейке- мические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна—Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).

В первичное обследование больного входят следующие методы. Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура,

242

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаше в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показа­тель шока — 1,5.

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ровочно уменьшен на 30 %; при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень­шается на 70 %.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму­лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу­дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено­скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным

243

введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым "шарящим" катетером. В брюшную полость через неболь­шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, на середине рас­стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени­ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутри-брюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со­держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю­чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмото­ракс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем вы­брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг­ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе­вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.

Предоперационная подготовка

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­товка варьирует по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­женные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нару­шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на вос­паление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений. Больной может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД

244

достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ного венозного давления. Инфузионную терапию проводят с учетом имею­щихся нарушений. Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ным лабораторным контролем.

Введение антибиотиков для больных с перфорацией органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30—40 мин до начала оператив­ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции и восполнение крови производят одновременно при оператив­ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

9.3. Травмы живота

Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапаро­скопия, если диагноз не совсем ясен. При наличии видеолапароскопиче­ской аппаратуры и специалистов, владеющих ею, одновременно с уточне­нием диагноза может быть произведено оперативное вмешательство, напри­мер удаление воспаленного червеобразного отростка, холецистэктомия, ос­тановка кровотечения из поврежденных сосудов, оперативные вмешатель­ства на желудке и органах малого таза у женщин.

Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжей­ки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблю­дается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелу­дочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перито­нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло-

245

кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­шечника.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочево­го пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспуска­ния вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являют­ся цистография и цистоскопия.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гема-токрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полос­ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внут-рибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. По специфично­сти УЗИ уступает лапароскопическому исследованию. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повре­ждение должен находиться под наблюдением хирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической ап­паратуры и повторные анализы крови.

При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влага­лище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на пе­реднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смеще­нии шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брю­шины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза "перитонит" хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения.

Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, ги­поволемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиогра-фическое исследование.

246

9.4. Заболевания брюшной стенки

Врожденные свищи пупка образуются в результате незаращения желточ­ного протока (ductus vitellinus) и мочевого протока (urachus). При незараще-нии желточного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ, из которого выделяется кишечное содержимое (полный свищ), сли-зисто-гнойное отделяемое (неполный свищ). Иногда через полный свищ выпадает слизистая оболочка кишки (рис. 9.3).

При незаращении мочевого протока в области пупка образу­ется пузырно-пупочный свищ. В этом случае моча выделяется через свищ в области пупка, особенно при крике или плаче ребенка.

Диагностические трудности возникают при частичном не­заращении желточного и моче­вого протоков, так как отде­ляющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранулирующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретен­ный пупочный свищ, когда, перевязывая пуповину при грыже пупочного канатика в лигатуру, захватывают стенку выпавшей кишки.

Лечение. В обоих случаях свищи иссекают, дефекты в стенках кишки и мочевого пу­зыря ушивают.

Острые воспалительные про­цессы брюшной стенки бывают первичными и вторичными. К первичным относят нагноение в подкожной жировой клетчат­ке и флегмону в области влага­лища прямой мышцы живота.

Вторичные воспалительные процессы могут быть следст­вием перехода воспаления на брюшную стенку (при тубер­кулезе или остеомиелите кос­тей таза, натечных абсцессах, паранефрите и др.).

Рис. 9.3. Аномалии развития ductus omphalomc-sentericus — остатки эмбрионального желточного мешка.

Специфические воспали­тельные процессы брюшной стенки (актиномикоз, тубер­кулез, сифилис) встречаются крайне редко.

Лечение. Вначале применяют антибиотики, тепло. При по-

явлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника.

1 — эмбрион (3 нед); 2 — эмбрион (5 нел); 3 — дивертикул Меккеля; 4 — энтероцистома; 5 — фиброзный тяж или свищ между тонкой кишкой и пупком.

247

9.5. Опухоли брюшной стенки

Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные.

В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрю-шинные липомы, при которых нередко образуются грыжи белой линии жи­вота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомиомы и десмоиды брюш­ной стенки. Чтобы отличать опухоль, исходящую из тканей брюшной стен­ки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо пальпиро­вать живот при напряженной брюшной стенке. Для этого больному предла­гают приподнять голову и плечи — мышцы брюшной стенки напрягаются, опухоль, расположенная внутрибрюшинно, перестает пальпироваться, а опухоль брюшной стенки, наоборот, определяется более отчетливо.

Злокачественные опухоли большей частью бывают вторичными (мета­стазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.).

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и про­изводят послойное зашивание раны.