
методичні рекомендації 4 курс
.pdfКлінічна картина.
Клінічна картина гломерулонефриту є досить різноманітною, про що свідчить варіанти його перебігу.
Всі ознаки гломерулонефиту можна поділити на ниркові та
позаниркові. |
|
|
Гострий гломерулонефрит як правило |
виникає |
через 7-14 |
(рідше 21) діб після інфекційного захворювання. |
|
|
Початковий період проявляється |
ознаками |
загальної |
інтоксикації (слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, підвищення температури тіла до 380, головний біль, нудота, блювота, зменшення кількості сечі). Сеча може бути кольору „м’ясних помиїв”. Потім з’являється блідість, пастозність або набряки на обличчі, кінцівках, тупий біль в попереку. Достатньо часто приєднуються зміни з боку серцево-судинної та інших систем. У 1-2% випадків у початковий період можуть бути симптоми ниркової еклампсії, зниження гостроти зору, судоми, гіпертензія.
У періоді розпалу гломерулонефриту вся симптоматика наростає: збільшуються набряки (якщо на початку хвороби набряки локалізувалися навколо очей особливо зранку, то потім набрякає все обличчя, набряки спускаються на тулуб, кінцівки, статеві органи). Набряки можуть бути від помірних до генералізованих з накопиченням рідини в брюшній, плевральній, перикардіальній порожнинах (при нефротичному синдромі). Розсмоктуються набряки при сприятливому перебігу на 10-15 добу.
Сечовий синдром включає олігурію, протеїнурію, еритроцитурію, циліндрурію, лейкоцитурію.
Олігурія – зменшення діурезу до 100 мл/добу, може спостерігатися і анурія (зменшення діурезу нижче 10 мл/добу). Сечі виділяється мало, але її щільність зростає до 1030-1040 та вище. Олігурія обумовлена зменшенням маси функціонуючих нефронів,
зниженням фільтрації |
у працюючих нефронах, збільшенням |
дистальної реабсорбції. |
|
Протеїнурія - |
одна з найбільш вагомих ознак |
гломерулонефриту у дітей. Як правило, рівень білку в сечі перевищує 1 г/л. Висока протеїнурія (більше 2,5 г/л) сприяє виникненню нефротичного синдрому.
Білки сечі переважно походять з плазми. Це альбуміни (90%), та серомукоїди, трансферини, глікопротеіни та ін. Протеїнурія
301
обумовлена підвищено проникністю (збільшення пор) базальної мембрани, зміною від’ємного заряда на позитивний, порушенням реабсорбції білка в канальціях. Для гострого гломерулонефриту характерна висока селективність протеїнурії (тобто білки сечі мають приблизно однакову масу до 100 кД), але може бути і неселективна протеїнурія (тобто білкові молекули мають різну масу). Селективна фільтрація білку спостерігається, як правило, при мінімальному та проліферативно-мембранозному гломеруліті з тубулярною дистрофією, які є чутливими до дії глюкокортикоїдів. Протеїнурія зникає до виздоровлення дитини.
Еритроцитурія виявляється практично у всіх хворих на гломерулонефрит. Спочатку захворювання частіше є гематурія (сеча кольору „м’ясних помиїв”), на фоні лікування вона зменшується та зникає на 2-му місяці хвороби, хоча деколи еритроцитурія в межах (2030 ер. в полі зору мікроскопу) може триматися декілька місяців. Еритроцити є вилуженими (зміненими, „Мікі-мауси”). Еритроцитурія обумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, можливими крововиливами в клубочки, ураженням інтерстиційної тканини, нестабільністю базальної мембрани, ураженням мезангіума. У деяких нефрологічних підручниках є поділ гематурії на мікрогематурію (еритроцити можна бачити тільки в мікроскоп) та макрогематурію, коли на око можна бачити червоне забарвлення сечі.
Циліндрурія. Виявляються гіалінові, зернисті та воскоподібні циліндри (3-5-8 у полі зору). Можуть бути і еритроцитарні циліндри. Циліндрурія має виключно нирковий генез, т.я. циліндри утворюються в дистальних відділах нефрону і складаються з білка (уропротеіна Тамма-Хорсфалла) з включенням формених елементів (еритроцитів, клітин епітелію канальців), жиру.
