Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Диференційна діагностика з гнійно-септичними захворюваннями, та системними захворюваннями сполучної тканини із змішаними вісцеральними формами.

Лікування гемобластозів

І. Цитостатична хіміотерапія

використання цитостатиків, які є токсичними для клітин

•Режими хіміотерапії:

монохіміотерапія (в онкогематололгії не застосовується) поліхіміотерапія (застосування комбінації цитостатиків)

•Види цитостатичних середників

циклоспецифічні => діють на визначені фази клітинного циклу (метотрексат, вінкристин)

циклонеспецифічні => діють на всі фази клітинного циклу (циклофосфан) препарати => які діють не на рівні клітинного циклу

(преднізолон, дакарбазин, L-аспарагіназа та ін.)

ІІ. Променева терапія

застосування іонізуючого опромінення, яке має пошкоджуючий вплив на клітини та тканини, що призводить до їх загибелі при застосуванні відповідної дози Етапи променевої терапії

•Підготовка анатомо-топометричної інформації

•Вибір джерела та умов опромінення

•Практична реалізація обраної методики променевої терапії та моделювання процесу

опромінення

•Контроль якості допроменевої підготовки

Дитячий організм знаходиься на стадії росту та розвитку. - Різні органи і тканини у дітей розвиваються та ростуть

по-різному, із неоднаковою швидкістю, різні їх чутливість до променевої терапії - При опроміненні необхідна імобілізація дитини

ІІІ. Трансплантація кісткового мозку

•Аллогенна при наявності HLA сумісного донора

•Аутологічна при відсутності такого

Покази

•Досягнута реміссія при ГМЛ

•Розвернена, хронічна стадія ХМЛ

•Ювенильний ХМЛ – метод вибору

•Мієлодиспластичний синдром – метод вибору

IV. Підтримуюча терапія

•Трансфузії еритромасси та тромбоцитарної масси, (гранулоцити?)

•Антибіотикота антифунгальна терапія (посіви при лихоманці => лікування ускладнень та

профілактичне назначення при нейтропенії)

•Довенне введення Y- глобуліну (< рівня Ig G )

•Корекція рН крові, електролитів, гіперрукемії, гіперкаліемії,

гіперфосфатемії=>гіпокальціемії

•Корекція підвищеної вязкості крові => геморагічні інфаркти в ЦНС та легенях (л-ти > 100 х

10\9 / Л) замінне переливання чи лейкоферез

•Корекція симптомів стискування верхньої полої вени в передньому середостінні

(хіміотерапія або променева терапія)

Принципи лікування новоутворів крові (на прикладіГЛЛ)

•Індукційна терапія – від 4 тиж. (преднізолон, вінкристин, L-аспаргіназа) крітерії - бластів <

5% в км (черв.км – гемопоез N, пер.кров – N, клініка відсутня – класичний підхід до ремісії значення втрачає?)

•Консолідація – знищення лейкозних клітин в екстрамедулярних вогнищах ЦНС, яєчках,

(метотрексат в оболонки мозку, опромінення)

•Реіндукція – хіміотерапія бластогенезу (преднізолон та вінкристин)

•Підтримуюча терапія – довготривала, мета зберегти реміссію (6-меркаптопурин щоденно та

метотрексат щотижнево або інт. поліхіміотерапія=> несприятл. прогнозі)

•Відміна терапії – можлива тим, хто в попередній фазі лікування не мав рецидивів в т.ч.

екстрамедулярних вогнищ

Програми лікування гемобластозів

•ГЛЛ -ALLIC - 2002

•ГМЛ -AML– BFM – 2003

•ХМЛ(ювенільна форма) – Трансплантація кісткового мозку

•NHD -НХЛ - ДГЛЛУ - 2000

•HD -DAL – HD - 90

•MDS - Трансплантація кісткового мозку

•Гістіоцитоз - DAL – HX83/90, LCH – I, LCH - II

Ускладнення терапії гемобластозів

Безпосередні:

