Navch posibnik peidiatrii6 kurs

1.Волосовець О.П., Нагорна Н.В. та ін.. «Діагностика та лікування невідкладних станів

удітей». Навч. посібник для студентів ВНМЗ ІV рівня акредитації, лікарів-інтернів, лікарівкурсантів, курсантів після дипломної освіти. – Донецьк, - 2007, - 112 с.

2.Майданник В.Г «Педиатрия». Учебник (2-е издание), - Харьков: Фолио. – 2002. –

1125 с.

3.Педиатрия: Национальное руководство: в 2т.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.- Т.2.-1024 c.

4.Nelson Textbook of Pediatrics, 18/E, 2008, Vol. 2, 3147 p.

Тема40. Особливості медичного спостереження за дітьми підліткового віку. ( Цапок А.А.)

Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів дітей підліткового віку. Раціональне харчування: профілактика ожиріння, цукрового діабету. Оцінка статевого дозрівання. Медичне та психологічне консультування.

Конкретні цілі:

-визначити різні клінічні варіанти та ускладнення статевого розвитку та ожиріння при диспансерному нагляді за підлітками в поліклініці;

-визначити тактику ведення підлітків при диспансерному нагляді за здоровими та хворими дітьми в поліклініці;

-демонструвати вміння ведення медичної документації при диспансерному нагляді за підлітками в поліклініці;

-планувати обстеження та інтерпретувати отримані результати при диспансерному нагляді за підлітками в поліклініці;

-проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз дітям з ожирінням, порушеннями статевого розвитку, які знаходяться на диспансерному нагляді в поліклініці

-вміти призначити раціональне харчування, консультацію психолога підліткам і проводити профілактику ожиріння, цукрового діабету.

Зміст теми:

Підлітковий вік відноситься до критичних періодів у розвитку дитини, оскільки відбуваються зміни у ендокринній, імунній системах, завершується морфо-функціональне дозрівання органів та систем. Це визначає важливість правильного спостереження за дітьми цієї вікової групи з метою профілактики розвитку соматичних захворювань, вчасної діагностики та адекватної корекції виявлених порушень .

Існує декілька підходів до профілактики захворювань: популяційна ( у групах підвищеного ризику) та сімейна. Популяйційна стратегія спрямована на все дитяче населення, сімейна - на конкретну сім’ю.

Порядок профілактичних оглядів регламентується нормативними документами МОЗ України.

Довідка лікувально-профілактичного закладу про результати проведеного

обов`язкового медичного профілактичного огляду учня навчального закладу

1.Прізвище, ім’я, по батькові дитини____________________________________________

2.Дата народження ____________________________________________________

3.Домашня адреса _____________________________________________

_____________________________________________________________________

4.Загальноосвітній навчальний заклад, який відвідує дитина (назва,

клас)_________________________

5. Дата проведення профілактичного огляду

___________________________________________.

6.Дата проведення попереднього профілактичного огляду

____________________________________

7. Діагноз: *_______________________________________________________________

8. Група для занять на уроках фізкультури ____________________________________

____________________________________________

* відповідно до МКХ - 10 або за поінформованою згодою батьків

Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 086 -1/о «Довідка учня загальноосвітнього

навчального закладу про результати обов`язкового медичного профілактичного огляду»

1.Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов`язкового медичного профілактичного огляду» (далі – форма).

2.Ця форма заповнюється лікарем закладу охорони здоров`я, в якому учень загальноосвітнього навчального закладу проходив обов`язковий медичний профілактичний огляд і подається до загальноосвітнього навчального закладу. Інформація про надання довідки заноситься до однієї із таких форм: № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», № 112/о «Історія розвитку

дитини», № 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого», № 026/о «Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)», № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого».

3. Форму заповнюють на всіх учнів загальноосвітніх навчальних закладів, що підлягають обов`язковому медичному профілактичному огляду.

4. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, його найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

5.У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові учня.

6.У пункті 2 вказується місце проживання, телефон особи.

7.У пункті 3 вказуються число, місяць та рік народження дитини.

8.У пункті 4 зазначається стать особи.

9.У пункті 5 вказується найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас в якому навчається дитина.

10.У пункті 6 зазначається дата проведення обов`язкового медичного профілактичного огляду.

11.У пункті 7 вказується дата проведення попереднього обов`язкового медичного профілактичного огляду.

12.У пункті 8 зазначається висновок щодо стану здоров`я дитини, у разі, якщо дитина має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання, за бажанням одного з батьків або законного представника дитини на яку заповнюється форма.

13.У пункті 9 вказується група для занять фізичною культурою учню.