Лейкоцитурія при гломерулонефриті виявляють у 40-60% хворих, і вона, як правило, незначна (до 20-25 лейкоцитів в полі зору) та найчастіше є в перші тижні хвороби. Лейкоцитурія є абактеріальною, асептичною, скадається з лімфоцитів, деколи з еозинофілів. Вважається, що лейкоцитурія є ознакою тубулоінтерстиційного імунного запалення.
Гіпертензивний синдром зустрічається у 30-40% дітей з гломерулонефритом. Він, як правило є транзиторним, лабільним. Показники його на 20-30 мм рт.ст. перевищують вікову норму. Більш висока гіпертензія спостерігається при змішаній формі
302
гломерулонефриту та розвитку ниркової недостатності. Триває синдром артеріальної гіпертензії протягом 7-10 діб від початку хвороби. Зниження гіпертензії, як правило, співпадає з покращенням стану, зникненням набряків, нормалізацією сечового синдрому. Рецидиви артеріальної гіпертензії бувають при наслоєнні інтеркурентних захворювань.
Патогенез артеріальної гіпертензії є достатньо складним. Важливу роль відіграє система ренін-ангіотензин-альдостерон. В активну фазу хвороби продукується підвищена кількість реніну клітинами юкстагломерулярного апарату. Ренін взаємодіє в печінці з ангіотензином, що входить у склад гамма-глобулінової фракції крові. Виникає ангіотензин І, який під впливом ферментів легень, плазми та тканин гідролізується в активний пептид – ангіотензин ІІ, який має потужну судиннозвужуючу дію. Окрім того він стимулює утворення альдостерону, внаслідок чого відбувається затримка натрію, води та збільшується об’єм циркулюючої крові. Також у регуляції артеріального тиску приймають участь простагландини (особливо медулін) та калікреїн-кінінова система (роль її уточнюється).
Втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем при гломерулонефриті зумовлюють численні екстраренальні прояви.
Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються: послабленням тонів, ніжним непостійним систолічним шумом, деколи екстрасистоліями, задишкою, ціанозом губ, болем в ділянці серця. Це зумовлено набряком, гіпоксією міокарду, зменшенням його скоротливої здатності, набряком соскових м’язів, гідроперикардом.
Ознаки ураження травної системи такі, як зниження апетиту, нудота, блювота, болі в животі, виникають частіше у дітей раннього віку та є наслідком азотемічної ацидотичної інтоксикації, набряком слизової шлунка та кишечника. Деколи збільшується печінка та селезінка
При важких формах гломерулонефриту відмічаються симптоми ураження нервової системи – біль голови, в’ялість, безсоння, втрата свідомості, судоми. Ці симтоми пов’язані з набряком мозку та спазмом судин.
У хворих з гломерулонефритом відмічаються також гематологічні зміни: помірна нормохромна анемія (еритроцити менше 3,5 Т/л, гемоглобін нижче 110 г/л), помірний лейкоцитоз, деколи еозинофілія, прискорена ШОЕ (до 30-40 мм/год та більше).
303
При дослідженні біохімічних та імунологічних показників виявляють: гіпопротеінемію (нижче 60 г/л), диспротеінемію (зменшення альбумінів, підвищенні рівнів альфа2та гаммаглобулінів), гіперхолістеринемію та гіперліпідемію, підвищення рівней залишкового азоту, сечовини (більше 8,3 ммоль/л) та кретиніну (більше 0,105 ммоль/л), титру антистрептококових антитіл, рівню циркулюючих імунних комплексів, зниження С3-фракції комплементу, підвищення рівня фібриногену, зниження клітинного імунітету.
Для оцінювання функціонального стану нирок визначають зниження клубочкової фільтрації по кліренсу ендогенного креатиніну.
Комбінація вказаних вище ознак визначає характер синдромів та клінічного перебігу захворювання, характеризує його особливості та вимоги до диференційованої патогенетичної терапії.
Для нефритичного синдрому є характерною тріада: набряки, гематурія, гіпертензія. Набряки є незначними, переважно на обличчі, пастозність повік, гомілок. Сечовий синдром проявляється еритроцитурією (нерідко гематурією), помірною протеїнурією (білок до 1,5-2 г/л).