•Нудота та блювота

•Місцеві р-ції при введенні цитостатиків

•Флебити

•Нейропатії

•Діареї

•мієлодепресія: нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія

•Геморрагічний цистит

•Гостра ниркова недостатність

•Гострий токсичний міокардит

•Алергічні реакції

•Гострі енцефалопатії

•Гострі токсичні гепатити

Відтерміновані та пізні ускладнення

•Затримка росту та розвитку дитини

•Затримка інтелекту та органічні ураження ЦНС

•Зниження фертильності або стерильність (>хлопчики)

•Алопеція

•Пульмоніт, фіброз легеневої тканини => ДН

•Хронічна ниркова недостатність

•Порушення електролітного балансу

•Міокардіопатія

•Дисфункція щитоподібної залози

•Імуносупресія => вторинні пухлини, інфекційні прояви

Диспансеризація дітей з гемобластозами

•Спостереження проводить лікар онкогематолог щомісячно перші 5 років після виписки із

стаціонару.

•Інвалідність на 5 років

•Лікування іншої патології за участю онкогематолога

•Щеплення неживими вакцинами

•Обмеження інсоляції, відмова від електропроцедур

•Відмова від іммуностимулюючої, іммуномодулюючої, іммунокоррегуючої терапії крім

довенного Y-глобулуліну

•Показана профілактична антибіотикота антифунгальна терапія при гарячці, нейтропенії,

по данних посівів крові, калу, мокроти.

•Санаторно курортне лікування в перші 5 років хвороби допускається при умові відсутності

зміни кліматичних умов

Тести

1. Для якого варіанту лейкозу характерні прояви гіперпластичного синдрому:

а) гострий лімфобластний * б) хронічний мієлоцитарний лейкоз в) гострий мієлобластний г) для всіх гострих лейкозів

д) характерно тільки для лімфом

Задачі

Дівчинка 5 років знаходиться у гематологічному відділенні, куди госпіталізована зі скаргами на появу геморагічного висипу на шкірі. З анамнезу хвороби відомо, що 2 тижні тому дівчинка перехворіла на ГРВІ.

При об'єктивному обстеженні: загальний стан хворої середньої тяжкості. На шкірі тулуба, кінцівок, обличчя - петехіальний висип, на гомілках - синці діаметром до 2-3 см. Лімфатичні вузли не збільшені. На слизовій оболонці порожнини рота - геморагії. Кістково-м’язова система без патологічних змін. При аускультації легень – везикулярне дихання, хрипи не вислуховуються. Межі відносної серцевої тупості не розширені. Тони серця ритмічні. Пульс 100 уд. за 1 хв., задовільних якостей. Живіт м'який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені у розмірах. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Менінгеальні симптоми негативні. Випорожнення та сечовипускання в нормі.

В клінічному аналізі крові: еритроцити- 4,0*1012/л, гемоглобін128 г/л, кол.п- 0,85, ретікулоцити- 5 %0, тромбоцити25*109/л, п.я.- 1%, с.я.- 47%, еоз.- 2%, лімф.- 44%, моноцити- 6%, ШОЕ10 мм/год.

При дослідженні кісткового мозку виявлено достатню кількість клітинних елементів, підвищення кількості незрілих форм тромбоцитів.

1.Поставте клінічний діагноз.

2.Призначте лікування.

Еталон відповіді до задачі

1.Тромбоцитопенічна пурпура, гостра гетероімунна форма.

2.Режим – напівпостільний, дієта – стіл №5 з обмеженням продуктів, що містять облігатні алергени, рer os: епсілон-амінокапронова кислота 10-15 мг/кг, діцинон (етамзілат) 20 мг/кг.

Література

1.Шабалов Н.П. Детские болезни. –СПб: Питер.Ком., 2000- с.746-759

2.Алексеев Н.А., Воронцов Н.М. Лейкозы у детей.-2-е изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, Ленингр.отдел. 1998.-248с.

3.Педиатрия (руководство) :Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опорно-двигательного аппарата./Под ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана. Пер. с англ. - М.:Медицина, 1989.-с.165-176.

4.Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.-К.:Здоров"я, 1989.

с.47-103.