14.У пункті 10 зазначаються рекомендації щодо харчування, режиму, організації навчального місця учня.

15.У пункті 11 зазначається рекомендована дата проходження наступного обов`язкового медичного профілактичного огляду

16.У пункті 12 вказується дата заповнення форми (число, місяць, рік).

15. Форма підписується лікарем, що спостерігає дитину, завіряється його печаткою та печаткою закладу.

13. Форма заповнюється друкованими літерами, без скорочень.

Схема періодичності обов'язкових медичних профілактичних оглядів учнів загальноосвітніх навчальних закладів

Раціональне харчування: профілактика ожиріння та цукрового діабету

Дуже важлива проблема, яка може призвести до виникнення ЦД, гіпертонії, серцево-судинної недостатності, патології печінки та підшлункової залози, порушення менструального циклу у дівчат та затримки статевого розвитку у хлопчиків, – ожиріння в дитячому віці. Щорічно в Україні у дітей до 14 років фіксують майже 1000 нових випадків ожиріння – 15 639 у 2005 р.

(223,7 на 100 тис. населення) та 17 160 у 2006 р. (253,7 на 100 тис. населення). І цей показник, на жаль, не віддзеркалює реальної ситуації, оскільки ожиріння, особливо на початкових стадіях, офіційно реєструють далеко не завжди. Проблема ожиріння (особливо його профілактики) повинна вирішуватися навіть не скільки за рахунок лікарняної допомоги, скільки за рахунок соціальних організаційних заходів: необхідно сприяти підвищенню фізичної активності дітей та підлітків, підтримувати дитячі спортивні школи та секції, впроваджувати правильне та

-УЗД органів малого тазу (ОМТ)

-При необхідності - діагностична лапароскопія і лапаротомія

4.Гормональні дослідження:

-У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону,

-Екскреція із сечею 17-КС

-При необхідності – рівень кортизолу в крові або у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону,

ДГЕА

-Оцінка естрогенної насиченості за даними мазка з буккальної слизової оболонки або із піхви (кольпоцитологія)

5.Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – молекулярно-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.

6.Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчниках і надниркових залозах

7.У разі підозри на пухлинний процес – лапароскопія і біопсію гонад з цитологічним дослідженням біоптату.

8.У разі підозри на об‘ємний процес у головному мозку – МРТ, консультація офтальмолога, невролога, нейрохірурга (при необхідності)

Оцінка статевого розвитку у дівчаток

Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках Ах 1 - відсутність росту волосся

Ах 2 - поодиноке пряме волосся в центрі пахвової западини Ах 3 - волосся, що в'ється, більш густе, довге - в центрі пахвової западини Ах 4 - густе волосся, що в'ється, по всій пахвовій западині

Р- ріст волосся на лобку

Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - поодиноке пряме волосся в центрі лобка та на великих статевих губах

Р3 - волосся, що в'ється на лобку та на великих статевих губах

Р4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка, на соромних губах

Р5 – волосся у вигляді трикутника верхівкою донизу, займає всю ділянку лобка до пахових складок, поодиноке волосся на внутрішній поверхні стегон Ма – розвиток молочної залози Ма 1 - молочна залоза не збільшена

Ма 2 - набухання навколососкового кружка молочної залози та збільшення його діаметра Ма 3 - молочна залоза конічної форми Ма 4 - юнацькі груди округлої форми, ареола пігментована, сосок здіймається

Ма 5 - зрілі груди округлої форми, як у дорослої жінки Ме – менструальна функція Ме 1 - менструації відсутні

Ме 2 - поодинокі менструації на період обстеження Ме 3 - менструації нерегулярні Ме 4 - регулярні менструації

Статева формула: (описується, наприклад, Р1 Ах1 Ма2 Ме1)

Гірсутна шкала Феррімена-Голлвея

Ступені важкості гірсутизму: I ст. 4-14 балів

II ст. 15-25 балів

III ст. 26-36 балів

Додаток 4 ОБСТЕЖЕННЯ ХЛОПЧИКІВ ПРИ ПОРУШЕННІ СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ.

1. Загальний огляд:

-Антропометрія (зріст, маса тіла, індекс маси тіла) з оцінкою за центільною шкалою.