Для нефротичного синдрому характерні: А) виражені набряки на обличчі, тулубі, кінцівках, статевих органах аж до анасарки; Б)масивна селективна протеїнурія (більше 2,0 г/л), В) гіпопротеінемія (менше 55 г/л) та Г) диспротеінемія з гіпоальбумінемією (менше 25 г/л) та гіпер-альфа2-глобулінемією, Д) гіперліпідемія.
Сучасна нефрологія окремо виділяє Нефротичний синдром, який за своєю клініко-лабораторною особливістю внесений у номенклатуру ВООЗ у 1968 р. як окреме захворювання та має свою класифікацію.
Класифікація Нефротичного синдрому:
повний і неповний (відсутність 1-2 ознак, наприклад масивних набряків)
чистий і змішаний (з гематурією та/чи з артеріальною гіпертензією)
Морфологічно Нефротичний синдром може бути:
хворобою мінімальних змін
фокально-сегментарним гломерулосклерозом
304
мезангіопроліферативним гломерулонефритом
фібропластичним гломерулонефритом
мембраною-проліферативним гломерулонефритом
мезангіокапілярним гломерулонефритом
екстракапілярним гломерулонефритом
Залежно від реакції на глюкокортикоїдні засоби Нефротичний синдром буває:
гормоночутливим (клініко-лабораторна ремісія на 2-4-му тижні лікування)
частково гормоночутливим (ремісія через 8 тижнів лікування гормонами)
гормонорезистентним (відсутність ремісії на тлі лікування гормонами)
гормононегативним (погіршення показників на тлі лікування гормонами)
гормонозалежним (рецидив та тлі лікування гормонами чи після його завершення)
Для ізольованого сечового синдрому характерно наявність еритроцитурії, протеїнурії до 1,5 г/л, циліндрурії, лейкоцитурії.
При комбінації масивних набряків, гіпертензії та гематурії виставляють гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом з гіпертензією та гематурією.
Диференційний діагноз гострого гломерулонефриту треба проводити з токсичним ураженням нирок, пієлонефритом, спадковим нефритом, дисметаболічними нефропатіями, тубулоінтерстиційним нефритом, гаморагічним васкулітом, туберкульозом нирок.
При адекватному лікуванні гострого гломерулонефриту повністю виздоровлює 85-90% дітей.
Хронічний гломерулонефрит.
Хронічні форми гломерулонефриту, як правило, формуються на 2-му році після гострого гломерулонефриту. В процесі прогресування хронічного гломерулонефриту одна форма може перейти в іншу.
305
Нефротична форма хронічного гломерулонефриту за своїми клініко-лабораторними ознаками є еквівалентм нефротичного синдрому. Розвиток ниркової недостатності при цій формі буває при тривалому перебігу, але часті рецидиви є несприятливою ознакою.
Гематурична форма хронічного гломерулонефриту є аналогом ізольованого сечового синдрому гострого гломерулонефриту. Фільтраційна функція нирок при цьому довго не порушується. Ця форма трудно піддається лікуванню. Виділяють як один з варіантів гематуричної форми хворобу Берже (IgА-нефропатія), для якої характерно часто після респіраторних хвороб макрогематурія, болі в попереку, міальгія та стійке підвищення IgА в крові (у 60% хворих).
Змішана форма хронічного гломерулонефриту, при якій спостерігаються нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія та гематурія. Має найбільш важкий та проградієнтний перебіг з розвитком ХНН.
Диференціацію хронічного гломерулонефриту слід проводити з хронічним пієлонефритом, ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковим нефритом, полікістозом нирок та ін.
Особливе місце займає швидкопрогресуючий гломерулонефрит.
У дітей він зустрічається у 9,5% випадків при термінальній нирковій недостатності. За останні роки кількість випадків швидко прогресуючого нефриту збільшилася з піками у дітей 9-15 років та у дорослих у віці 30-40 років.
Швидко прогресуючий гломерулонефрит має найбільшу кількість синонімів: підгострий, злоякісний, екстракапілярний проліферативний, гострий олігоануричний, гломерулонефрит з півмісяцями, які відображають особливості його перебігу та морфологічну картину.
Етіологія. Розвивається цей варіант гломерулонефриту після ГРВІ, стрептококових інфекцій, переохолодження, після вакцинації, вітряной віспи, на фоні гепатиту С. Він може бути проявом системного захворювання: геморагічного васкуліту, вузликового періартеріїту, системного червоного вовчака, а також бактеріального ендокардиту, цукрового діабету та ін. Є випадки розвитку підгострого гломерулонефриту при лікуванні ріфампіцином, гамма-глобуліном, інтерфероном та ін.