6. Алексеев Н.А.Гематология детского возраста.-Санкт-Петербург, Гиппократ.- 1998.-с.373-464

Тема 30. Диференційна діагностика лімфопроліферативного синдрому у дітей. Беш Л.В.

Провідні клінічні симптоми та синдроми при лімфогранулематозі, лімфомах та лімфаденітах у дітей. Дані лабораторних та інструментальних досліджень при лімфопроліферативному синдромі.

Клінічні варіанти перебігу лімфогранулематозу та його ускладнення. Тактика ведення хворої дитини при лімфогранулематозі. Профілактика лімфом.

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Різноманітні прояви лімфопроліферативного синдрому згідно даних різних авторів реєструються у 20%-40% дитячого населення планети, причому в останні роки постійно утримується тенденція до їх зростання. Лімфопроліферативний синдром може бути проявом багатьох станів : від аномалій конституції до новотворів. Нажаль про небезпеку розвитку злоякісних процесів у дітей з лімфаденопатіями (ЛАП) часто забувають і призначають теплові процедури, фізіотерапію , а це призводить до прогресування захворювання. Тому потрібно кожному лікарю знати коли виникають ЛАП та вміти проводити диференціальну діагностику.

Мета заняття-

На підставі базових знань з нормальної та патологічної анатомій, нормальної та патологічної фізіологій, мікробіології, фармакології, пропедевтичної педіатрії вдосконалити свої навички в обстеженні, дифдіагностиці, лікуванні та реабілітації дітей з проявами лімфопроліферативного синдрому.

2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:

Студент повинен знати:

1.етіологію і патогенез різних варіантів лімфаденопатій у дітей;

2.класифікацію даної патології;

3.клінічні варіанти лімфаденопатій;

4.основні принципи терапії цих захворювань;

5.профілактику лімфаденопатій;

6.диспансерне спостереження за дітьми із даною патологією.

Студент повинен вміти:

1.зібрати анамнез і провести обстеження дитини з проявами лімфаденопатій;

2.здійснити об”єктивне обстеження лімфатичної та кровотворної систем;

3.встановити попередній діагноз;

4.призначити план додаткового лабораторно-інструментального обстеження ;

5.провести диференціальну діагностику;

6. оцінити результати лабораторно-інструментальних досліджень (гемограмма, аналіз пунктату лімфатичного вузла і кісткового мозку, рентгенологічне дослідження ).

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТЙНОЇ РОБОТИ

Треба пам”ятати,що:

-лімфатичні вузли (ЛВ) виконують функцію бар”єра при інфікуванні регіанарних у відношенні до них органів і тканин;

-ЛВ беруть участь у реакціях гуморального та клітинного імунітету тобто вони є імунокомпетентними органами.

Периферичні лімфовузли (ПЛВ) є частиною лімфатичної системи і за їх станом можна судити як про неї так і про активну мезенхіму з якої вони походять.

Розташовані ПЛВ в таких ділянках :

- шийній – підборідкові, підщелепні, передні і задні шийні , вушні , потиличні ,надключичні;

-пахвовій;

-грудній;

-ліктьовій

-пахвинній.

Загалом нараховується біля 460 ЛВ. Вони збирають лімфу з певних конкретних ділянок і за їх збільшенням можна мати судження стосовно місця первинного ураження .

У нормі ЛВ бувають завбільшки від сочевичного зернятка до горошини, Вони поодинокі, м”якої консистенції, рухомі, неболючі. Однак у деяких дітей (наприклад у дітей з лімфатичним діатезом ) вони можуть бути значно більших розмірів і треба пам”ятати , що це не патологія ,а норма.

Існують певні вікові особливості, які дозволяють лікареві зорієнтуватися в ситуації, а саме:

- у грудному віці внаслідок слабкого розвитку ЛВ реактивні зміни з їх сторони (збільшення ЛВ) спостерігаються рідко;

-у віці від 3 до 10 років відбувається розвиток ЛВ , тому збільшення ПЛВ реєструється частіше. Дітей цього вікового періоду часто називають лімфатиками;

-у старшому віці у зв”язку з інволюцією ПЛВ значно рідше спостерігається їх збільшення.

