Основы медицинского страхования

Медицинское страхование (МС) – это система экономических отношений, предусматривающая создание специального фонда и использование его для возмещения ущерба факторов медико-социального риска.

Факторы медико-социального риска:

1.болезнь

2.несчастный случай

3.потеря трудоспособности

4.материнство

5.смерть.

Цель МС: гарантированность гражданам получение медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет средств страховых фондов и финансированность профилактические мероприятия.

Программа обязательного медицинского страхования – это объем оказания медицинской помощи, определенный для территории или условий работы.

Страховой случай – это реализация одного или всех условий страхового договора.

Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.

Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.

Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.

Страховой медицинский полис – это юридический документ,

отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.

Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в

объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.

Субъекты МС:

1.граждане.

2.страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления).

3.страховая медицинская организация.

4.медицинские учреждения.

Задачи страховых компаний:

1.Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).

2.Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.

3.Определение и согласование цен на медицинские услуги.

4.Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

5.Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.

6.Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.

7.Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.

Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:

1.оплата за койко-дни (при обязательном страховании);

2.оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);

3.компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).

4. оплата за случай лечения.

Возникающие в связи с этим проблемы:

1.тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);

2.сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);

3.устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.

Виды страхования: добровольное и обязательное.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:

1.добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;

2.добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);

3.тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;

4.доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.

Условия введения медицинского страхования:

1.правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).

2.экономическое (стабильная экономика).

3.организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).