306
Морфологічна картина – це інфільтрація паренхіми клітинами, фіброз, розриви капілярної стінки, капсули Боумена, проліферація ендотеліальних та мезангіальних клітин з утворенням напівмісяців, відкладання депозитів, які мають форму грибів або шипів та розташовуються в різних ділянках гломерул та капілярів. При ураженні 80% гломерул – прогноз несприятливий, при ураженні 2040% можливим є сприятливий вихід.
Патогенез підгострого гломерунефриту імунокомплексний (відбувається фіксація в гломерулах комплексів екзогенних антигенів та антитіл). В ряді випадків відбувається утворення антитіл до базальної мембрани, до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів.
Клінічна картина характеризується бурхливим початком, прогресуючим злоякісним перебігом, важко піддається лікуванню та має несприятливий прогноз. Серед симптомів найбільш характерні набряки, гіпертензія, анемія, гіпер-гамма-глобулінемія, виражена гематурія та протеїнурія. Вже через 3-4 дні від початку хвороби стан пацієнта стає важким, розвивається виражена в’ялість, адинамія, біль голови, блювота, лихоманка (38-390С), прогресуюча блідість, біль в попереку, олігоанурія. Артеріальний тиск зростає на 40-60 мм рт. ст., без зниження при застосуванні гіпотензивних препаратів. Швидко з’являється порушення функції серця, зміни на очному дні (крововиливи в сітківку, набряк зорового нерву та ін.). Набряки наростають швидко, розповсюджуючись по всьому тілі, розвиваються серозити, набряк паренхіми печінки та селезінки. Приєднується маса екстраренальних проявів, що свідчать про втягнення в процес також різних органів та систем.
У 72% відсотках випадків захворювання перебігає з гострим нефритичним синдромом та прогресуючою нирковою недостатністю. У 28% випадків – як нефротичний синдром.
Лабораторні зміни. В сечі спочатку зростає густина, потім розвивається гіпота ізостенурія. Це свідчить про порушення концентраційної здатності нирок, злоякісний перебіг та загибель великої кількості нефронів. Протеїнурія неселективна, досягає та перевищує 3г/добу. В осаді сечі виявляються еритроцити, лейкоцити, циліндри.
В крові анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Відмічається високий вміст сечовини та креатиніну, холестерину, гіпо-
307
та диспротеінемія з високим рівнем альфа2-, бетата гамма-глобулінів. Зменшується клубочкова фільтрація.
Ускладненнями гломерулонефриту бувають пневмонія та плеврит, бешиха, ГНН, ДВЗ-синдром, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит.
Стандарти параклінічних досліджень:
(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)
загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, еозинофілія, тромбоцитопенія, анемія, прискорена ШОЕ)
біохімічний аналіз крові (визначити рівень сечовини, креатиніну, електролітів, загального білка та білкових фракцій, ліпідів, коагулограму, СРП, серомукоїди, сіалові кислоти)
загальний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія)
визначення добової екскреції білка (висока – більше 2г або 50мг/кг, або 1г/м2 , чи невисока протеїнурія )
аналіз сечі за Нечипоренком ( гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія)
проба Зимницького ( вивлення ніктурії, добового коливання густини сечі)
імунологічні дослідження крові (АСЛ”О”, С3-фракція комплементу, ЦІК, IgM, IgA, НBsAg, визначення антитіл до базальної мембрани та цитоплазми нейтрофілів
(ANCA)
Визначення діурезу (олігурія, анурія)
Кліренс ендогенного креатиніту ( фільтраційна функція клубочка)
УЗД сечової системи (будова, розміри, структура нирок)
Урота цистографія, по потребі сцинтіографія (виявлення аномалій структури та функції нирок)
ЕКГ, ФКГ, добовий моніторинг артеріального тиску
Біопсія нирок
Інші уточнюючи та допоміжні обстеження по потребі для дифдіагностики.
308

Принципи лікування:
(згідно наказу МОЗ України № 436 від 31.08.2004 р.)
Лікування в умовах стаціонару. Режим ліжковий до ліквідації екстраренальних проявів (нормалізації АТ, сходження набряків та покращення складу сечі, крові)–10-14 днів.