Збільшення ЛВ може бути наслідком локального процесу або генералізованого захворювання , яке охоплює всю лімфатичну систему.

Морфологічна основа збільшення ЛВ також може бути різноманітною: від банального запалення до пухлинного процесу.

Нерідко збільшення ЛВ є побічною ознакою якогось захворювання. Провідними критеріями визначення вірогідного діагноз у разі збільшення ЛВ є :

-анамнез;

-огляд і пальпація ЛВ;

-обстеження інших органів і систем;

-дані гемограмми;

-результати пункції і біопсії ЛВ;

-результапти пункції кісткового мозку ( при необхідності);

-рентгенологічні, бактеріологічні, вірусологічні, серологічні методи дослідження.

Усі перераховані вище методи дослідження мають дуже важливе значення ,оскільки ЛАП спостерігаються при інфекціях, вакцинації, системних захворюваннях сполучної тканини, крові, пухлинах, дисметаболічних кумуляційних ретикульозах,а також при фії деяких хімічних факторів ,наприклад радіонуклідів.

Найбільш яскравим прикладом ураження лімфовузлів є

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛГМ)

ЛГМ або хвороба Ходжкіна – це злоякісне пухлинне захворювання лімфатичної системи, яке

гігантських клітин Березовського – Штенберга,ураженням лімфатичних вузлів і внутрішніх органів. ЛГМ може розвинутися у дітей любого віку , найчастіше у віці від 4 ло 6 та від 12 до 14 років.Вважають ,що ця закономірність пов”язана з особливостями розвитку лімфатичної

системи,гормональною перебудовою , імунологічною реактивністю. Хлопчики хворіють на ЛГМ частіше ніж дівчатка.

Доведений сімейний характер захворювання ,причому відзначається велике значення таких еритроцитарних антигенів як SS та Fy a + b.Їх вважають генетичними маркерами ЛГМ.

Етіологія і патогенез

Етіологія та патогенез ЛГМ досі не розшифровані.

Відомо, що розвитку захворювання сприяють такіж фактори, що й розвитку лейкозів і пухлин взагалі, а саме:

-вірусна інфекція , зокрема герпетичний вірус (ретровіруси РНК-утримуючі, ДНК – утримуючі) , вірус Епштейна – Бара;

-деякі хімічні фактори;

-йонізуюча радіація тощо.

Фоном для розвитку ЛГМ є недостатність Т-залежної ланки імунітету, тобто Т-лімфоцитів. Важливе місце у розвитку ЛГМ належить генетичним факторам.При цитогенетичному дослідженні виявляється атипове роз приділення хромосом : псевдодиплопія, анеуплоїдія, поліплоїдія. Найбільш визнаною сьогодні є теорія пухлинного генезу ЛГМ.Підставою для цього є :

-прогресуючий перебів процесу ;

-дисемінація вогнищ з ознаками інфільтративного росту;

-поліморфізм кліти Березовського - Штенберга.

ЛГМ розглядають як захворювання з уніцентричним походженням первинного вогнища з подальшим метастазуванням лімфогенним або гематогенним шляхом.

Патанатомія

Патологічний субстрат захворювання – гранульома, структура якої змінюється залежно від стадії процесу. Розрізняють такі стадії:

-лімфогістіоцитарну,

-нодулярного склерозу,

-змішано-клітинну,

-лімфоїдного виснаження .

Прогресування процесу морфологічно визначається:

-зменшенням кількості лімфоцитів,

-розвитком фіброзу ,

-збільшенням клітин Березовського – Штернберга.

Клітини Б-Ш вважають патогномонічною ознакою ЛГМ. Це велетенські клітини розмірами від 25-30 мілімікронів до 70-80 мілімікронів.Вони неправильної форми, багатоядерні. Ядра поліморфні, цитоплазма слабобазофільна. На думку деяких авторів вони походять з лімфоїдних попередників або з Т-лімфоцитів. Інші наполягають на гістіоцитарно-макрофагальному походженні цих клітин. Існує також припущення про їх В – клітинне походження.