-Будова тіла

-Характер розподілу підшкірного жирового шару

-Огляд зовнішніх статевих органів

-Оцінка стадії статевого розвитку за Таннером:

F - ріст волосся на обличчі:

F1 - відсутність росту волосся

F2 - поява стержньового волосся над верхньою губою

F3 – волосся над верхньою губою, поодиноке волосся на підборідді

F4 – початок росту волосся на щоках та на шиї

F5 – ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка

А- ріст волосся у пахвинних ділянках

А1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині

А2 - поодиноке пряме волосся

А3 - волосся, що в'ється по всій пахвовій западині Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - волосся поодиноке пряме або слабо в'ється, слабо пігментоване навкруг кореня статевого члена Р3 – волосся більш товсте, в‘ється, поширюється за лонне зчленування

Р4 – оволосіння, як у дорослого, не поширюється на медіальну поверхню стегон Р5 - волосся поширюється на живіт і внутрішню поверхню стегон

G – стан зовнішніх геніталій

G1 – статевий член та калитка дитячі

G2 – збільшення та гіперемія калитки. Помітного росту статевого члена немає G3 – ріст статевого члена у довжину та збільшення його діаметра

G4 – подальше збільшення діаметра та довжини статевого члена, розмірів калитки, пігментація статевих органів

G5 – розміри та форма геніталій, як у дорослого.

Стадії статевого розвитку за Таннером (1966)

-Розрахунок індексу маскулінізації:

F - ріст волосся на обличчі:

F1 - відсутність росту волосся

F2 - поява пушкового волосся над верхньою губою F3 - ріст волосся на щоках та під нижньою губою F4 - ріст волосся на обличчі, як у дорослого чоловіка Ах - ріст волосся у пахвинних ділянках Ах 1 - відсутність росту волосся у пахвовій западині Ах 2 - поодиноке пряме волосся

Ах 3 - волосся, що в'ється в центрі пахвової западини Ах 4 - густе волосся, що в'ється по всій пахвовій западині

Р - ріст волосся на лобку Р1 - відсутність росту волосся

Р2 - поодиноке пряме волосся Р3 - волосся, що в'ється навкруг кореня статевого члена

Р4 - густе волосся, що в'ється по всій площі лобка за жіночим типом Р5 - ріст волосся на лобку за чоловічим типом ОЯ - окружність яєчок (тестоміром)

ДП - довжина пеніса по дорсальній поверхні - від кореня до голівки без урахування крайньої плоті (в см)

Приклад: Хлопчик 14 років: F1, Ах1, Р2, ОЯ9, ДП5, тоді ІМ = (1+1+2+9+5) : 5 = 3,6, що за таблицею відповідає віку 13 років.

Показники індексу маскулінізації в залежності від віку (за Левчук Л.П., 1991)

2.Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)

3.Візуалізація гонад:

-УЗД гонад (при крипторхізмі та невизначеній статі)

-Діагностична лапароскопія і лапаротомія – при вродженому крипторхізмі з підозрою на черевну ретенцію яєчка, гермафродитизмі 4. Гормональні дослідження:

-У крові рівень ЛГ, ФСГ, пролактину, тестостерону, ДГЕА, естрадіолу.

-При необхідності – рівень кортизолу в крові або у екскреція вільного кортизолу у добовій сечі, 17-гідроксипрогестерону в крові.

-Екскреція із сечею 17-КС.

5.Проведення функціональних проб для визначення стану гіпоталамо-гіпофізарної системи, стероїдогенезу у яєчках і надниркових залозах.

6.Генетичне дослідження (статевий хроматин, каріотип, іноді – цито-генетичне дослідження статевих хромосом) – при аномальній будові статевих органів, затримці статевого розвитку, гетеросексуальному статевому розвитку.

7.Спермограма – у підлітків старше 16 років (при необхідності)

8.Біопсія гонад – при підозрі на пухлину яєчок, при дизгенезії яєчок.

9.Ольфактометрія (визначення нюху)

Симптоми затримки статевого дозрівання:

ухлопчиків – допубертатний об’єм яєчок (до 3 мл), відсутність вторинних статевих ознак (мутації голосу, розвитку оволосіння на обличчі, м’язової гіпертрофії плечового поясу, активності потових та сальних залоз); іноді може спостерігатися крипторхізм. У старших – відсутність напруження статевого члена, полюцій;

удівчат – відсутність розвитку молочних залоз, перерозподілу жиру за жіночим типом, менструацій; вторинне оволосіння (лобкове та акселярне) у підлітків із ЗСД часто відсутнє або дуже слабко

виражене, оскільки активація наднирникових андрогенів (обумовлюють адренархе) теж затримана; найпатогномонічніший симптом функціональної затримки статевого дозрівання – це

взаємопропорційне відставання статевого дозрівання, диференціювання кісткового скелету (кісткового віку) та зросту дитини від паспортного віку. Статевий розвиток і зріст відповідають біологічному (кістковому віку); характерне прогресивне зниження темпів росту в препубертатний і пубертатний періоди, у

поєднанні з симптомами затримки статевого розвитку;