Дієта № 7 (обмеження натрію хлориду та білку для запобігання утворення набряків, гіпертензії та як засіб нефропротекції). В перші дні хвороби можна використовувати дієту Борста – білку 0,5 г/кг/добу ( 50% від вікових потреб). В подальшому краще використовувати рослинні білки ніж тваринні. Поступово вміст білку збільшують до 1-1,5-2,0 г/кг. При хронічних гломерулонефритах в період ремісії призначають дієту №5.
Контроль вживання рідини. Розрахувати кількість рідини на добу слід так: об’єм діурезу за минулу добу + 300-500 мл або 200250мл/м2 для поповнення екстраренальних втрат. Якщо немає даних за діурез, то добова кількість рідини повинна бути 15мл/кг або 400мл/м2
Усунення етіологічного чинника: антибактеріальні препарати протягом 2-3 тижнів зі зміною кожні 7-10 днів (пеніцилін та напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини ІІ-ІІІ
покоління, біцилінотерапія), противірусні препарати (інтерферон, лаферон та ін.), протипаразитарні. Дози препаратів знижують на ½ - при нирковій недостатності. Протипоказані нефротоксичні антибіотики (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин та ін.)
Патогенетичне:
Імунодепресанти: глюкокортикоїди (преднізолон -1-2мг/кг протягом 4-6 тижнів з поступовою відміною), цитостатики (лейкеран
–0,2-0,3 мг/кг, циклофосфамід 2-3 мг/кг, циклоспорин А, мофетил мікофенолат протягом 6-8 тижнів з переходом на підтримуючу дозу- 1/2 від повної). Найбільший ефект глюкокортикоїди мають при Нефротичному синдромі. При частковій гормоночутливості проводять в/в пульс-терапію метилпреднізолоном в дозі 30 мг/кг через день тричі.
дезінтоксикаційні заходи (інфузійна терапія, сорбенти – ентеросгель та ін.)
309

заходи для покращення реології: антикоагулянти (гепарин
вдозі 100-300 од/кг протягом 4-6 тижнів з повільною відміною, гепарини з низькою молекулярною масою), дезагреганти (курантил в дозі 10-15 мг/кг/добу протягом 3-6 міс., трентал, тиклопідин, клопідогрель та ін.)
антигістамінні (супрастин, фенкарол, при підвищеній збудливості димедрол) зменшують активність медіаторів запалення.
протизапальні (обов’язково стероїдні при нефротичному синдромі), нестероїдні протизапальні (селективні інгібітори ЦОГ-2 протягм 2-4 тижнів)
гіпотензивні засоби: інгібітори АПФ (каптоприл (І покоління) як препарат швидкої допомоги; еналаприл, лізіноприл (ІІ покоління) довготривало, при хронічному гломерулонефриті – пожиттєво, раміприл, при підвищенні рівня креатиніну – моноприл або моексиприл), БРА ІІ (лозартан, валсартан, ібесартан протягом 6- 12 міс.); антагоністи кальцію (дилтіазем), можна дібазол, препарати раувольфії, клофелин.
сечогінні (салуретики: фуросемід -2-5 мг/кг, гіпотіазид 2550мг/добу, клопамід(бринальдікс)-10-20мг/добу) – зменшують реабсорбцію натрію і хлору в канальцях нирок), калійзберігаючі препарати: триамтерен – 0,25-0,5 г/добу, тріампур ½ на добу, верошпірон – 10мг/кг; осмодіуретики: манніт – 1г сухої речовини на 1кг маси тіла, еуфілін
плазмаферез (при гормонорезистентних та гормононегативних варіантах нефротичного синдрому, швидкопрогресуючому гломерулонефриті 3 р. ч/ день)
корекція дисбіозу (пробіотики)
гіполіпідна терапія (омега-3 (морська риба), омега-6 (олія), фібрати, статини, пробукол, нікотинова кислота)
мембраностабілізатори (віт.А, Е, димефосфон, фосфаден, есеціале – 2 тиж-2міс)
антисклеротична дія: 4-оксихінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) показана при гематурії (еритроцитів більше 30-50 в полі зору)
Такі засоби як режим, дієта, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати призначають при всіх формах гломерулонефритів. Це називається базисною терапією.
310