Лімфогістіоцитарна морфологічна картина відповідає 1-ій стадії ЛГМ, характеризується повільним, багаторічним перебігом, що створює можливості для успішної терапії.

Також повільно перебігає ЛГМ при нодулярному склерозі ( 2 стадія ),оскільки процес довго залишається локалізованим.

Змішано-клітинна морфологічна картина відповідає 3 генералізованій стадії зі швидким прогресуванням процесу.

Але особливо гострим і несприятливим буває перебігЛГМ при лімфоїдному виснаженні.

Класифікація

В основу клінічної класифікації покладено визначення стадії процесу і локалізації ураження. 1 стадія – локальна (ураження однієї або 2 суміжних груп лімфатичних вузлів).

2 стадія – регіонарна (ураження двох або більше несуміжних груп ЛВ,розташованих по одну сторону діафрагми).

3 стадія – генералізована ( ураження будь-яких груп лімфовузлів, розташованих по обидві сторони діафрагми).

4 стадія – дисимінована (втягнення в процес нелімфоїдних органів кісткового мозку, кісток, легень, печінки, шкіри, травної, нервової систем тощо).

Окрім того , усі стадії поділяються на 2 групи : А – без інтоксикації; Б – з явищами інтоксикації.

Клініка

Основним першим симптомом хвороби є збільшення лімфатичних вузлів.

Спочатку збільшуються з однієї сторони ЛВ шиї і надключичної ділянки,але інколи процес може починатися з медіастинальних і брижових ЛВ.

У більшості випадків поступово в проценс втягуються нові і нові групи ЛВ, причому усе сильніше уражуються ЛВ в ділянці шиї,аксилярних ділянок,середостіння. Дуже рідко захворювання може обмежитись тільки первісною локалізацією ( шийна форма).

Розміри ЛВ варіюють в широких межах.Вони утворюють пакети , спочатку рухомі, неспаєні,м”які;потім стають щільними – нагадують мішок з картоплею.Пізніше пакети можуть сполучатися між собою , з підлеглими тканинами , але не зі щкірою , небошлючі.Шкіра над ними незмінена.

Характерними ознаками ураження ЛВ середостіння є компресійні явища : задишка,біль у грудях,бітональний кашель,набряк шиї (комір Стокса),розширення венозної сітки на грудях.Може розвинутися симптомокомплекс Клода-Бернара-Горнера( птоз верхньої повіки,звуження зіниці, западіння очного яблука).

Рентгенологічно : знаходять тінь середостіння у вигляді “труби”.

При ураженні ЛВ черевної порожнини з”являються скарги на біль у животі, метеоризм, маємо болючість при пальпації по ходу брижжі.Інколи при значному збільшенні ЛВ , їх вдається про пальпувати.Можлива кишкова непрохідність внаслідок здавлення кишки.

При генералізації процесу розвивається лихоманка хвилеподібного типу, значна пітливість, шкірний свербіж,загальна слабкість, виснаження. Збільшуються печінка і особливо селезінка.Шкіра і слизові оболонки бліді,під очима синці.Можливий розвиток механічної жовтяниці,специфічне ураження бронхів,легень,плеври,кісток,шкіри,нирок,нервової системи.

Наявність імунного дефекту зумовлює схильність хворих до різноманітних інфекцій,які різко погіршують стан дітей і можуть бути причиною смерті,Особливо важко перебігають вітряна віспа,кір,герпес-зостер,ГРВІ.

Дослідження периферичної крові в 1 стадії виявляї помірний лейкоцитоз,нейтрофільоз ,паличкоядерний зсукав,еозинофілія,відносна лімфопенія,ШОЄ незначно априскорена.

По мірі прогресування процесу розвивається анемія,лейкоцитоз змінюється лейкопенією,з”являється абсолютна лімфопенія, тромбоцитопенія, ШОЕ прискорюється до 60 мм/год і більше.

Зміни в пунктаті кісткового мозку виявляються дуже рано у вигляді симптомів активації або пригнічення еритропоезу ,пізніше приєднуються порушення гранулоцитопоезу і мегакаріоцитопоезу в сторону як активації так і пригнічення цих процесів,Наявні клітини Б-Ш.У 30% хворих спостерігається еозинофільна і ретикулоплазматична реакція.

У фіналі захворювання - мієлодепресія, і навіть тотальна аплазія кісткового мозку.

Прогноз залежить від часу початку лікування.В 1 стадії при локалізованій формі виздоровлення у 70-80% дітей.При генералізованих формах – лікування може відтер мінувати летальний кінець на декілька місяців або на 1-3 роки.

Лікування

Існує 2 основні методи терапії :

-променевий.

-Полі хіміотерапевтичний.

При 1-2 стадії показана променева мегавольтна терапія за радикальною програмою ( опромінюються вогнища ураження і ЛВ зони можливого метастазування),а потім призначається хіміотерапія.

При 3-4 стадії – хіміотерапія за спеціальними програмами.

Застосовують цитостатики з різноманітним впливом на клітинний цикл : вінбластин ( вінкристин),натулан,циклофосфан,адріаміцин,блеоміцин, декарбазин.Циклова полі хіміотерапія дає ремісії у 75-80% хворих.ЇЇ закріплюють променевою терапією.

Рекомендується повноцінне харчування,збагачене тваринним білком , вітамінами, а також раціональний режим з достатнім перебуванням на свіжому повітрі.

Слід пам”ятвти , що збільшення лімфатичних вузлів може бути ознакою не лише ЛГМ , тому слід дуже ретельно проводити диференційний діагноз,причому при локальній його формі з локальними лімфаденопатіями, при генералізації процесу – з генералізованими ЛАП.

Розглянемо спочатку локальне збільшення ЛВ або локальні ЛАП.

Найчастіше лозальне збільшення ЛВ може бути наслідком різноманітних інфекцій.

1.Гострий регіонарний лімфаденіт

Розвивається найчастіше при стрето-стафілодерміях (піодермія, фурункул, абсцес), ангінах, отиті, гінгівіті, стоматиті, карієсі зубів, а також при таких специфічних інфекціях як дифтерія, скарлатина.

Залежно від місця розташування первинного вогнища при банальній інфекції спостерігається пахвинний, пахвовий, але найчастіше шийний лімфаденіт.

Збільшені ЛВ болючі при пальпації, шкіра над ними тепла, інколи пастозна, але вони рухомі, не спаяні між собою.

Уважний огляд дозволяє виявити первинне вогнище. В міру його санації ЛВ зменшуються, болючість зникає.

2. Гострий гнійний лімфаденіт

Частіше розвивається при інфекційних процесах порожнини роту ( ангіна,стоматит), ретротонзилярному або ретрофарингеальному абсцесі, карієсі зубів.

Збудниками найчастіше є стафілоабо стрептококи.

Типовими є висока гарячка, збільшення одного або декількох сусідніх ЛВ, розміри яких можуть досягнути навіть голубиного чи курячого яйця. Характерна різка болючість при пальпації, почервоніння шкіри, набряк її, в подальшому ЛВ нагноюється, спостерігається прорив гною.

При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ. За умови своєчасного лікування прогноз сприятливий.

3.Подібну картину можна спостерігати при скарлатині.

Вже на початку хвороби шийні ЛВ збільшені. При легких формах до кінця 1 тижня розмір ЛВ нормалізується.

При важких формах – ЛВ значно збільшуються , інколи утворюючи пакет, щільний і болючий, зі схильністю до абсцедування та некрозу (аденофлегмона).

Правильній діагностиці сприяють наявність ангіни, типового скарлатинозного висипу, малинового язика, пізніше - пластинчастого лущення.

4. Збільшення ЛВ є дуже типовим і для дифтерії (особливо важких її форм).

Характерним є колатеральний (перинодулярний) набряк зі слабко вираженою болючістю щільних ЛВ; при наявності типових для дифтерії змін у зіві.

Для правильної діагностики оборв”язкове бактеріологічне дослідження.